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管理區(qū)、經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會，各縣、市、區(qū)人民政府。市政府有關(guān)部門：

結(jié)合我市實際，為貫徹落實《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化衛(wèi)生體制改革的意見》中發(fā)〔2009〕6號）省委省政府關(guān)于印發(fā)省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案的通知》發(fā)〔2009〕24號）省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳等部門關(guān)于進一步鞏固和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》政辦發(fā)〔2009〕100號）省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)1+8鄉(xiāng)村圈新農(nóng)合一卡通實施方案的通知》衛(wèi)發(fā)〔2010〕48號）等文件精神。特制定市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”市級統(tǒng)籌工作指導(dǎo)意見。

一、指導(dǎo)思想

以農(nóng)村居民人人享有平等的新農(nóng)合基本保證為目標，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保證水平的差異，逐步形成全市參合農(nóng)民享受均衡無差異的新農(nóng)合政策實惠，最終實現(xiàn)全市新農(nóng)合制度框架的基本統(tǒng)一,堅持以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)。建立區(qū)域一體、政策統(tǒng)一的農(nóng)村醫(yī)療保證體系，切實解決農(nóng)民看病就醫(yī)問題，努力提高農(nóng)村居民健康水平。

二、工作目標

市新農(nóng)合工作目標是認真貫徹國家和省新醫(yī)改精神，今年。探索和推進市級統(tǒng)籌模式，通過實施“政策制度、籌資規(guī)范、基金管理、彌補范圍、彌補政策、服務(wù)監(jiān)督、信息管理、經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)”八統(tǒng)一，提高全市新農(nóng)合資金使用質(zhì)效，減少各地彌補水平的差別，促進醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)勢互補、良性競爭、改善服務(wù)水平，方便參合農(nóng)民充分利用全市醫(yī)療資源，提高農(nóng)村居民醫(yī)療保證的受益水平和受益水平，增強新農(nóng)合基金保證能力。

三、基本原則

一）政府組織、農(nóng)民自愿、多方籌資的原則；

二）以收定支、收支平衡、保證適度的原則；

三）按比例補償?shù)脑瓌t；

四）嚴格管理。公開辦事的原則；

五）方案制度?？h級管理的原則。

四、主要內(nèi)容

一）統(tǒng)一政策制度

1建立全市相對統(tǒng)一的新農(nóng)合制度。各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合工作指導(dǎo)性文件須上報市新農(nóng)合工作領(lǐng)導(dǎo)小組同意方可行文。

2今年。全年政策范圍內(nèi)的住院報銷比例力爭達到70%要確保農(nóng)村五保戶、低保戶、殘疾人和其他貧困人口參與新農(nóng)合；允許尚未參與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療安全的失地農(nóng)轉(zhuǎn)非人員、農(nóng)場林場漁場職工、外出務(wù)工農(nóng)民等特殊群體，戶籍所在地自愿參與新農(nóng)合，力爭實現(xiàn)農(nóng)村居民人人享有新農(nóng)合保障目標。

二）統(tǒng)一籌資規(guī)范

1今年新農(nóng)合籌資規(guī)范按國家新的政策要求執(zhí)行。有條件的縣（市、區(qū)）政府可以適當提高本級政府的配套資金規(guī)范。

2地方政府的配套資金應(yīng)于今年4月底前全部劃入縣級新農(nóng)合基金專戶；各類幫扶資金同時劃入基金收入戶。

三）統(tǒng)一基金管理

明確政府、財政、衛(wèi)生、金融機構(gòu)在基金籌措、使用、管理上的職責(zé)。加強基金預(yù)算和決算管理，1新農(nóng)合基金縣級使用、縣級管理的模式不變。統(tǒng)一基金財務(wù)管理制度。建立基金風(fēng)險備用金制度。新農(nóng)合基金實行專戶存儲、專戶管理、專款專用。

累計結(jié)余不逾越當年統(tǒng)籌基金的25％。風(fēng)險基金堅持在當年統(tǒng)籌基金總額的10％，2新農(nóng)合統(tǒng)籌基金當年結(jié)余率原則上控制在15％以內(nèi)。主要用于新農(nóng)合基金的財務(wù)透支的應(yīng)急處置。

每月的25日前為上個月發(fā)生的門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費的結(jié)算核撥時間。市市級和省級開展即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參合農(nóng)民住院費用由醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，3定點醫(yī)療機構(gòu)為農(nóng)民墊付的門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費由各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理辦公室（以下簡稱“合管辦”每月向定點醫(yī)療機構(gòu)核撥一次。即時結(jié)報，每月25日前與參合農(nóng)民所在地合管辦進行結(jié)算核撥。市市級和市外非即時結(jié)報的定點醫(yī)療機構(gòu)或非定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用由農(nóng)民先行墊付，然后回當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)合管站或縣（市）區(qū)合管辦報銷。

