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【關鍵詞】早期乳腺癌;保乳手術
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,因對于女性具有特殊的意義,隨著社會發(fā)展,乳腺癌患者在治療疾病同時更注重美觀,以滿足唯美追求。隨著對乳腺癌生物學特性及其發(fā)病機制的深入認識,治療措施的不斷完善和人們對美學及高生活質量的追求,保乳手術已成為早期乳腺癌治療的重要形式,因其能夠最大限度保留外形而受到患者的青睞,已成為國內外早期乳癌的首選術式;而術前輔助化療可為保乳手術創(chuàng)造更有利的條件。2011年2月——2012年2月我院對29例早期乳腺癌患者行保乳手術聯(lián)合化療治療,取得了顯著的療效,現報道如下:
1資料與方法
1.1臨床資料本組29例患者均為女性,年齡23-66歲,平均年齡44.5歲。所有患者均經乳腺彩超及鉬靶X線片、血清癌標志物檢測及病理檢查而確診。腫塊為單發(fā)或為多發(fā)但局限在同一象限;其中左側19例、右側10例;外上象限13例、外下象限9例、內上象限7例;腫瘤直徑1-3cm之間,腫瘤邊緣距乳暈均>3cm,無溢液,同側腋窩未及明確腫大淋巴結,術前CT檢查未見轉移病灶。按國際抗癌聯(lián)盟(UICC)提出的TNM國際分期標準[1],Ⅰ期18例、Ⅱ期11例。術后病理診斷:浸潤型導管癌15例、導管內癌8例、浸潤性小葉癌6例。
1.2治療方法
1.2.1手術方法患者取平臥位,手術在全麻或硬膜外麻醉下進行手術。根據腫瘤的位置選擇切口,切口的設計以盡量保留外形為原則。腫瘤周邊2cm處正常組織切除,深達胸大肌筋膜;如果切緣陽性則按標記方向擴大切除1cm,腫瘤切除后將切緣快速冰凍切片檢查,若病理結果為陰性則不需要再實施腋窩淋巴結清掃手術;若為陽性應取腋窩皺壁處弧形切口常規(guī)施行Ⅰ、Ⅱ組淋巴結清掃。常規(guī)縫合乳腺組織及皮膚切口,術后置引流管。
1.2.2綜合治療術前所有患者均接受2個周期的化療,化療結束4-7天行保乳手術治療。采用CAF方案,即CTX(環(huán)磷酰胺)500mg/m2+ADM(阿霉素)40mg/m2+5-FU(氟尿嘧啶)500mg/m2于第1、14天靜脈滴注。術后1周開始以術前方案化療4個周期。對于ER或PR檢查陽性者在化療結束后給予三苯氧胺口服,維持5年。
1.3觀察指標化療期間所有患者定期復查血常規(guī)和肝功;觀察治療后的生存、轉移及復發(fā)率;囑其定期隨訪,并根據情況進行彩超或鉬靶X線片檢查。術后1年進行美容效果評定,具體參考傅建民等[2]方法評定。
1.4化療效果評定標準①完全緩解(CR):經觸診未發(fā)現原發(fā)腫瘤;②部分緩解(PR):原發(fā)腫瘤最大垂直徑與最大直徑的乘積減少在50%之上;③穩(wěn)定(SD):原發(fā)腫瘤的兩徑乘積縮小或增大
2結果
