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血透室實(shí)習(xí)護(hù)士范文第1篇

1．1血透室護(hù)士法律意識(shí)

血液透析治療過(guò)程中會(huì)遇到很多法律問(wèn)題，護(hù)士的綜合素質(zhì)、護(hù)士的法律意識(shí)、護(hù)士執(zhí)行法律法規(guī)的能力及落實(shí)規(guī)章制度的能力都與護(hù)理安全問(wèn)題有關(guān)。如透析器的復(fù)用就必須將復(fù)用的優(yōu)缺點(diǎn)及可能引發(fā)的問(wèn)題如實(shí)告知患者，并在患者及家屬簽署復(fù)用知情同意書(shū)后方可復(fù)用，否則一旦在復(fù)用過(guò)程中發(fā)生差錯(cuò)引起病人及家屬投訴或糾紛，護(hù)理人員舉證困難。

1．2規(guī)章制度落實(shí)

制度是護(hù)理安全的有力保證。在血透室，如果不嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度、消毒隔離制度、無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范、血液透析器復(fù)用操作規(guī)范、操作流程等規(guī)章制度，就有可能發(fā)生差錯(cuò)事故，給患者帶來(lái)痛苦，引發(fā)醫(yī)療糾紛。

1．3護(hù)士的專(zhuān)科操作技能及綜合應(yīng)急處理能力

護(hù)理隊(duì)伍年輕化易出現(xiàn)安全隱患。血透室是高危科室，血液透析治療的風(fēng)險(xiǎn)很大，而從業(yè)護(hù)士的低齡化，護(hù)理經(jīng)驗(yàn)不足，安全防范意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)可能發(fā)生的護(hù)理安全問(wèn)題缺乏判斷處理能力。

目前，多家醫(yī)院進(jìn)行大膽的人事制度改革，很多高學(xué)歷低年資的護(hù)士走上了護(hù)士長(zhǎng)的崗位，這些年輕的護(hù)理管理人員通常有較豐富的理論知識(shí)，但實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)欠缺，對(duì)可能發(fā)生的各種潛在危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，安全管理力度不夠，對(duì)規(guī)章制度落實(shí)督導(dǎo)檢查不嚴(yán)，客觀上形成了最大的護(hù)理安全隱患。

1．3．3護(hù)士的專(zhuān)科操作技能血液透析治療需建立血液通路，根據(jù)病人的實(shí)際情況選擇合適的建立通路的方法，如頸內(nèi)靜脈置管、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、動(dòng)靜脈直接穿刺，而穿刺技術(shù)要求很高、難度很大，在實(shí)際操作中易給病人帶來(lái)痛苦，如血腫、動(dòng)脈瘤、出血及感染等。儀器設(shè)備的操作技能及機(jī)器故障的應(yīng)急處理會(huì)影響病人的精神狀態(tài)。

1．3．4頸內(nèi)靜脈置管護(hù)理患者置管處皮膚管口周?chē)装l(fā)生感染，為異物刺激、滲血滲液引起。頸內(nèi)靜脈粗大，一旦發(fā)生血行感染，患者將有生命危險(xiǎn)。護(hù)士更換敷料時(shí)動(dòng)作不輕柔或操作不仔細(xì)都容易造成脫管。血液透析中肝素用量不當(dāng)，可導(dǎo)致置管處出血。封管用的肝素量不夠，或封管方法不正確易使導(dǎo)管堵塞，影響患者的治療，重新置管既增加患者的痛苦又增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.3.5血液透析過(guò)程中會(huì)遇到停水、停電、機(jī)器故障、管路滑脫等突發(fā)事件，護(hù)士的專(zhuān)科技能及綜合素質(zhì)在此可充分顯現(xiàn)，臨床經(jīng)驗(yàn)的積累需要時(shí)間，需要更多的實(shí)際工作體驗(yàn)，方能做到從容應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。

2防范措施

2．1加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，樹(shù)立安全防范意識(shí)

定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)及醫(yī)院有關(guān)的規(guī)章制度、血透室工作制度，如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》等，提高護(hù)理人員的法律意識(shí)。護(hù)士在實(shí)際工作中懂法、守法，謹(jǐn)言慎行，自覺(jué)提高自身修養(yǎng)，注重自我防護(hù)。同時(shí)我們還配合醫(yī)院護(hù)理部將一些典型案例進(jìn)行講評(píng)分析，以實(shí)例對(duì)護(hù)士進(jìn)行教育，使其汲取教訓(xùn)，引以為戒，防范于未然。

