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一、補(bǔ)償基金統(tǒng)籌

自年起，從新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中提取一定數(shù)額的基金，設(shè)立門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌補(bǔ)償基金，用于參合農(nóng)民門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償報(bào)銷。年按參合農(nóng)民人均20元的標(biāo)準(zhǔn)提留，共計(jì)416萬(wàn)元，其中人均15元為普通門診補(bǔ)償基金計(jì)312萬(wàn)元，人均5元為慢病門診補(bǔ)償基金計(jì)104萬(wàn)元。以后各年度依據(jù)籌資水平的提高逐步提高門診醫(yī)藥費(fèi)用統(tǒng)籌補(bǔ)償水平。

二、補(bǔ)償人員范圍

參合農(nóng)民均屬補(bǔ)償范圍。參加健康管理的農(nóng)戶建立了健康檔案的農(nóng)民優(yōu)先享受。

三、補(bǔ)償費(fèi)用范圍

一）予以補(bǔ)償范圍：參合農(nóng)民門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌補(bǔ)償藥品范圍執(zhí)行《國(guó)家基本藥物目錄》補(bǔ)償病種及診療項(xiàng)目范圍執(zhí)行我縣新農(nóng)合住院補(bǔ)償范圍。

二）不予補(bǔ)償范圍：

1國(guó)家基本藥物目錄》以外的藥品費(fèi)用；

2省新型農(nóng)村合作醫(yī)療診療項(xiàng)目（試行）規(guī)定不予支付的診療項(xiàng)目；

3非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的費(fèi)用；

4報(bào)銷手續(xù)不全就醫(yī)消費(fèi)真實(shí)性難以核定的費(fèi)用；

5相關(guān)證件姓名、醫(yī)療文書的姓名與合作醫(yī)療證的姓名等相關(guān)信息不相符人員的費(fèi)用；

6國(guó)家明確規(guī)定免費(fèi)治療的傳染病及計(jì)劃免疫苗控疾病發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；

7未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療人員發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；

8未參加健康管理建立健康檔案的人員的醫(yī)藥費(fèi)用。

四、門診統(tǒng)籌補(bǔ)償方案

1.普通門診費(fèi)用補(bǔ)償實(shí)行按比例限額補(bǔ)償制度，不設(shè)起付線。鄉(xiāng)、村定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償比例均為60%單次門診補(bǔ)償封頂額分別為18元、9元以內(nèi)，年度補(bǔ)償上線為農(nóng)戶參合人數(shù)×15元。

2.慢病門診統(tǒng)籌補(bǔ)償，實(shí)行定病種、定患者、定限額”三定管理。具體補(bǔ)償病種和費(fèi)用限額經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織進(jìn)行慢病門診補(bǔ)償患者申請(qǐng)備案登記后，縣合管局依據(jù)申報(bào)情況組織召開專家會(huì)議討論確定。慢病患者發(fā)生住院補(bǔ)償費(fèi)用后，不再享受慢病門診補(bǔ)償。

五、門診醫(yī)療服務(wù)管理

一）補(bǔ)償管理：參合農(nóng)民的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌補(bǔ)償工作由縣合管局統(tǒng)一管理，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦負(fù)責(zé)協(xié)助管理。

二）定點(diǎn)機(jī)構(gòu)確定根據(jù)新農(nóng)合籌資現(xiàn)狀，參合農(nóng)民的門診醫(yī)療服務(wù)由本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，就近提供方便服務(wù)?？h級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度暫不納入門診統(tǒng)籌補(bǔ)償服務(wù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍，待新農(nóng)合籌資水平達(dá)到一定水平時(shí)逐步拓展。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦加強(qiáng)對(duì)村衛(wèi)生所的服務(wù)監(jiān)管和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所申報(bào)門診服務(wù)定點(diǎn)資格的基本條件：必須達(dá)到衛(wèi)生部規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)》必須取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》必須具備門診刷卡消費(fèi)“一站式”網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的設(shè)備和操作能力。為參合農(nóng)民提供門診醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)、藥、護(hù)、技工作人員，必須是取得執(zhí)業(yè)醫(yī)、藥、護(hù)、技師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)、藥、護(hù)、技師資格者。