所有患者均順利完成手術,切口甲級愈合。3例患者出現腋窩皮下積液,經對癥處理后痊愈。術后隨訪3-5年,全部無瘤生存,其中CR4例(占13.7%)、PR23例(占79.3%)、SD2例(占6.9%),客觀有效率為93.1%。術后1年對所有患者進行外形效果評定,優(yōu)16例、良11例、差2例,優(yōu)良率為93.1%。8例患者(占27.6%)化療出現不同程度骨髓抑制,經對癥治療后白細胞恢復正常;惡心、嘔吐16例,占55.2%;經處理后均可較好耐受,所有患者均無肝腎功能損害及耳毒性反應。
3討論
隨著生活節(jié)奏的加快及飲食結構的變化,乳腺癌的發(fā)病呈上升趨勢,傳統(tǒng)的根治術需全乳切除,給患者留下很大心理負擔,并影響其生活質量。目前,保乳手術已成為治療乳腺癌首選術式,其原則是充分切除腫瘤的同時兼顧美容效果,即消除了患者的顧慮又增強其自信心。保乳手術包括腋下淋巴清除和腫瘤擴大切除兩部分,手術必須在確保切緣四周均為陰性的前提下實施,如出現病灶殘留將直接影響到治療效果,并對患者的術后康復埋下隱患,因此,術中必須作快速冰凍檢查,若為陽性應根據標記的方位擴大切緣1cm后取材重新送檢,直至陰性;仍為陽性則放棄保乳術改行乳癌改良根治術,以確保患者體內無癌殘留[3]。故其療效取決于遠處微小轉移的控制程度,而手術范圍的大小不是預后的決定因素。但應掌握好手術適應癥,有2個或者多個腫瘤分布在乳腺的不同象限,或鉬靶片顯示彌散分布的惡性鈣化是保乳手術治療的絕對禁忌證。
術前化療可有效控制體內微小病灶轉移,同時可使腫塊縮小、降期,將保乳術的適應癥擴大,能有效減少術中腫瘤切除面積,利于術后外觀恢復,在很大程度上增加保乳手術的治療成功率,同時配合術后化療可預防復發(fā)。因患者敏感程度不同,故化療治療應因人而異,具體治療應視患者情況而定,不能一概而論。本文筆者選用CAF進行化療,該方案利用FU作用于細胞S期在體內代謝快的特點,故抗癌作用顯著且毒副反應小。術后并發(fā)癥主要為皮下積液、皮瓣壞死、皮下出血及上肢淋巴水腫等,本組3例患者出現腋窩皮下積液,經穿刺抽液加壓包扎,積液消失。筆者認為術中選擇合適的切口,仔細操作,術后保持引流通暢,并盡早正確指導患者進行患肢功能鍛煉才能減少并發(fā)癥的發(fā)生。
本研究結果顯示,應用保乳術聯(lián)合化療治療早期乳腺癌隨訪3-5年,29例患者全部無瘤生存,客觀有效率為93.1%;術后1年對所有患者進行外形效果評定,優(yōu)良率為93.1%;且不良反應輕,術后并發(fā)癥發(fā)生率低,由此說明,此法在充分切除腫瘤的同時兼顧美容效果,既達到治療腫瘤的目的,又可保留形態(tài)的美觀,顯著提高乳腺癌患者的生活質量,值得臨床廣泛應用。
參考文獻:
[1]湯釗猷.現代腫瘤學[M].上海:上海醫(yī)科大學出版社,2000:875-879.
消費者可把這些切花淹沒在盛水的水槽或水盆中2-3小時以恢復新鮮,然后再插瓶. 在浸水之前,應剪去2-3厘米的莖端.
有的切花
(如火鶴花),可每隔5天左右,先剪去莖端2-厘米,再把整個切花浸泡水中約1小時,這樣可延長瓶插壽命. 經過浸
水處理,切花恢復膨脹壓,花莖變硬實,花瓣和花朵重現新鮮態(tài).
已萎蔫的切花,特別是具有硬實、木質花莖的切花
(如月季、、非洲菊),可置于燙水中處理60秒鐘,以恢復新鮮. 為了防
止燙水的蒸汽和熱量傷害切花上部的葉片和花朵,可用硬紙版或其他材料隔開或用塑料袋套住花頭以防熱氣傷害.