2．2嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度。

規(guī)章制度是護(hù)理安全的基本保證，是處理各項(xiàng)護(hù)理工作的標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)則。結(jié)合血液透析室的工作特點(diǎn)，經(jīng)常組織護(hù)士學(xué)習(xí)查對(duì)制度、消毒隔離制度、無(wú)菌操作技術(shù)規(guī)范、血液透析器復(fù)用操作規(guī)范及突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案等規(guī)章制度，使護(hù)士在工作中自覺(jué)地嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，杜絕差錯(cuò)事故的發(fā)生。

2．3加強(qiáng)護(hù)理管理，確保護(hù)理安全

護(hù)士長(zhǎng)要熟悉和掌握本室的質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)護(hù)理管理制度，有目標(biāo)、有重點(diǎn)的進(jìn)行護(hù)理管理。對(duì)護(hù)理規(guī)章制度落實(shí)情況應(yīng)定期或不定期的檢查，并將檢查結(jié)果及時(shí)匯總分析，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題進(jìn)行分析、整改，并反饋，杜絕護(hù)理安全問(wèn)題發(fā)生。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》，加強(qiáng)血液透析器復(fù)用管理，嚴(yán)格檢查簽字登記管理，復(fù)用次數(shù)不能超過(guò)規(guī)定范圍，已消毒和未消毒的透析器必須分開(kāi)、定點(diǎn)放置。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范。

血透室實(shí)習(xí)護(hù)士范文第2篇

熱量:為保證蛋白質(zhì)有效發(fā)揮作用，每天應(yīng)攝入充足的熱量。主食的熱量以5～6g/(kg•d)為宜。

補(bǔ)鈣:血液透析患者還應(yīng)補(bǔ)充鈣劑，每天需1000～1500mg，因患者活性VitD缺乏以及機(jī)體對(duì)活性VitD作用抵抗，鈣水平容易隨病情變化而變化。故應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血清鈣水平條件下補(bǔ)充足夠的鈣劑和VitD。常用的藥物有維生素D3或羅蓋全，1.25羥骨化醇等。

補(bǔ)充水溶性維生素:血液透析患者在透析過(guò)程中不可避免地會(huì)丟失水溶性維生素，加上限制高鉀、高磷食物等因素，水溶性維生素的攝入量也相應(yīng)下降。故血液透析在除補(bǔ)充維生素豐富的主食外，還應(yīng)有計(jì)劃地配以綠色蔬菜。如將綠葉蔬菜浸泡0.5h以上，去掉根、莖類(lèi)蔬菜的皮，不吃菜湯等。此外，還應(yīng)輔予藥物補(bǔ)充，以B族維生素和葉酸為主。

限制鈉、鉀、磷的攝入:給予低鹽飲食，血液透析患者每天可進(jìn)食4.5g左右，若伴有高血壓、水腫等，則應(yīng)低于3g/d，防止因進(jìn)鹽過(guò)多而引起口干，攝水量過(guò)多導(dǎo)致水鈉潴留而致心力衰竭危及生命，尿毒癥患者，由于腎功能不全，排鉀能力下降，血鉀升高，故應(yīng)限制鉀的攝入，以免加重高鉀血癥。橘子、葡萄、香蕉、花生含鉀量高，應(yīng)盡量不吃，水果中橙子、蘋(píng)果、梨、西瓜、大棗等含鉀量也較高，因此，水果宜少食。磷過(guò)高易導(dǎo)致甲狀旁腺功能亢進(jìn)和代謝性骨病，是維持性血液透析患者的嚴(yán)重并發(fā)癥。高磷食物有奶制品、蛋黃、動(dòng)物內(nèi)臟、蝦仁、花生、堅(jiān)果類(lèi)、豆制品和湯等。

