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第一章總則

第一條為進一步完善我市基本醫(yī)療保險制度，建立健全多層次醫(yī)療保障體系，根據(jù)《*市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點實施方案》，制定本細(xì)則。

第二條本細(xì)則所稱城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，是指實行政府主導(dǎo)，部門協(xié)同，居民繳費和政府補助相結(jié)合，籌資和保障水平相一致的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障制度。

第三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的建設(shè)，遵循以下基本原則：

（一）低水平，廣覆蓋，逐步提高保障水平；

（二）家庭（個人）自愿參保；

（三）家庭（個人）繳費、政府補助、多方籌資；

（四）建立統(tǒng)籌基金，不建個人賬戶；

（五）保住院和門診特定項目治療；

（六）統(tǒng)籌基金以收定支、收支平衡、略有節(jié)余；

第四條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，分級管理。

第五條市勞動保障行政部門是本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督檢查?？h區(qū)勞動保障行政部門負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)貐⒈＞用竦尼t(yī)療保險監(jiān)督管理。

市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)和管理，以及《社會保障IC卡》的制作。

縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）、街道、社區(qū)勞動保障事務(wù)所，負(fù)責(zé)辦理當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民參保登記、申報繳費、費用征收、《社會保障IC卡》的發(fā)放、《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》的填制和發(fā)放、以及醫(yī)療費用的結(jié)算等工作。

第六條建立*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險聯(lián)席會議制度。市發(fā)展改革、勞動保障、教育、民政、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門，按照各自的職責(zé)，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理工作。

第七條建立全市統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，數(shù)據(jù)集中管理，經(jīng)辦服務(wù)向縣區(qū)勞動保障事務(wù)所、社區(qū)延伸，提高工作效率和質(zhì)量。衛(wèi)生、財政、勞動保障、民政、人事等部門應(yīng)落實相關(guān)職責(zé)，加強社區(qū)服務(wù)平臺建設(shè)，提高社區(qū)衛(wèi)生資源的利用效率。二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)要充分發(fā)揮自身醫(yī)療資源優(yōu)勢，積極創(chuàng)造條件，將醫(yī)療服務(wù)功能向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)延伸。

第八條各級財政將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費補助列入同級財政預(yù)決算，財政補助按照實際參保城鎮(zhèn)居民人數(shù)進行補助。

第二章參保登記和繳費申報

第九條本市行政區(qū)域內(nèi)，符合下列條件之一的，可以參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險：

（一）具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍且不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民（含學(xué)齡前兒童）；

（二）本市城鎮(zhèn)中小學(xué)學(xué)生（包括職高、技校、中專學(xué)生）。

（三）暫無繳費能力尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的本市國有、集體困難企業(yè)職工和退休人員，可以自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。今后所在單位具備繳費能力的，其應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

第十條參保登記

（一）符合參保條件的城鎮(zhèn)居民須持《戶口簿》、居民身份證及復(fù)印件、1寸近期免冠照片，以家庭（個人）為單位到居住地勞動保障事務(wù)所辦理參保手續(xù)。家庭成員發(fā)生增減變化的，應(yīng)在1個月內(nèi)辦理變更手續(xù)。

（二）在校中小學(xué)、幼兒園學(xué)生，由學(xué)校提供花名冊、照片并統(tǒng)一在學(xué)校所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申報登記。

（三）享受城市最低生活保障人員（以下稱低保對象）、低收入家庭60周歲以上的老年人（以下簡稱低收入老年人）、“三無人員”（指無生活來源、無勞動能力和無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人的人員）在辦理參保登記時，應(yīng)同時提供當(dāng)?shù)孛裾块T出具的有效證明。

（四）喪失勞動能力的重度殘疾人辦理參保登記時，應(yīng)同時提供當(dāng)?shù)貧埣踩寺?lián)合會出具的有效證明。

（五）暫無繳費能力困難企業(yè)的職工和退休人員參保的，須由原主辦單位或主管部門提出申請，并經(jīng)參保地城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組批準(zhǔn)同意后，方可辦理參保登記。

第十一條基本醫(yī)療保險費繳納

（一）基本醫(yī)療保險費按自然年度繳納。居民首次參保時，上半年參保的，一次性繳清當(dāng)年全年的費用，下半年參保的，一次性繳清當(dāng)年下半年的費用，并從參保當(dāng)年起，每年第四季度內(nèi)一次性繳清次年的費用。繳費后，參保人員終止基本醫(yī)療保險關(guān)系的，其終止前所繳納的基本醫(yī)療保險費，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)不予退還。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由家庭（個人）到戶籍所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納。