對于一些花莖截面流出乳汁或無色液體的切花
(如一品紅),可用開水燙其莖端或用火焰燒灼莖端,以阻止汁液流出. 一些切
花可在水下再剪截,以防止空氣進入花莖的導管,阻礙水分吸收. 水下剪截受益的切花包括香石竹、、雛菊、萬壽菊、月季、金
魚草、睡蓮等. 花瓶中的水應淺一些,以3-10厘米深為宜,這可以減少莖的腐爛. 每隔1-2天,應再剪截一次,長度約2-3厘米,
同時花瓶水應用新鮮水置換,水溫最好等同室溫. 把花瓶或插花置于室內較冷涼位置,遠離爐子、烘箱、散熱器和其他發(fā)熱裝置,可
以延長瓶插壽命. 切花不能忍耐直射陽光,因此應避開過強的光線. 散射光和弱光有利于花蕾發(fā)育,保持葉片新鮮. 在空氣濕度較高
時,切花保持新鮮狀態(tài)時間會更長. 在炎熱的天氣或溫度較高的屋內,應常向切花噴霧,在其周圍形成一個潮濕的空氣. 不要把花置
于室內通風口或空氣流動快的地方,否則會加速切花失水和萎蔫.
瓶插花的保鮮方法
喜歡插花的人大都希望美麗的鮮花能延長壽命. 下面介紹幾種瓶插花的保鮮方法.
剪枝法:每隔一兩天,用剪刀修剪插花的末端,使花枝斷面保持新鮮,可以使花枝的吸水功能保持良好狀態(tài),延長插花壽命.
燒枝法:把花枝末端用火燒一下,使花枝末端2―3厘米處變色后,及時浸入冷水中,再花瓶. 這種方法一方面可起到消毒新
鮮傷口的作用,又可以增強吸水功能,適用于花枝莖較硬的鮮花,如侮花、桃花、薔薇花、芙蓉花、白蘭花等.
燙枝法:把花枝末端2―3厘米處放進開水中約兩分鐘后,立即把它浸到冷水中,再花瓶. 這種方法適用于花枝莖質較柔軟的
鮮花,例如郁香、大麗花、牡丹花等.
浸鹽水法:先在瓶中加少許食鹽攪拌均勻后,再把鮮花去. 這種方法適用于埋頭堿性的山茶花、水仙花等.
浸糖水法:在插花前先在筐內水中加少許白糖,攪拌均勻后,再把鮮花去. 這種方法適用于富含糖質的百合花、桔?;ǖ纫?/p>
類鮮花.
鮮切花的養(yǎng)護
當進行完鮮切花的預處理后就可以著手插花了,但一定要注意:容器中的水質要清潔,水深要浸沒切口以上,水面與空氣要有最
大的接觸面. 盤類容器的水深,應以浸過花插高度為宜,以保證花材切口能及時吸水;瓶類容器的水深,應在瓶身的最寬處,因為此
處的水面與空氣接觸面最大,有利于通氣,有利于花材呼吸通暢,減少細菌的感染,相對延長水材的壽命. 下面介紹一下鮮切花的養(yǎng)
護要點:
1.合理用水
插花時應選用清潔的河水、井水、池塘. 水質混濁時須澄清后再用. 如用自來水,應先放入缸
(桶)內存放一晝夜后使用.
2.經常換水
夏季每1-2天,秋冬季每2-3天換水一次
(為防止瓶水變質,可放少量食鹽等防腐劑),換水時要清除殘花敗葉,并適當剪短花
枝,重新更替切口,并在花材上噴水. 使插花經常保護鮮艷.