四）統(tǒng)一彌補范圍

1各縣（市、區(qū)）必需依照全省統(tǒng)一制定的新型農(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的住院目錄、用藥目錄、診療范圍嚴格審核。非疾病治療項目，以及違反基本藥物政策規(guī)定、藥品不按規(guī)定比例加成、逾越統(tǒng)一限價規(guī)范等而造成的不合理費用，新農(nóng)合基金均不予支付。

2市級定點醫(yī)療機構(gòu)要逐步實行即時結(jié)報。省、市、縣、鄉(xiāng)四級定點醫(yī)療機構(gòu)住院享受現(xiàn)場直報制度。

3做好新農(nóng)合基金彌補與公共衛(wèi)生專項彌補的銜接。但合計彌補金額不得逾越住院封頂線和其實際醫(yī)藥總費用。新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費用補償，應(yīng)由政府另行安排資金的基本公共服務(wù)項目、基本藥物制度藥差補償、計劃生育等不應(yīng)納入新農(nóng)合補償范圍。

五）統(tǒng)一彌補政策

1全市實行門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌相結(jié)合的彌補模式。依照“小病到鄉(xiāng)鎮(zhèn)。住院患者醫(yī)藥費用報銷采取分級分段分比例加合的方法計算。

2全市統(tǒng)一參合農(nóng)民住院報銷的起付線。其中市內(nèi)定點一級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不低于100元、二級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不低于200元、三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可定為400元。市外非定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的起付線可定為800元。起付線一年只計算一次，一年中同一病人因同一病癥在不同級別醫(yī)院住院的按最高級別醫(yī)院的起付線計算。

3門診彌補封頂線應(yīng)不高于300元/人/年；住院全年彌補累計報銷封頂線按當年農(nóng)民人均純收入的8倍計算。

4參合農(nóng)民在彌補范圍內(nèi)的住院費用的彌補規(guī)范:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。

住院費用在起付線至3000元間段的彌補比例原則上不低于65%3000元至8000元間段的彌補比例不超過70%縣級二級綜合醫(yī)療機構(gòu)就診。

住院費用在400元至5000元間段的彌補比例為40%5000元至10000元間段的彌補比例為45%10000元以上的不超過50%市級三級定點綜合醫(yī)療機構(gòu)就診。

市級與縣級其他醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)參照同級綜合醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行，各縣（市、區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和惠民醫(yī)院可比照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)行。具體比例由各縣（市、區(qū)）確定。

5參合農(nóng)民在縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)的單次費用超過3000元、縣（市、區(qū)）二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)費用超越8000元、市級三級綜合醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)費用超越10000元時。并暫停錄入已發(fā)生的醫(yī)藥費用。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)及時告知患者，并演講駐院合管員。經(jīng)患者知情和合管辦審核后，確因醫(yī)學(xué)需要的超出費用可按原比例報銷。對于過度治療或確應(yīng)轉(zhuǎn)診而未轉(zhuǎn)診的病人，其超出的費用適度降低報銷比例5-10個百分點，具體實施細則由各縣（市、區(qū)）制定。

住院費用在600元至10000元間段的彌補比例為35%10000元至30000元間段的彌補比例為40%30000元以上的為50%省里另有規(guī)定的按省里文件執(zhí)行。6轉(zhuǎn)診到省級定點醫(yī)療機構(gòu)就診。

7慢性病費用報銷按各縣（市、區(qū)）慢性病專家鑒定委員會確定的慢性病病種和彌補方法執(zhí)行。

8實施了單病種限價和臨床路徑管理并經(jīng)考核認可的市級和縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)可適當提高報銷比例。

9未經(jīng)轉(zhuǎn)診（急診除外）市外定點醫(yī)療機構(gòu)就診的各段報銷比例同比下調(diào)10%非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的各段報銷比例同比下調(diào)20%

10參合農(nóng)民住院報銷設(shè)置彌補保底線。市內(nèi)和省級定點醫(yī)療機構(gòu)就診的住院彌補費用達不到總住院費用30%按30%彌補。市外非定點醫(yī)療機構(gòu)就診的住院彌補費用達不到總住院費用20%按20%彌補。

11住院分娩的孕產(chǎn)婦在市內(nèi)定點醫(yī)院分娩自由就診。補助規(guī)范為每例補償200-300元。合并其他疾病的其他疾病按住院規(guī)范給予彌補。

12參合農(nóng)民在縣（市、區(qū)）內(nèi)門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時。報銷比例次均不應(yīng)少于30%

13參合患者在市內(nèi)各級定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的實行自由就診。急診患者在市外定點機構(gòu)就診的應(yīng)在7個工作日內(nèi)通知所在縣（市、區(qū)）或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦。當年出世的新生兒允許當年滾動參合。母子（女）共同累計計算封頂線。

14市內(nèi)各縣（市、區(qū)）試行定點互認、報銷互惠”政策。市內(nèi)各級新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)確認的定點醫(yī)療機構(gòu)。參合農(nóng)民需住院治療時，可以自由就診。患者在市內(nèi)各縣（市、區(qū)）二級以下醫(yī)療機構(gòu)住院治療時，原則上享受本縣同級醫(yī)療機構(gòu)同等報銷政策，以方便市內(nèi)跨縣區(qū)流動人口的就近就醫(yī)。上年度住院統(tǒng)籌基金縣外流向過半的縣市，可暫緩執(zhí)行本條。