三）日常監(jiān)督管理：鄉(xiāng)、村兩級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診醫(yī)療服務(wù)的日常監(jiān)管工作由各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦全面負(fù)責(zé)，嚴(yán)格防止冒名頂替、搭車開藥、過(guò)度服務(wù)等問(wèn)題，全面把關(guān)費(fèi)用報(bào)銷審核工作?？h合管局將門診和住院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與費(fèi)用控制工作結(jié)合在一起進(jìn)行定期不定期核察。

四）門診費(fèi)用控制：門診統(tǒng)籌基金實(shí)行總額控制制度，根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)年度實(shí)際參合人數(shù)，按15元/人確定普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償控制目標(biāo)總額，按5元/人確定門診慢病統(tǒng)籌補(bǔ)償總額。承擔(dān)門診醫(yī)療服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格控制門診醫(yī)療費(fèi)用，確保安全有效的基礎(chǔ)上，按照治療原則和規(guī)范，嚴(yán)格控制檢查治療項(xiàng)目，不得使用目錄外藥品，做到合理檢查、合理用藥、合理治療，降低醫(yī)藥費(fèi)用，次均門診費(fèi)用鄉(xiāng)級(jí)控制在30元以內(nèi)，村級(jí)控制在16元以內(nèi)。

實(shí)行藥品價(jià)格統(tǒng)一制度，參照全省藥品集中招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格，結(jié)合我縣農(nóng)民醫(yī)療消費(fèi)能力和目前藥品價(jià)格實(shí)際，組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人與縣新農(nóng)合專家組成員共同研究制定統(tǒng)一價(jià)格。

五）慢病確診與備案

慢病患者確診：①參加健康體檢確診和既往住院確診的慢病患者；②經(jīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首診能夠確診的慢病患者；③本院不能確診者及時(shí)指導(dǎo)赴上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步檢查確診，確診后持有關(guān)資料到衛(wèi)生院備案，并將相關(guān)資料全部納入健康檔案；④已經(jīng)二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查確診的慢病患者，直接帶身份證、病歷等相關(guān)資料到所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院憑以上資料結(jié)合本次檢查予以確診。確診后的慢病患者，應(yīng)全方位提供健康管理指導(dǎo)和跟蹤隨訪服務(wù)。

慢病患者核定備案：年度慢病門診補(bǔ)償患者核定備案工作，參合農(nóng)民必須在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理申請(qǐng)備案手續(xù)，填寫《縣參合農(nóng)民慢病門診費(fèi)用補(bǔ)償申請(qǐng)備案表》持戶口簿、身份證、合作醫(yī)療證、病歷、診斷證明、健康檔案等相關(guān)資料，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核并進(jìn)行備案登記。鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦核對(duì)上述證件與資料后，將病歷、診斷證明、健康檔案、申請(qǐng)備案表》與《縣新農(nóng)合慢病門診統(tǒng)籌補(bǔ)償患者備案登記表》一同送縣合管局審核。備案登記表》一式三份，經(jīng)縣合管局核準(zhǔn)后，一份縣合管局備案，一份鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦備案，一份鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院備案，同時(shí)在新農(nóng)合管理系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行標(biāo)識(shí)確認(rèn)和慢病補(bǔ)償啟用。

六）公開公示制度各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將門診服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、藥品價(jià)格等在醒目位置進(jìn)行公示；對(duì)門診補(bǔ)償人員名單及補(bǔ)償費(fèi)用進(jìn)行公示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府和衛(wèi)生院公示，各村在村委會(huì)和衛(wèi)生所公示。通過(guò)公開公示，充分發(fā)揮輿論監(jiān)督、群眾監(jiān)督、社會(huì)監(jiān)督的重要作用，確保費(fèi)用補(bǔ)償?shù)墓_性、公正性和公平性。

七）充實(shí)健康檔案信息，搞好健康管理服務(wù)門診補(bǔ)償對(duì)象須在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、所就診并補(bǔ)充健康檔案。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要緊密結(jié)合健康管理工作，將門診補(bǔ)償患者人群納入健康管理服務(wù)的主要對(duì)象，進(jìn)一步健全健康檔案，包括家庭和個(gè)人基礎(chǔ)健康檔案、健康信息采集表》評(píng)估指導(dǎo)方案》跟蹤隨訪服務(wù)記錄》門診病歷》住院病歷》各種檢查報(bào)告單及診斷證明等，提供全程健康管理服務(wù)，慢病患者要在每月補(bǔ)償