3.插花擺放在位置要合理夏季應避免強烈的陽光直射,冬季要近量離暖氣或火爐遠一點,否則將加速花枝的呼吸作用和水分的
蒸發(fā),易造成花朵凋萎早謝. 另外,一定要注意不能將插花放在成熟的水果附近,因為水果會釋放出乙烯,乙烯是一種對切花有特殊
看似復雜繁瑣的護花工序,其實一點都不難。
給鮮花分類
這里的分類并非為花的類別分類,而是“裝載”方式。畢竟,我們買回的鮮花有盆栽的,也有剪枝的。盆栽花因為沒有破壞枝椏和根莖,具有較長的生命力,可以以營養(yǎng)養(yǎng)護的方式繼續(xù)培育成長,而剪枝的花束因為花枝已不是營養(yǎng)枝,無法再生根的,所以用一些簡單的方法保持其新鮮度就可以了。
一般常見的盆栽類吉祥花有:金橘、發(fā)財樹、富貴竹、杜鵑、一品紅、大花蕙蘭、紅掌、仙客來、蝴蝶蘭、吊蘭、綠蘿、萬年青、水仙、金琥。常見的以剪枝形式出售的吉祥花包括百合、臘梅、郁金香、康乃馨等。
變剪枝花為插花
如何令花期有限的剪枝類花朵保持新鮮?最簡單的辦法就是將其制作成插花。養(yǎng)護得法,不僅可以增加觀賞效果,而且可以延長鮮花的觀賞時間。
首先,若包裝好的花下設有海綿座,可直接加入適量的水進去。在水中加糖或鹽,普通的水就成為天然的營養(yǎng)保鮮劑。
如果是單純的枝椏,最好將花枝拿出來插到花瓶里,放入之前把見水的枝剪掉一小截,有的花放水里時間長了下面會腐爛,剪掉后易吸收水分,不會很快枯萎。具體養(yǎng)護步驟如下:
第一步:選用清潔的河水、井水或雨水等,如用自來水,需先放入缸(桶)內存放24小時后再用。
第二步:選擇口徑盡量寬大的容器,以保持空氣流通,使水延緩變腐。
第三步:把插在水里的無用枝葉,一律去掉,否則腐敗后會使水污濁。
第四步:容器中的水液要經常更換,保持新鮮清潔。一般冬季2至3天換水一次,換水時清除殘花、殘葉,并適當更新花枝基部切口,使插花經常鮮艷和勻稱。
第五步:切忌將插花放置在日曬、風吹、煤煙和暖氣熏灼之處。同時也不能將插花放在成熟的水果附近,以免水果釋放的乙烯加速插花衰老,甚至傷害插花。
第六步:可適當在水中加入鮮花保鮮劑。
盆栽花養(yǎng)護方式
既然選擇購買了盆栽花,即表明買花人的態(tài)度是:不求一時之美,惟愿美麗延續(xù)。盆栽花的養(yǎng)護幾乎與一般家居花朵的養(yǎng)護方式一致,只不過需要根據不同花朵的習性稍微用心而已。方法很簡單,秘訣也只有兩個字:勤快。為應景,在此介紹幾種最受歡迎的春節(jié)喜慶盆栽花的養(yǎng)護方式。
金桔?光和水是關鍵
金桔喜歡陽光,養(yǎng)護時要放置在陽光充足的地方。若光照不足,環(huán)境蔭蔽,往往會造成枝葉徒長,開花結果較少。不用擔心金桔在成都這樣常年不見陽光的城市里不好生長,在冬季,室內氣溫只要不下攝氏0度就可以,若室溫過高,金桔反而會得不到充分的休眠。此外,修剪是使金桔花繁果碩的一項重要措施,由于購買的金桔多為已經結果狀態(tài),為了使金桔能夠茁壯成長下去,可在春節(jié)后對其適當進行疏果,即粗壯枝條每株留2至3個果,弱枝每枝保留1個果,并使全株果實均勻。最后,金桔喜濕潤但忌積水,冬春交替時干燥多風,需每天向葉面上噴水一次,增加空氣濕度。
【肥料構成】腐熟的稀淺醬渣水, 礬肥、磷肥等,此類肥料均可在花市和種子市場購買。
一品紅?怕干又怕澇