15積極探索重大疾病救助方法。年底基金結(jié)余較多的縣（市、區(qū)）可以依照《衛(wèi)生部關(guān)于規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療二次補償?shù)闹笇?dǎo)意見》衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2008〕65號）要求。

16參合農(nóng)民不能同時享受兩種以上（含兩種）政府舉辦的醫(yī)療保證彌補。

六）統(tǒng)一服務(wù)監(jiān)管

1市內(nèi)新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)資格確認實行分級管理。確認為新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的由各縣（市、區(qū)）合管辦頒發(fā)新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)”匾牌和證書；經(jīng)市合管辦考核審查合格，確認為新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的由市合管辦頒發(fā)“新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)”匾牌和證書，并向社會公布。各級合管辦與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)合同。

2參合農(nóng)民患病可憑新農(nóng)合醫(yī)療證（或磁卡）全市范圍內(nèi)自主選擇質(zhì)優(yōu)、價廉、方便、平安的定點醫(yī)療機構(gòu)就診。必需查對身份證、合作醫(yī)療證核實身份。對辦理住院的還要進行詳細的登記。

3因病情需要轉(zhuǎn)往市外住院治療的必需到各縣（市、區(qū)）合管辦料理轉(zhuǎn)診審批手續(xù)（外地打工住院可電話或傳真告之）急診病人可以先轉(zhuǎn)診。

4全市所有縣級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)要實行電腦收費。全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)也要實行電腦收費。

以便查詢和審核。定點醫(yī)療機構(gòu)對參合住院病人要實行“醫(yī)療費用一日清單”制度。

5控制醫(yī)藥費用的不合理增長。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)做到合理用藥、合理檢查、合理治療。主動控制例均費用，限制醫(yī)療費用的不合理增長，切實減輕患者負擔(dān)。

超越300元局部減半納入彌補范圍；單個植入機體大型資料3000元以內(nèi)的計入彌補范圍，住院病人各類檢查和醫(yī)療服務(wù)費用的自付比例（占檢查總費用的比例）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不得超越10%縣（市、區(qū)）級醫(yī)療機構(gòu)不得超越25%市級醫(yī)療機構(gòu)不得超越30%300元以內(nèi)的單項大型檢查治療項目計入彌補范圍。超越3000元局部減半納入彌補范圍。

6定點醫(yī)療機構(gòu)的例均費用不得高出全省同級醫(yī)療機構(gòu)的平均水平。市、縣合管辦可采取通報、警告、核減、追繳、暫停和責(zé)令退出定點醫(yī)療機構(gòu)等相關(guān)懲罰措施。具體工作細則由各地按有關(guān)文件制定。

七）統(tǒng)一信息管理

1加快新農(nóng)合信息化管理系統(tǒng)建設(shè)。與電信公司商定區(qū)域合作協(xié)議；依照“一戶一卡”原則，為參合農(nóng)民配備磁卡，完成參合農(nóng)民的照片和身份證號采集工作，磁卡配備率達到100%

2各地結(jié)合外地數(shù)據(jù)量和實際應(yīng)用要求。增強縣級數(shù)據(jù)中心的服務(wù)能力。督促所有縣鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)HIS系統(tǒng)與新農(nóng)合管理系統(tǒng)的聯(lián)通，實現(xiàn)住院和門診明細數(shù)據(jù)實時上傳、現(xiàn)場即時結(jié)報。新農(nóng)合信息化“一卡通”工程要向60%以上的村衛(wèi)生室延伸，實現(xiàn)參合農(nóng)民刷卡就醫(yī)。

3不主動與新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)對接。新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)可以適度提高其定點就醫(yī)的起付線或下浮其定點就醫(yī)的報銷比例。

八）統(tǒng)一縣、鄉(xiāng)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)的建設(shè)

1各地必需按《省機構(gòu)編制委員會關(guān)于全省新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)置和人員配備的試行方法》編辦發(fā)〔2008〕18號）文件要求。

2確保新農(nóng)合工作經(jīng)費。各縣（市、區(qū)）要將本級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)的工作經(jīng)費納入財政預(yù)算。以適應(yīng)各地經(jīng)辦機構(gòu)在信息化建設(shè)、宣傳培訓(xùn)、監(jiān)督檢查等工作量不時增大的管理本錢，確保新農(nóng)合各項工作順利運轉(zhuǎn)。

實施過程中如有問題和建議，各縣（市、區(qū)）根據(jù)本指導(dǎo)意見制定具體實施方案。請及時反饋市合管辦（設(shè)在市衛(wèi)生局）國家關(guān)于新農(nóng)合新的籌資規(guī)范出臺后，需要調(diào)整的局部另行通知。