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為了加快我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革步伐，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，構建社會主義和諧社會，促進全市經(jīng)濟社會全面協(xié)調發(fā)展，根據(jù)《*城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案》（甘政發(fā)〔2007〕31號），結合我市實際，制定本方案。

一、主要目標和基本原則

（一）主要目標：建立由政府組織引導、覆蓋全市城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，不斷提高城鎮(zhèn)居民的健康水平。

（二）基本原則：堅持城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險籌資水平、保障標準與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應；堅持政府補助和居民個人自愿繳費相結合；堅持大病統(tǒng)籌和醫(yī)療救助相結合。

二、統(tǒng)籌范圍和層次

（一）統(tǒng)籌范圍：全市范圍內(nèi)未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的具有本市城鎮(zhèn)戶口的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民（含學齡前兒童），市及縣（市、區(qū)）所屬城鎮(zhèn)大中專院校、技校、普通高中、初中和小學在校學生，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

凡具備參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險條件的人員，須參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險，不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險范圍。

（二）統(tǒng)籌層次：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，分級管理。全市執(zhí)行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一籌資水平、統(tǒng)一支付標準。

建立市級調劑金制度，用于市直及各縣（市、區(qū)）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不足支付時的調劑。

（三）屬地管理：本市范圍內(nèi)的所有城鎮(zhèn)居民，按照屬地管理原則，自愿參加戶口所在縣（市、區(qū)）的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。市直所屬院校的學生參加市直城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

（四）參保方式：在校學生以學校為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，其他人員以家庭為單位參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。

三、統(tǒng)籌標準

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則籌集，由財政和個人共同承擔，具體統(tǒng)籌標準是：

（1）城鎮(zhèn)居民（含學齡前兒童）每人每年150元。其中：個人繳費80元，省財政補助30元，市財政補助15元，縣（市、區(qū)）財政補助25元。

城鎮(zhèn)居民中的低保人員每人每年150元。其中：個人繳費20元，省財政補助50元，市財政補助30元，縣（市、區(qū)）財政補助50元。

（2）全日制在校學生每人每年100元。其中：個人繳費40元，省財政補助20元，市屬院校（含民辦學校）市財政補助40元；縣（市、區(qū)）屬學校（含民辦學校）市財政補助10元，縣（市、區(qū)）財政補助30元。

（二）對民政部門認定的城市一、二類低保人員，個人繳費部分由縣（市、區(qū)）民政部門從城市醫(yī)療救助資金中代繳。

未就業(yè)的殘疾人個人繳費部分，由縣（市、區(qū)）殘疾人聯(lián)合會從殘疾人就業(yè)保障金中給予適當補助。

大中專和高中特困學生，因家庭困難無力繳納個人部分的，經(jīng)所在學校審查，提供資料報同級勞動保障、財政部門審核后，由同級財政和所在學校給予適當補助。

鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保繳費給予適當補助。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標準需要調整時，由市勞動保障部門會同有關部門提出具體方案，報市政府批準。

四、基金管理

（一）財政部門設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政專戶。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金（含利息收入）實行收支兩條線，納入財政專戶管理，單獨列帳、單獨核算、?？顚Ｓ?，不得擠占挪用，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金全部用于城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支出戶，用于城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費用的支付。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金利息按《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）規(guī)定的計息辦法計息，當年籌資的部分，按活期存款利率計息，上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

（二）財政補助資金由財政部門按城鎮(zhèn)居民和在校學生的實際人數(shù)，直接撥入醫(yī)療保險基金財政專戶；個人繳費部分由縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責征繳，并及時轉入醫(yī)療保險基金財政專戶。財政部門要按照經(jīng)辦機構的實際支付情況，及時將應付資金從財政專戶撥入醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的支出戶。

（三）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金風險預警制度，各縣（市、區(qū)）要加強參保人員入住院控制管理，做好基金預測，及時對基金收支情況進行分析，按月向市勞動保障和財政部門上報基金收支情況。

（四）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要加強基金收支管理，建立健全基金管理的預決算制度、財務會計制度和內(nèi)部審計制度，保證基金安全正常運行，并接受勞動保障、財政、審計等部門的監(jiān)督檢查。

五、基金使用和醫(yī)療服務管理

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金主要用于支付參保人員住院醫(yī)療費。同時，從統(tǒng)籌基金中按城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費籌集總額的10%提取調劑金，按每人每年20元的標準建立大額醫(yī)療保險基金。