一品紅在整個生長過程中要求有均勻的水分供給,冬季澆水宜在午前進行,午后澆水會使土溫下降。春秋季節(jié)蒸發(fā)量小,則澆水應該控制。若長期將溫度保持在12℃,可延長花期。 一品紅宜于每年早春換盆、換土一次,換盆時,應將原土坨肩部土境以及的陳土、爛根除去,并適當修剪斷根和枝條。盆底放入碎骨片作基肥,再填入用腐葉土、沙質壤土、餅肥沫混合配制的培養(yǎng)土,然后將植株栽入盆內。
【肥料構成】一品紅對肥料的要求較高,尤其是氮肥,要注意分量。
吊蘭?少澆水,過寒冬
吊蘭性喜溫暖濕潤、半陰的環(huán)境,對光線要求不嚴,一般適宜在中等光線條件下生長,。它雖然適應性強,不擇土壤,能耐干旱,卻不能耐寒,生長適溫為15至25℃,越冬溫度為5℃,當溫度長期低于5℃,便容易發(fā)生寒害。因此在寒冬季節(jié),要對其少澆水,使盆土不要過濕,否則葉片易發(fā)黃。建議平時隨時剪去黃葉,每年3月即開春時可翻盆一次,剪去老根、腐根及多余須根。
富貴竹?瓶插水養(yǎng),小葉也富貴
富貴竹體積較大,相對價格也比較昂貴,且適合大規(guī)模密集棚養(yǎng),想長留“富貴”于家中,不如嘗試瓶插水養(yǎng)的方法。
將插條基部葉片除去,并用利刀將基部切成斜口,隨后放入瓶中。每3至4天,換一次清水,可放入幾塊小木炭防腐,10天內不要移動位置和改變方向。待其生根后也不宜常換水,而是要學會及時加水。養(yǎng)富貴竹為防止徒長,不要施化肥。
1.根據枝葉辨別。枝葉小而較茂密的花卉多屬于喜陰性花卉,如文竹、天門冬、雞爪槭、南天竹等;而枝葉較稀疏而又伸展的,大部分屬于喜陽性花卉,如一串紅、彩葉草、矮牽牛、茉莉、變葉木、夾竹桃等。
2.根據葉面辨別。葉面革質較強的花卉,大都屬于耐陰性花卉,如一葉蘭、鏡面草、君子蘭、蘭花、豆瓣綠、海桐等;葉片質薄而葉色較淡者,大多屬于較喜陽性花卉,如一品紅、扶桑、茉莉、臘梅等。
有的花卉比較特殊,一是松柏類針葉植物,如五針松、雪松、金錢松、落葉松、檜柏等植物,它們大多屬于陽性植物,但是其中葉子扁平或呈鱗片狀的,如側柏、羅漢松、冷杉、紅豆杉、福建柏等則屬于陽性花卉但略能耐陰類型;二是闊葉類花卉,其中落葉闊葉,如月季、玉蘭、石榴、木槿、梅花、牡丹、銀杏等,屬于陽性花卉,而常綠闊葉花卉,如杜鵑、梔子、萬年青、吊蘭、龜背竹、秋海棠、鵝掌柴等,大多數屬于半陰性(耐陰)或陰性花卉。另外,有一類花卉的莖和葉顯得肉乎乎的,手按上去富有彈性,有的花卉干脆沒有葉片,葉片演化成刺,這就是所謂多肉多漿花卉,它們大都原產于沙漠地帶,因此屬于非常喜歡陽光的類型,如仙人掌、仙人球、玉樹、景天、蘆薈、龍舌蘭、虎尾蘭等。
二、缺素癥的識別以及防治
1.缺鐵癥。缺鐵癥表現為植株上部新葉、幼葉的葉肉變黃而葉脈仍然呈現綠色。防治方法就是應將硫酸亞鐵溶入水中稀釋,10~15天澆一次,也可以澆稀釋的食醋。
2.缺氮癥。植物缺氮一般表現為新梢短而細,葉色均勻褪綠,從基部開始,老葉呈淡綠或黃色;新梢嫩葉小,呈黃綠或灰綠色。防治方法是將含0.3%~0.5%尿素的混合液噴在植株上來補氮。
3.缺磷癥。缺磷的花卉老葉的葉色正?;蚋钚?,但嫩葉比正常葉小而薄,葉柄及葉背的葉脈呈紫紅色,早春或夏季生長較快的枝葉,幾乎都呈紫紅色,新梢末端的枝葉特別明顯。防治方法是施磷酸二氫鉀或骨粉來補磷。
4.缺鉀癥。典型的缺鉀癥是葉片灼傷。植物如果缺鉀,首先中部葉邊緣呈暗紫色,枯焦呈茶褐色,由此再向上下兩端擴展,并使葉片發(fā)生皺縮、卷曲。防治方法是施硫酸鉀或者施一些草木灰來補鉀。