血透室實(shí)習(xí)護(hù)士范文第3篇

護(hù)理糾紛是在護(hù)理服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的護(hù)與患之間的矛盾沖突與爭(zhēng)執(zhí),是影響護(hù)患關(guān)系的不良事件。近年來(lái),醫(yī)療事故糾紛案件呈明顯上趨勢(shì),這與醫(yī)療護(hù)理模式的改變,人們法律意識(shí)增強(qiáng)和患者自我保護(hù)意識(shí)的不斷提升密切相關(guān)。筆者在血透工作20年來(lái)護(hù)理工作實(shí)踐中，對(duì)護(hù)患糾紛發(fā)生原因作分析，旨在探討減少護(hù)患糾紛發(fā)生方法，為構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系提供參考。

1 護(hù)理服務(wù)態(tài)度引起護(hù)理糾紛

透析患者病情較重，特別是新透析患者，他們對(duì)自已的病情了解不夠，對(duì)透析治療效果更是心中無(wú)底，思想包袱重，經(jīng)濟(jì)困難，財(cái)力，物力和人力的承受力及疾病的預(yù)后等多方面的壓力，使患者易產(chǎn)生厭世，悲觀情緒。許多患者幾乎不很講道理，所以良好的護(hù)患溝通以減少護(hù)患糾紛，建立良好的護(hù)患關(guān)糸，護(hù)士應(yīng)注意護(hù)患角色，相互尊重，尤其護(hù)士應(yīng)尊重病人，要與病人進(jìn)行信息溝通，耐心地向透析病人詳細(xì)介紹血液透析原理，過(guò)程及治療效果等，實(shí)現(xiàn)護(hù)患合作。

2 護(hù)理服務(wù)技術(shù)不過(guò)硬引起糾紛

在血透過(guò)程中，穿刺技術(shù)是患者護(hù)理技術(shù)的基本要求，因患者每次透析必須在動(dòng)，靜脈瘺上進(jìn)行穿刺，沒(méi)有過(guò)硬的穿刺技術(shù)或 不能掌握穿刺技術(shù)規(guī)律，易造成穿刺失敗，甚至造成內(nèi)瘺堵塞，無(wú)法進(jìn)行血液透析，輕者造成患者經(jīng)濟(jì)損失，再造瘺痛苦，重者引起生命危險(xiǎn)，這是常見(jiàn)的護(hù)患糾紛因素。

3 護(hù)理工作責(zé)任心不強(qiáng)引起糾紛

（1）對(duì)血透護(hù)理工作認(rèn)識(shí)不足，缺乏責(zé)任心，被動(dòng)機(jī)械地為患者服務(wù)，上班精力不足，觀察患有不到位易造成嚴(yán)重后果。如冬天患者常將穿刺部位用被子蓋在里面，不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)滲血，出血，甚至脫針，這應(yīng)引起重視。

（2）對(duì)插管患者換藥時(shí)封管消毒不嚴(yán)格，無(wú)菌操欠規(guī)范，造成患有感染發(fā)熱，換藥時(shí)觀察不仔細(xì)，處理不解及時(shí)，造成靜脈導(dǎo)管脫落 滑脫等，易引起護(hù)患糾紛。

（3）未向接班護(hù)士交代特殊處理及重點(diǎn)觀察項(xiàng)目和治療項(xiàng)目導(dǎo)致嚴(yán)重后果。如無(wú)肝素，無(wú)及時(shí)觀察,無(wú)及時(shí)沖鹽水，造成透析器及管路堵塞，引起護(hù)患糾紛。

4 患有法律意識(shí)增強(qiáng)

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們的健康要求水平和維權(quán)意識(shí)也在提高，越來(lái)越多的患者使用法律的武來(lái)保護(hù)自身的權(quán)力。因此，護(hù)理人員要適應(yīng)社會(huì)形勢(shì)的變化，正確看待法律意識(shí)的提升,使患者對(duì)高質(zhì)量護(hù)理服務(wù)的追求和期望,與此同時(shí),許多護(hù)理人員和患者產(chǎn)生了糾紛滋生的危險(xiǎn)環(huán)節(jié)。

5 患者對(duì)護(hù)理效果期望過(guò)高，護(hù)患溝通不到位。

目前，醫(yī)患關(guān)糸緊張一度引起社會(huì)重視，因?yàn)榛颊邔?duì)血透護(hù)理 果，護(hù)理技術(shù)越來(lái)越高，患者不能理解護(hù)士工作性質(zhì)，錯(cuò)誤理解護(hù)士工作范圍，護(hù)患溝通不到位。在實(shí)際工作中，大多數(shù)護(hù)理人員往往僅重視疾病的透析治療和技術(shù)護(hù)理服務(wù)，在患者多、工作量大的情況下，護(hù)理人員易產(chǎn)生急躁情緒，服務(wù)態(tài)度，服務(wù)質(zhì)量較差，因解答問(wèn)題時(shí)態(tài)度生硬，甚至與患者發(fā)生口角沖突，易造成患者與家屬的誤解而誘發(fā)護(hù)患糾紛。