調劑金由各縣（市、區(qū)）從統(tǒng)籌基金中上解，統(tǒng)一存入市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。調劑金的使用，由各縣（市、區(qū)）勞動保障部門和財政部門向市勞動保障部門提出申請，市勞動保障部門會同市財政部門審查后撥付。撥付調劑金后仍不足支付的，由同級財政全額補助。

大額醫(yī)療保險基金單獨列帳管理，主要用于參保人員住院所發(fā)生的醫(yī)療費超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療補助。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的服務范圍和標準，在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫(yī)療服務設施和支付標準》尚未出臺前，暫參照*城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險《藥品目錄》、《診療項目目錄》和《醫(yī)療服務設施和支付標準》執(zhí)行。

（三）統(tǒng)籌基金的起付標準、最高支付限額和住院費用負擔比例。

1、統(tǒng)籌基金起付標準：一級醫(yī)院150元；二級醫(yī)院350元；三級醫(yī)院700元。

2、統(tǒng)籌基金最高支付限額：在一個繳費年度內(nèi)，各級別醫(yī)院的住院費用累計計算，統(tǒng)籌基金的最高支付限額為12000元。跨年度住院的參保人員，享受出院年度統(tǒng)籌基金最高支付限額。

3、個人應支付的自費部分：

（1）起付標準以下的住院費；

（2）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的部分報銷項目，個人自付30%；

（3）乙類藥品個人自付20%；

（4）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目管理、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準以外的費用。

4、住院費用報銷標準：參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金和參保人員共同承擔。統(tǒng)籌基金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，屬于個人自費的由個人自付，屬于統(tǒng)籌基金支付的按一級醫(yī)院70%、二級醫(yī)院60%、三級醫(yī)院50%的比例報銷。

參保人員轉外就醫(yī)或在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住及探親期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用報銷時，在以上比例的基礎上降低5個百分點。

建立繳費年限和享受待遇水平相掛鉤的激勵機制。在城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動當年參保和連續(xù)繳費的，根據(jù)不同人群和繳費年限，適當提高住院費用報銷標準和統(tǒng)籌基金最高支付限額，以鼓勵早參保、早受益，多繳費、多受益。

市勞動保障行政部門根據(jù)運行情況和統(tǒng)籌基金收支情況適時調整住院費用報銷標準，制定出臺激勵機制的具體實施辦法。

5、大額醫(yī)療費用補助標準：在一個繳費年度內(nèi)，參保居民住院發(fā)生的醫(yī)療費用，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上可以報銷的醫(yī)療費用，由大額醫(yī)療保險基金給予適當補助，補助標準為可以報銷醫(yī)療費用的40%，年度最高補助限額為10000元。對享受基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療補助后，個人住院醫(yī)療費用負擔仍過重的貧困人員，由民政部門按照《*人民政府批轉省民政廳等部門關于實施城市醫(yī)療救助試點工作意見的通知》（甘政辦發(fā)〔*〕104號）規(guī)定，給予醫(yī)療救助。

（四）下列情況不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍

（1）因交通事故、工傷事故、醫(yī)療事故以及其他責任事故受到傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費用；

（2）因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成自身傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費用及戒毒治療而發(fā)生的醫(yī)藥費用；

（3）因自傷、自殘、酗酒等致使自身傷病產(chǎn)生的醫(yī)療費用；

（4）不按規(guī)定轉診或在非定點醫(yī)療機構就診的費用；

（5）因嚴重自然災害或其他突發(fā)性因素造成的大范圍急、危、重病人發(fā)生的醫(yī)療費用；

（6）育齡婦女因生育發(fā)生的醫(yī)療費用；

（7）有關政策規(guī)定的不予支付或限定支付范圍的費用。

（五）各級勞動保障部門要加強對定點醫(yī)療機構的管理，建立科學的管理約束機制和合理的費用結算辦法；醫(yī)療保險經(jīng)辦機構要按照風險共擔、方便就醫(yī)的原則，與定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，加強對定點醫(yī)療機構的檢查考核，將考核結果與定點資格、費用給付掛鉤，提高基金的使用效益，防止浪費。

（六）各定點醫(yī)療機構要嚴格執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的各項政策規(guī)定和醫(yī)療服務協(xié)議，向社會公布診療服務項目和收費價格，主動接受勞動保障部門的監(jiān)督檢查。

六、參保和就醫(yī)

在校學生參加基本醫(yī)療保險，個人繳費部分按學年一次性繳納全年的基本醫(yī)療保險費，由學校于每年9月底前統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構繳納；除學生以外的其他城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，個人繳費部分以家庭為單位到社會保險經(jīng)辦機構按自然年度一次性繳納，下一年度的基本醫(yī)療保險費應于上年12月底前繳清。