對影響聾人大學生能力培養(yǎng)因素進行研究表明:師資隊伍的匱乏也是嚴重影響聾人大學生能力的因素之一。我國越來越重視殘疾人教育,也更加需要高質量的特殊教育教師。邵光華等根據功能將教師知識素質分為本體性知識、條件性知識、實踐性知識和文化知識。聾人大學生的教師首先是教師,其次才是針對特殊群體的特別教師。陳金友等研究發(fā)現聾校教師應具有5個層次的素質結構:師德(愛心、耐心、細心),教育理念與信念,特殊教育手段與技術方面,教育方法,職業(yè)情感體驗。目前聾人大學的師資大部分都是非聾人專業(yè)教師,具有特殊教育資格的教師,專業(yè)課知識領域比較薄弱,而具備大學專業(yè)知識的教師又不了解聾人大學生的教育特點。為了出色的開展聾生教育,教師必須首先了解聾人大學生的特殊心理、生理特點、掌握聾人大學生的溝通方式,獲得聾人大學生的認同。每個聾人大學生都有成就需要、信任需要和被贊賞的需要。教師的一個贊許、一個關注的目光、一個信任的點頭,在他們眼中都是一種“愛”,會大大激發(fā)他們的學習熱情和改正缺點的勇氣。教師要常給學生鼓勵和肯定,通過各種途徑,激發(fā)他們的求知欲和上進心,讓他們意識到學習充滿樂趣,從而不自覺的把身心投入到學習中去,讓學生變“要我學”為“我要學”。Quinsland和Long用6種實驗條件對60個聾生的學習進行測試發(fā)現:有熟練手語翻譯支持及會手語教師指導下聾人大學生的成績和獲取的信息量明顯高于有不熟練手語翻譯支持及沒有手語教師指導下的聾生。手語譯者對專業(yè)學科詞匯和專有名詞的熟悉可以更準確地反映授課者的內容,從而可以讓聾人大學生更好的獲取學科專業(yè)知識。這也就要求專業(yè)教師非常有必要掌握熟練的手語,并深入詳細地研究專業(yè)詞匯的手語,從而提高教學質量,培養(yǎng)出高質量的聾人大學生。
2合理的課程設置
本科院校正常園藝專業(yè)大學生的課程設置偏重于理論基礎課,而對于南京特殊教育職業(yè)技術學院的聾人大學生來說,他們對枯燥理論知識的學習及掌握能力比較低,所以課程設置的原則是在學生能夠基本掌握園藝學相關理論知識的基礎上,盡量多設置一些專業(yè)實踐課來加強對聾人大學生職業(yè)技能的培養(yǎng)?;诖?,本專業(yè)的聾人大學生初步設置的課程有:植物與植物生理學、土壤與肥料學、生態(tài)學等專業(yè)基礎課和樹木學、花卉學、花卉和蔬菜生產技術、草坪修剪與養(yǎng)護、插花與盆景、鮮切花保鮮技術、種植設計、植物修剪與造型等專業(yè)主干課。對聾人大學生進行系統(tǒng)的園藝作物栽培、養(yǎng)護、管理等基本訓練,使他們具備園藝作物栽培與管理、園藝作物采后處理與保鮮及工廠化育苗和設施園藝等方面的基本能力。
3高效的教學方法
由于不利的語言發(fā)展環(huán)境和自身聽力損失的影響,聾人大學生的獨立閱讀及書面語運用能力普遍較低。針對聾生的特殊性,以愉快式教學為主,堅持學生為主體。課堂教學主要以多媒體為主,配合相應的圖片及動態(tài)效果圖。教師邊講邊使用熟練的手語,配合屏幕上的課件讓聾人大學生了解授課內容,注重講練結合,加強與聾人大學生的互動交流,促使聾人大學生加入課堂討論,深入了解聾人大學生接受知識的能力,適時調整教學計劃,提高課堂教學效率,從而加深聾生對專業(yè)知識的理解和掌握。對于重要的專業(yè)詞匯、概念、知識點等必須讓聾人大學生以筆記的形式記錄下來,可以便于重溫課堂詳細內容。充分利用學院建有的園藝大棚及科研實驗室,不僅可以加深聾生對理論知識的理解,還可以有效的將課堂學習的理論知識應用到實驗實踐中去,從而提高聾人大學生的職業(yè)能力。