（三）在校中小學(xué)、幼兒園學(xué)生以學(xué)校為單位，由學(xué)校統(tǒng)一代收代繳到所在地的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)。

（四）新生兒可在完成戶籍登記后辦理參保登記手續(xù)，并繳納當(dāng)年的基本醫(yī)療保險費。

（五）低保對象、“三無人員”以及低收入老年人，在繳費時須進行資格審核。

第十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，由參保居民到參保的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理停止繳費手續(xù)后，由轉(zhuǎn)入單位或參保人員個人到所屬社會保險事業(yè)局辦理參保手續(xù)，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限不計算為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。

從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，由所在單位或參保職工個人到參保的社會保險事業(yè)局辦理停止城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，然后到戶籍所在地的縣區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保申報登記，并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限不計算為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費年限。

第三章基金籌集

第十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（以下簡稱醫(yī)?；穑┎挥嬚鞫?、費，由以下幾項構(gòu)成：

（一）家庭（個人）繳納的醫(yī)療保險費

（二）各級政府補助資金

（三）醫(yī)?；鹄⑹杖?/p>

（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入

第十四條各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民籌資水平為每人每年110元，18周歲及以上居民籌資水平為每人每年210元。

第十五條家庭（個人）繳費和政府補助按下列標(biāo)準(zhǔn)確定：

（一）各類中小學(xué)階段的在校學(xué)生、少年兒童及其他18周歲以下的居民，家庭（個人）繳納30元，政府補助80元。其中屬低保對象或重度殘疾的，家庭（個人）繳納10元，政府補助100元。

（二）18周歲及以上的非從業(yè)居民，家庭（個人）繳納130元，政府補助80元。其中屬低保對象、喪失勞動能力的重度殘疾人或低收入家庭60周歲以上的老年人（以下稱“低收入老年人”）的，家庭（個人）繳納10元，政府補助200元。

（三）“三無人員”參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的，家庭（個人）不繳費，由政府全額補助。

第十六條鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予補助。

第四章基本醫(yī)療保險待遇

第十七條醫(yī)?；鹩糜谥Ц秴⒈＞用穹弦?guī)定的門診特定項目和住院醫(yī)療費用。

第十八條參保人員按時足額交納醫(yī)療保險費后，按下列規(guī)定享受住院和門診特定項目基本醫(yī)療保險待遇。

（一）2009年6月30日以前參保繳費的新參保人員，從參保繳費的次月1日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

（二）2009年7月1日以后新參保繳費人員，自參保繳費之日起6個月后發(fā)生的醫(yī)療費用享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

（三）2009年7月1日以后取得我市城鎮(zhèn)戶籍的新生嬰兒，在完成戶籍登記三個月內(nèi)參保繳費的，從繳費的次月1日起享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇；超過三個月參保繳費的，自參保繳費之日起6個月后發(fā)生的醫(yī)療費用享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

第十九條參保后未按時繳費的，視為中斷繳費，從中斷繳費的次月1日起，停止享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁?/p>

第二十條中斷繳費不滿6個月的，可以續(xù)保，續(xù)保人員應(yīng)補交中斷期間的欠費，自補清欠費的次日起享受相應(yīng)基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費超過6個月的，醫(yī)療保險關(guān)系自行終止。醫(yī)療保險關(guān)系自行終止后重新參保的，自參保繳費之日起6個月后發(fā)生的醫(yī)療費用享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

第二十一條2009年7月1日以后，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，在中斷繳費3個月內(nèi)轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的，從辦理完相關(guān)手續(xù)實施繳費后的次月1日起開始享受相應(yīng)的居民醫(yī)療保險待遇。超過3個月的，自繳繳費之日起6個月后發(fā)生的醫(yī)療費用享受相應(yīng)的醫(yī)療保險待遇。

第二十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；兒童用藥標(biāo)準(zhǔn)按勞動保障部《關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兒童用藥有關(guān)問題的通知》（勞社部發(fā)〔*〕37號）執(zhí)行；國家和省另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第二十三條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險按照醫(yī)院級別分別設(shè)置住院醫(yī)?；鹬Ц兜钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費用由參保居民個人負(fù)擔(dān)；起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費用，由醫(yī)?；鸷蛥⒈＞用癜幢壤謸?dān)。