城鎮(zhèn)居民在2007年內(nèi)參保的，在本方案實施后一次性繳納當年醫(yī)療保險費的，從繳費次月起享受醫(yī)療保險待遇；以后年度參保的，在一次性繳納全年的基本醫(yī)療保險費滿三個月后，方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費的人員再次參保的，在一次性足額繳納中斷期間基本醫(yī)療保險費滿三個月后，方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，參保人員在中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費由個人承擔。

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行首診負責制和雙向轉診制度。參保居民住院時應就近選擇一家具有定點資格的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或二級及以下醫(yī)院，作為首診醫(yī)療機構。首診醫(yī)療機構不得推諉病人或將本級醫(yī)療機構可以治療的病人轉出。對一些診斷、治療有困難的疾病，按照逐級轉診原則轉上級醫(yī)院或?？漆t(yī)院診治；對于上級醫(yī)院已經(jīng)確診且下級醫(yī)療機構能夠治療的疾病，實行由上向下轉院制度。

參保人員因病需要住院時，持個人身份證或其他有效證件、《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》到定點醫(yī)療機構住院治療，住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，個人負擔部分由參保人員與定點醫(yī)療機構結算，統(tǒng)籌基金應支付的醫(yī)療費用部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算。

參保人員轉入本地上級醫(yī)院或轉外就醫(yī)的，須經(jīng)原住醫(yī)院副主任以上醫(yī)師或科主任建議、院長簽字、醫(yī)保科簽章，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審查同意后方可轉診。

參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外居住及探親期間，因病需要住院治療的，應在當?shù)鼐哂卸c資格的醫(yī)療機構住院治療。

各縣（市、區(qū)）政府要加快建設社區(qū)衛(wèi)生服務設施，建立激勵機制，創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，引導參保人員小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院。勞動保障部門要將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務機構及時納入基本醫(yī)療保險定點范圍。

七、工作職責

勞動保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的主管部門，負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的組織實施和對定點醫(yī)療機構的管理和監(jiān)督檢查工作。財政部門負責制定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理辦法，對基金使用情況進行監(jiān)督管理，做好資金的保障工作，確保補助資金及時到位和安全運行。衛(wèi)生部門負責落實醫(yī)療機構對貧困居民的醫(yī)療費用減免政策，對醫(yī)療機構的監(jiān)督和管理。民政部門負責貧困居民的社會醫(yī)療救助工作，從城市醫(yī)療救助資金中代繳城市一、二類低保人員的個人繳費部分。教育部門負責督促學校做好在校學生參保登記和保險費的代收工作。審計和監(jiān)察部門負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的審計監(jiān)督工作。城鎮(zhèn)街道辦事處、社區(qū)居委會負責協(xié)助醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，辦理本轄區(qū)內(nèi)參保人員個人基礎資料審查、繳費等有關事宜。各學校負責做好在校學生參保登記和保險費的代收及代繳工作。市直及縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的具體業(yè)務，主要包括參保人員登記、征收個人保險費、統(tǒng)籌基金支出管理、報送資金使用計劃、編報基金決算、上報統(tǒng)計報表等。

八、組織領導和保障措施

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作政策性強，涉及到城鎮(zhèn)居民的切身利益，關系到國民經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定。各縣（市、區(qū)）政府要切實加強領導，統(tǒng)一思想，提高認識，精心組織實施，做好宣傳工作，動員廣大城鎮(zhèn)居民和社會各方面積極支持和參與這項工作。市上成立由政府分管領導任組長，勞動保障、財政、衛(wèi)生、民政、教育、審計、監(jiān)察等部門參加的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領導小組，協(xié)調解決有關問題。各縣（市、區(qū)）也要成立相應的機構，形成統(tǒng)一領導、分工協(xié)作的工作機制。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險涉及人數(shù)多、范圍廣、工作量大。為保證這項工作的順利啟動實施，各縣（市、區(qū)）政府要為勞動保障行政部門、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和街道、社區(qū)勞動保障工作機構增加編制和人員，同時由財政安排必要的工作經(jīng)費，切實做到有人管事、有錢辦事。

（三）各級財政要調整財政支出結構，落實城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險補助資金，并及時足額劃入財政專戶。

（四）各級勞動保障、財政、衛(wèi)生、民政、教育等有關部門要認真履行各自的工作職責，密切配合，齊心協(xié)力，共同做好全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作。