6 患者醫(yī)學(xué)知識(shí)水平的提升

在醫(yī)療環(huán)境中，病人的健康信息認(rèn)識(shí)有所提高，可以促進(jìn)患者對(duì)醫(yī)療保健糸統(tǒng)的了解，患者能準(zhǔn)確描述癥狀，準(zhǔn)確理解醫(yī)囑，提高醫(yī)療患者對(duì)治療的依從性，提醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用，清楚醫(yī)療步驟等，反之，認(rèn)識(shí)能力差的患者，往往缺乏疾病的知識(shí)和用藥常識(shí),就診時(shí)也不能和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效交流,對(duì)疾病評(píng)估很難達(dá)成共識(shí),更逞論共同制定治療方案,對(duì)治療方案的理解和執(zhí)行也更差,患者滿意度降低,從而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。血透尤其是新進(jìn)入透析階段的患者。首先，做好患者及家屬的思想溝通工作，做好疾病預(yù)防，治療，注意事項(xiàng)宣教工作，取得患者配合和家庭支持，使患者樹(shù)立信心，這對(duì)患者的疾病轉(zhuǎn)歸和生活質(zhì)量，生存/年限均有重要作用

護(hù)患雙方對(duì)護(hù)患糾紛增多原因的看法

7 討論

血透室實(shí)習(xí)護(hù)士范文第4篇

中圖分類(lèi)號(hào)：R192.6 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1005-0515（2011）4-272-02

血液透析室護(hù)理工作性質(zhì)特殊，護(hù)士在從事護(hù)理工作的同時(shí)，經(jīng)常要面對(duì)多種職業(yè)危害因素的威脅。護(hù)理人員必須具備熟練的專(zhuān)業(yè)技能和高度的責(zé)任感，才能更好地完成各項(xiàng)臨床醫(yī)療救治任務(wù)。分析影響血液透析室護(hù)士身心健康的職業(yè)危害因素，對(duì)今后做好血液透析室護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)十分必要。

1 主要職業(yè)危害因素：血液透析室經(jīng)常有危重患者需要急診透析，而急診患者因?yàn)椴∏橹?、時(shí)間緊，透析前未能進(jìn)行血源性疾病的相關(guān)檢查，導(dǎo)致護(hù)士不能較為全面地掌握患者目前的健康狀況。為了治病救人，護(hù)理人員只能冒著可能被感染的危險(xiǎn)去完成緊急救治任務(wù)，常常忽視了個(gè)人的防護(hù)，而引起多種傷害。

1.1 病人因素：通常情況下，透析患者需進(jìn)行長(zhǎng)期透析以維持生命，治療費(fèi)用昂貴，加之疾病折磨，心情煩悶，脾氣暴躁，護(hù)士經(jīng)常成為其發(fā)泄的對(duì)象。因此，血液透析室護(hù)士在完成正常工作任務(wù)的同時(shí)，經(jīng)常要面對(duì)一些來(lái)自患者的人身傷害。

1.2 銳器損傷：針刺傷最為常見(jiàn)，護(hù)士是針刺傷的主要受害者。最常見(jiàn)的原因有：內(nèi)瘺穿刺針粗而鋒利，穿刺或拔針時(shí)出現(xiàn)意外。在使用注射器加藥過(guò)程中，常因處理用畢銳器物，分離針頭，重套針帽、拔針等操作不當(dāng)而引起針刺傷事故。發(fā)生針刺傷時(shí)，如果患者的血液是HBV（＋），只需0.04ml的血液足以使受傷者感染HBV[1]。