（一）住院起付標(biāo)準(zhǔn)為：一級醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)）40元；二級醫(yī)療機構(gòu)200元；三級醫(yī)療機構(gòu)400元。低保對象、“三無人員”、喪失勞動能力的重度殘疾人、低收入老年人、重度殘疾的學(xué)生和少年兒童起付標(biāo)準(zhǔn)減半。

（二）起付標(biāo)準(zhǔn)以上的住院醫(yī)療費用,醫(yī)保基金的支付比例分別為：在一級醫(yī)療機構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)發(fā)生的住院、留院觀察費用，醫(yī)?；鹬Ц?0%；在二級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，醫(yī)保基金支付50%；在三級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用，醫(yī)?；鹬Ц?0%。

第二十四條參保居民的門診特定項目治療范圍參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療的規(guī)定，發(fā)生符合規(guī)定的門診特定項目治療費用，醫(yī)?；饡喊?0%支付。具體管理細(xì)則參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第二十五條參保居民因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救后住院的，其緊急搶救費用并入住院醫(yī)療費用。

第二十六條醫(yī)保基金年度最高支付限額（指在一個保險年度內(nèi),醫(yī)?；鹄塾嬛Ц秴⒈＞用穹弦?guī)定的醫(yī)療費用的最高限額）為每人每年4萬元。

第二十七條居民連續(xù)參保繳費滿3年的，醫(yī)?；饒箐N比例和年度最高支付限額增加2%，以后每增加一年繳費再增加2%，最多增加不超過原標(biāo)準(zhǔn)的20%。

中斷繳費6個月后再次參保的，視同首次參保，繳費年限重新計算。

第二十八條有下列情形之一的醫(yī)療費用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц叮?/p>

（一）在國外或港、澳、臺地區(qū)治療的；

（二）因違法犯罪、酗酒、自殺、自殘（精神病除外）就醫(yī)的；

（三）交通事故、醫(yī)療事故等就醫(yī)的；

（四）屬于工傷保險（含職業(yè)?。┲Ц斗秶模?/p>

（五）除緊急搶救外，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，或在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；

（六）按國家及省、市有關(guān)規(guī)定不予支付的其他費用。

第五章基本醫(yī)療費用的結(jié)算

第二十九條我市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)即為居民醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)，參保居民可在其中自主選擇就醫(yī)。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照平等自愿的原則，與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第三十條參保居民因病需要住院或進行門診特定項目治療的，應(yīng)持《社會保障IC卡》和《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》，到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)治療。發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費用，屬個人負(fù)擔(dān)的部分，由個人同協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算；屬醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)的部分，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月結(jié)算。

第三十一條參保居民因病情需要轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機構(gòu)治療的，參照*市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。外出探親、務(wù)工等在異地因突發(fā)疾病需就地急救、搶救的，應(yīng)在入院后3天內(nèi)(法定假日順延)向縣區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)申報備案。

上述人員起付線標(biāo)準(zhǔn)按對應(yīng)的醫(yī)院級別執(zhí)行,在非協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，由參保居民在治療終結(jié)后60日內(nèi)到所屬社保經(jīng)辦機構(gòu)報銷，報銷所需資料參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行。

第六章基本醫(yī)療保險的管理與監(jiān)督

第三十二條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保險基金財政專戶統(tǒng)一管理,實行收支兩條線、單獨列賬、獨立核算、?？顚Ｓ?不得擠占挪用，確?；鸢踩?。

第三十三條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部控制制度，確保基金安全。要定期報告城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支情況，定期向社會公布，接受社會監(jiān)督。

第三十四條各級勞動保障、財政、審計部門要在各自職責(zé)范圍內(nèi)，加強對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。

第三十五條建立由政府有關(guān)部門、居民代表、定點醫(yī)療機構(gòu)和有關(guān)專家組成的醫(yī)?；鸨O(jiān)督組織，加強對醫(yī)?；鸬纳鐣O(jiān)督。

第三十六條各級勞動保障行政部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、營私舞弊、玩忽職守的，按規(guī)定給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)保管理規(guī)定造成基金損失的，追回違規(guī)收取的資金；情節(jié)嚴(yán)重的，取消其定點資格。

第三十七條參保人員弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的，按規(guī)定追回騙取的資金，暫停其醫(yī)療保險待遇；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。