門診費(fèi)用的同時(shí)完成跟蹤隨訪健教干預(yù)服務(wù)工作。

六、門診費(fèi)用補(bǔ)償與結(jié)算

一）普通門診費(fèi)用補(bǔ)償和慢病門診費(fèi)用補(bǔ)償均實(shí)行“一站式”墊付直報(bào)制度。參合農(nóng)民門診醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登陸新農(nóng)合管理系統(tǒng)進(jìn)行逐次實(shí)時(shí)墊付直報(bào)?；颊咴谙鄳?yīng)報(bào)銷憑據(jù)或資料上簽字確認(rèn)，并運(yùn)用新農(nóng)合消費(fèi)磁卡進(jìn)行系統(tǒng)刷卡消費(fèi)確認(rèn)。普通門診報(bào)銷數(shù)額達(dá)到規(guī)定限額后，即行終止當(dāng)年報(bào)銷；慢病門診報(bào)銷按年度補(bǔ)償限額平均12個(gè)月每月補(bǔ)償1次。

二）門診補(bǔ)償費(fèi)用結(jié)算實(shí)行逐月結(jié)算撥付制。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)將鄉(xiāng)村兩級(jí)的門診費(fèi)用報(bào)賬資料送交鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦審核后，向合管局送審，合管局審核后送財(cái)政局復(fù)核，與住院費(fèi)用補(bǔ)償資金同步撥付。

三）門診費(fèi)用補(bǔ)償與結(jié)算撥付送審資料：1縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付參合農(nóng)民普通門診費(fèi)用匯總結(jié)算審批表》縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付參合農(nóng)民慢病門診費(fèi)用匯總結(jié)算審批表》2普通門診費(fèi)用補(bǔ)償花名表》慢病門診費(fèi)用補(bǔ)償花名表》從新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)內(nèi)門診補(bǔ)償清算模塊中打印）3其它資料：①《縣新農(nóng)合門診費(fèi)用審核補(bǔ)助憑據(jù)》②門診收費(fèi)發(fā)票原件；③相關(guān)檢查報(bào)告單；④門診處方（新農(nóng)合統(tǒng)一編號(hào)）⑤門診病歷（新農(nóng)合統(tǒng)一編號(hào)）

普通門診費(fèi)用其它資料由衛(wèi)生院分月裝訂成冊(cè)，報(bào)合管局審核后由衛(wèi)生院存檔保管；慢病門診費(fèi)用其它資料審核后由合管局存檔保管。

七、違約責(zé)任

一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下違約行為之一的進(jìn)行批評(píng)教育，不予撥付或扣回補(bǔ)償資金。

1門診醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償把關(guān)不嚴(yán)，費(fèi)用補(bǔ)償資料及送審資料不齊全，未按規(guī)定裝訂整齊的

2未錄入門診醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)或者所錄入費(fèi)用明細(xì)信息有誤的

3未對(duì)所補(bǔ)償?shù)馁M(fèi)用進(jìn)行《合作醫(yī)療證》報(bào)銷登記，補(bǔ)助憑據(jù)無(wú)患者或家屬簽名確認(rèn)的

二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生以下違約行為之一的進(jìn)行通報(bào)批評(píng)，不予撥付補(bǔ)償資金，交納2-5倍的違約金，情節(jié)嚴(yán)重的取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，按照管理權(quán)限報(bào)告并建議有關(guān)部門處理相關(guān)人員。

1提供虛假發(fā)票或虛假診斷證明，與病人串通虛報(bào)冒領(lǐng)門診補(bǔ)償資金的以報(bào)銷數(shù)額為基數(shù)繳違約金；

2開人情方，大處方，搭車開藥，做不必要的檢查的以處方總額和實(shí)收檢查費(fèi)用為基數(shù)繳違約金；

3因患者身份核查失誤，造成冒名就醫(yī)的

4藥品零售價(jià)格違規(guī)的以實(shí)收藥品費(fèi)用為基數(shù)計(jì)繳違約金。

三）參合農(nóng)民發(fā)生下列行為之一的進(jìn)行批評(píng)教育，不予補(bǔ)償費(fèi)用，向村民進(jìn)行公示，取消當(dāng)年享受門診住院補(bǔ)償?shù)馁Y格。

1出借合作醫(yī)療證、戶口薄等證件，讓他人冒名就醫(yī)的

2套報(bào)藥品進(jìn)行倒賣活動(dòng)的

3提供虛假發(fā)票或虛假診斷證明套報(bào)資金的