1.3 心理性因素: 患者血液透析單次治療時(shí)間較長(zhǎng)（通常都在4―5小時(shí)），血液體外循環(huán)隨時(shí)都有可能出現(xiàn)異常，護(hù)士必須隨時(shí)監(jiān)測(cè)病人和透析機(jī)的各項(xiàng)指標(biāo)，隨時(shí)分析判斷機(jī)器報(bào)警及各種檢測(cè)系統(tǒng)是否正常。為保證病人的生命安全，要求護(hù)士注意力必須保持高度集中，同時(shí)要有敏銳的觀察力和快速的反應(yīng)能力，工作中人員的精神長(zhǎng)時(shí)間處于高度緊張狀態(tài)，加之經(jīng)常加班，睡眠不足，導(dǎo)致人體生物鐘紊亂、體力透支，由此引起一系列心理、生理上的損害（如焦慮、失眠、情緒不穩(wěn)等）。寶雞市區(qū)5家二級(jí)以上醫(yī)院血液透析室的調(diào)查顯示，護(hù)士工作量相對(duì)較大，均大于國(guó)家有關(guān)規(guī)定（每名護(hù)士每班負(fù)責(zé)治療和護(hù)理的患者數(shù)量不超過(guò)5名[2]）。

1.4 化學(xué)消毒劑的使用：血液透析室常用的消毒劑有過(guò)氧乙酸、倫拿靈、84消毒液等。透析液A粉中含有冰醋酸，在配置中易揮發(fā)為刺激性氣體，長(zhǎng)期吸入對(duì)人體的呼吸道、皮膚、眼睛、神經(jīng)系統(tǒng)可造成直接損害。含氯消毒劑可輕度損害皮膚，室內(nèi)混合性氣體污染物由于毒性相加作用對(duì)人體的損害會(huì)更加嚴(yán)重[3]。

1.5 噪聲污染:血液透析室里有透析機(jī)、水處理設(shè)備、空調(diào)、電視機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀等，這些機(jī)器工作時(shí)都會(huì)產(chǎn)生噪聲污染。據(jù)監(jiān)測(cè)，透析機(jī)報(bào)警噪聲為35―37dB,水處理設(shè)備為65 dB。我國(guó)對(duì)醫(yī)院環(huán)境噪聲的標(biāo)準(zhǔn)值為35 dB，極限值為45 dB[4]。護(hù)士經(jīng)常在眾多電器設(shè)備產(chǎn)生的高噪音環(huán)境中工作，就會(huì)出現(xiàn)頭痛、失眠、情緒煩躁、精神緊張、注意力分散等癥狀，而且是造成職業(yè)性聽(tīng)力損失的主要原因[5]。

2 防護(hù)對(duì)策

2.1 提高自我防護(hù)意識(shí),完善相關(guān)防護(hù)措施。護(hù)士防護(hù)意識(shí)的好壞直接關(guān)系到自身的安全、家庭的幸福。新時(shí)期，要辯證地看待中國(guó)護(hù)理界長(zhǎng)期以來(lái)推崇的不怕臟、不怕累的敬業(yè)精神，樹(shù)立科學(xué)的敬業(yè)理念，克服僥幸心理，加強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)。血液透析室必須配置相關(guān)的特殊防護(hù)器材，比如洗眼器、防漏耐刺密封的銳器收集箱等。配制化學(xué)消毒劑時(shí)要戴口罩、帽子及手套，必要時(shí)可穿防水圍裙、戴護(hù)目鏡,避免直接接觸。透析治療區(qū)要安裝通風(fēng)設(shè)備，降低揮發(fā)性消毒劑在室內(nèi)空氣中的濃度，以減少人員意外傷害的發(fā)生。

2.2 落實(shí)洗手制度。有文獻(xiàn)報(bào)道：經(jīng)醫(yī)護(hù)人員手傳播細(xì)菌造成醫(yī)院感染占所有原因的30%，比其它傳播因素的危險(xiǎn)性更高，而規(guī)范洗手可使醫(yī)院感染下降50% [6]。無(wú)菌操作前后，接觸患者及處理患者使用物品后必須按標(biāo)準(zhǔn)六步法徹底洗手，以減少自身感染機(jī)會(huì)。

2.3 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,完善患者透析前的相關(guān)檢查。規(guī)范操作, 按要求做好職業(yè)安全防護(hù),避免針刺、銳器傷。一旦發(fā)生針刺，要及時(shí)采取消毒處理措施，填寫(xiě)《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，交醫(yī)院感染管理部門(mén)備案；同時(shí)對(duì)受傷者進(jìn)行血源性疾病的檢查，必要時(shí)注射相應(yīng)疫苗，并跟蹤監(jiān)測(cè)。透析前應(yīng)了解、完善患者血源性疾病的相關(guān)檢查，對(duì)已確診的患者安排隔離透析，做好物品的消毒處理，并在透析記錄單上做出明顯標(biāo)識(shí)。對(duì)急診和未確診的患者一律按陽(yáng)性對(duì)待[7]。

2.4 自我減壓，隨時(shí)調(diào)整好自己的情緒，耐心做好患者的思想疏導(dǎo)。要保持積極向上的生活態(tài)度，合理安排工作、學(xué)習(xí)時(shí)間。通過(guò)多種方式減緩精神壓力，放松心情，以飽滿的精神狀態(tài)投入到工作當(dāng)中去。同情患者，愛(ài)心服務(wù)，鼓勵(lì)和調(diào)動(dòng)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系。

2.5 調(diào)整、改造不合理建筑布局，減少噪聲，自覺(jué)維護(hù)良好的工作環(huán)境。水處理安裝要盡量遠(yuǎn)離透析治療區(qū)，水處理間內(nèi)宜建立密封隔離墻，使噪音維持在45 dB以下。水處理設(shè)備工作時(shí)，應(yīng)及時(shí)關(guān)閉水處理間大門(mén)。做好透析機(jī)的日常保養(yǎng)和維護(hù)，加強(qiáng)巡視，減少報(bào)警的發(fā)生。進(jìn)行各種操作時(shí)做到四輕（說(shuō)話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門(mén)輕），教育患者看電視時(shí)盡量調(diào)小音量。

3 小結(jié)

血液透析室護(hù)士自身防護(hù)意識(shí)的提高是做好職業(yè)安全防護(hù)的關(guān)鍵。在實(shí)際工作中，要不斷強(qiáng)化防護(hù)意識(shí)，規(guī)范操作，落實(shí)各項(xiàng)消毒隔離措施，按要求做好自身防護(hù)，在盡可能保護(hù)自己安全的同時(shí)，更好地為患者服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

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血透室實(shí)習(xí)護(hù)士范文第5篇

【關(guān)鍵詞】腎透析；動(dòng)靜脈瘺/外科學(xué)；閉塞原因；護(hù)理

血管通路是血液透析患者的生命線，包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植血管內(nèi)瘺、中心靜脈置管，而自體動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺具有使用方便、使用壽命長(zhǎng)、安全、感染率低、血流量充足、并發(fā)癥少、對(duì)患者生活影響小等優(yōu)點(diǎn)，在維持性血液透析患者的血管通路選擇中占優(yōu)勢(shì)。但是，自體動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺也遭受頻繁狹窄和隨后的血栓形成[1]，從而導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞，這將嚴(yán)重影響持續(xù)透析患者的透析療效、生活質(zhì)量及提高死亡率，導(dǎo)致動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺閉塞的原因可分為血栓形成狹窄和非血栓形成狹窄2類(lèi)[2]，因此，如何保持內(nèi)瘺通暢及最大限度地延長(zhǎng)內(nèi)瘺的使用壽命，以保證有效地透析，是值得探討的重要課題。本中心2016年1~12月對(duì)本院201例維持性血液透析患者進(jìn)行回顧分析，其中20例患者發(fā)生內(nèi)瘺閉塞，現(xiàn)就其發(fā)生的因素和護(hù)理對(duì)策分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析本院2016年1月至12月201例進(jìn)行血液透析的患者中，動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺閉塞20例，閉塞發(fā)生率為11.4%，其中男15例，女5例，年齡39～77歲，平均61.8歲；原發(fā)性腎小球疾病15例，糖尿病腎病2例，高血壓腎病1例，多囊腎2例，20例患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺建立的方式均為橈動(dòng)脈與頭靜脈作端側(cè)吻合，內(nèi)瘺使用壽命3~49個(gè)月。

1.2方法

1.2.1內(nèi)瘺閉塞的診斷內(nèi)瘺出現(xiàn)以下情況可診斷為閉塞：（1）內(nèi)瘺捫及無(wú)震顫，聽(tīng)診無(wú)血管雜音；（2）彩色多普勒超聲顯示內(nèi)瘺血流量低或閉塞。1.2.2護(hù)理措施在動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺護(hù)理上，壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，瘺側(cè)肢體負(fù)重，瘺口受壓、瘺口處的保暖，瘺側(cè)肢體不能測(cè)血壓、靜脈滴注、抽血[5-7]等均可能影響到內(nèi)瘺的使用效果甚至壽命。1.2.2.1術(shù)前護(hù)理（1）心理護(hù)理：終末期腎病患者由于病程長(zhǎng)，需終身血液透析治療，不易接受病情，加之擔(dān)心經(jīng)濟(jì)情況及手術(shù)效果，患者易出現(xiàn)焦慮、恐懼等不良情緒，此時(shí)護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬溝通，解釋內(nèi)瘺手術(shù)的目的及重要性，有利于患者調(diào)整心態(tài)，接受治療。（2）擬造瘺患者血管的鍛煉和保護(hù)：本中心針對(duì)慢性腎臟疾病CKD4期患者在進(jìn)入維持性血液透析前，對(duì)其進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，教會(huì)患者鍛煉雙上肢，用手捏健身球運(yùn)動(dòng)，同時(shí)保護(hù)雙上肢血管，避免抽血、靜脈滴注，禁止準(zhǔn)備造瘺側(cè)肢體行中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管、留置針穿刺及采取動(dòng)脈血，以此避免血管壁完整性被破壞或形成血腫而影響內(nèi)瘺的建立，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[8]。1.2.2.2術(shù)后護(hù)理術(shù)后術(shù)側(cè)肢體應(yīng)抬高至水平以上30°以促進(jìn)靜脈回流，減輕手臂腫脹同時(shí)禁止在術(shù)側(cè)肢體進(jìn)行任何治療及檢查。術(shù)后72h嚴(yán)密觀察內(nèi)瘺通暢及全身情況，包括患者生命體征、內(nèi)瘺靜脈側(cè)是否能捫及震顫或聽(tīng)診有無(wú)血管雜音、吻合口有無(wú)出血及血腫、術(shù)側(cè)肢體末梢循環(huán)情況等，如有異常應(yīng)盡早處理。1.2.2.3內(nèi)瘺使用中的護(hù)理（1）正確掌握首次使用時(shí)間：內(nèi)瘺成熟指與動(dòng)脈吻合后的靜脈呈動(dòng)脈化，表現(xiàn)為血管壁增厚，顯露清晰，突出于皮膚表面，有明顯震顫或搏動(dòng)。其成熟的早晚與患者自身血管條件、手術(shù)情況及術(shù)后患者的配合情況有關(guān)。內(nèi)瘺成熟一般至少需要1個(gè)月，如需提前使用至少在術(shù)后2~3周，NKF-DOQI推薦內(nèi)瘺成型術(shù)后1個(gè)月使用，我國(guó)的透析通路使用指南建議術(shù)后2~3個(gè)月開(kāi)始使用。過(guò)早使用易導(dǎo)致血管纖維化、管腔狹窄、使用壽命縮短[9]。因此，內(nèi)瘺首次使用時(shí)間應(yīng)由穿刺經(jīng)驗(yàn)豐富護(hù)士和醫(yī)生共同討論決定。（2）穿刺方法：內(nèi)瘺的使用要有計(jì)劃，本中心采用直線定點(diǎn)換穿法即階梯式穿刺法，每次透析穿刺點(diǎn)距前次穿刺點(diǎn)0.5～2.0cm（由患者可使用用血管條件決定）左右，依序由近心端到遠(yuǎn)心端，或由遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行穿刺，當(dāng)所有穿刺點(diǎn)輪回使用1次后再?gòu)牡?處穿刺點(diǎn)開(kāi)始，如此循環(huán)，使整條血管使用均勻，可有效避免形成動(dòng)脈瘤，發(fā)生血管狹窄[10]。（3）穿刺點(diǎn)的選擇：動(dòng)脈穿刺點(diǎn)距吻合口得距離至少3cm以上，針尖呈離心或向心方向穿刺，靜脈穿刺點(diǎn)距動(dòng)脈穿刺點(diǎn)間隔在5~8cm以上，避免引起再循環(huán)[11]，若針尖呈向心方向穿刺，如動(dòng)、靜脈在同一血管上穿刺至少相距8~15cm，以減少再循環(huán)，提高透析質(zhì)量。（4）透析結(jié)束后壓迫止血：內(nèi)瘺首次穿刺使用結(jié)束后由護(hù)士幫助壓迫止血并詳細(xì)向患者講解相關(guān)注意事項(xiàng)及要領(lǐng)，壓迫力度以不滲血、能聽(tīng)見(jiàn)血管雜音為宜，用彈力繃帶包扎，緩慢松解即壓迫30min后第1次輕松繃帶，35min后第2次再松繃帶，40min后若無(wú)滲血可完全解除繃帶，但需繼續(xù)觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血。1.2.2.4患者透析間期自我護(hù)理良好正確的日常護(hù)理是提高動(dòng)、靜脈內(nèi)瘺使用壽命的重要環(huán)節(jié)，向患者及家屬講解保護(hù)內(nèi)瘺的注意事項(xiàng)，提高患者自我維護(hù)意識(shí)，讓其了解內(nèi)瘺對(duì)其生命的重要性，可取得患者的主動(dòng)配合。（1）術(shù)側(cè)肢體禁止受壓，衣袖要寬松，不帶過(guò)緊飾物，不提重物；加強(qiáng)鍛煉及濕熱敷，透析間期進(jìn)行捏握健身球活動(dòng)每天3~4次，每次10~15min，透析結(jié)束24h后可行濕熱敷20~30min；透析前后保持術(shù)側(cè)肢體局部清潔干燥，預(yù)防穿刺點(diǎn)感染；（2）自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)患者及家屬正確判斷內(nèi)瘺的通暢性，即用手觸摸內(nèi)瘺靜脈處若捫及震顫或用耳聽(tīng)及血管雜音，則提示內(nèi)瘺通暢；（3）局部用藥：透析前后用喜療妥軟膏涂抹穿刺血管，并給予適當(dāng)按摩，以預(yù)防血管硬化，透析時(shí)用劑安舒能保護(hù)膜噴穿刺點(diǎn)，以促進(jìn)穿刺點(diǎn)盡快愈合；（4）全身用藥：根據(jù)患者凝血項(xiàng)、血色素、血脂情況，遵醫(yī)囑予抗凝劑，預(yù)防血栓形成；指導(dǎo)患者定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，預(yù)防低血壓的發(fā)生（同時(shí)注意低血糖、高熱、大汗、腹瀉時(shí)內(nèi)瘺的監(jiān)測(cè)）；避免術(shù)側(cè)肢體外傷，以免引起大出血，非透析時(shí)戴護(hù)腕，注意松緊度適宜，如果有動(dòng)脈瘤患者應(yīng)用彈性繃帶加以保護(hù)，避免繼續(xù)擴(kuò)張及意外破裂。

2結(jié)果

本研究中的血栓形成14例，其中低血壓至血栓形成6例，內(nèi)瘺受壓過(guò)久導(dǎo)致血栓3例，患者依從性差內(nèi)瘺側(cè)肢體受涼致血栓5例；非血栓形成6例：護(hù)士穿刺不當(dāng)2例，占10.0%，自身血管條件差4例，占20.0%。

3討論

3.1閉塞原因分析

3.1.1低血壓至血栓形成

患者透析中或透析間期血壓過(guò)低，血流速度緩慢，血液對(duì)血管壁的壓力減弱，血管彈性回縮，管壁黏膜粘連引起內(nèi)瘺閉塞[3]。3.1.2內(nèi)瘺受壓過(guò)久患者透析后壓迫止血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或透析間期內(nèi)瘺受壓，力度過(guò)重，均易使內(nèi)瘺血管管壁塌陷，導(dǎo)致內(nèi)瘺阻塞。

3.1.3患者依從性差

患者缺乏正確維護(hù)知識(shí)，且自我維護(hù)意識(shí)差，生活中內(nèi)瘺側(cè)肢體受涼，睡覺(jué)壓迫內(nèi)瘺，未正確服用降壓藥致低血壓等均可導(dǎo)致瘺閉。

3.1.4自身血管條件差

糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、老年患者血管病變、血管硬化較嚴(yán)重，內(nèi)瘺易閉塞。

3.1.5護(hù)士穿刺不當(dāng)

內(nèi)瘺穿刺技術(shù)不熟練，部位不準(zhǔn)確，針頭位置不當(dāng)，可大大增加內(nèi)瘺血管內(nèi)膜的損傷[4]，容易導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞。

3.2小結(jié)