前言：本站為你精心整理了大病醫(yī)療保險論文范文，希望能為你的創(chuàng)作提供參考價值，我們的客服老師可以幫助你提供個性化的參考范文，歡迎咨詢。

一、四川省樂山市大病保險運作情況

（一）大病保險模式樂山市大病保險

采取對高額醫(yī)療費進(jìn)行補(bǔ)償?shù)哪Ｊ?，此模式具有受惠面大、補(bǔ)償范圍易界定、不易產(chǎn)生糾紛、操作方便等優(yōu)點，比較適合大病保險開展的初期探索階段。2014年，樂山市城鄉(xiāng)居民大病保險保費標(biāo)準(zhǔn)為20元／人•年，統(tǒng)一由樂山市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支出，大病賠付起付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為7000元，即在大病保險的保險年度內(nèi)，對單次住院需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用以及多次住院累計需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)費用達(dá)到7000元賠付起付線后，保險公司按合同約定的報銷比例對超過賠付起付線標(biāo)準(zhǔn)部分給予報銷。城鄉(xiāng)居民大病保險實施分段按比例賠付，具體標(biāo)準(zhǔn)見表。這一政策的實施，惠及樂山市272．2萬城鄉(xiāng)居民大病保險參保人員，切實減輕了老百姓患重大疾病后的醫(yī)療費用支出負(fù)擔(dān)。

（二）大病保險資金使用與賠付情況

樂山市大病保險的基金由社會醫(yī)療保險基金直接撥付，這便于對保費進(jìn)行合理、科學(xué)的測算，保證城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金的長期穩(wěn)健運行，同時滿足“收支平衡、保本微利”的原則。通過招標(biāo)，樂山市大病保險確定凈賠付率為95％，實際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個百分點以內(nèi)的資金結(jié)余額，按50％的比例返還醫(yī)?；?；實際凈賠付率低于中標(biāo)凈賠付率10個百分點以上的資金結(jié)余額，全部返還醫(yī)?；?；實際凈賠付率高于100％時，在100％～110％之間的虧損額由醫(yī)?；鸱謸?dān)50％，110％以上的虧損額醫(yī)?；鸩辉俜謸?dān)。2013年度樂山市大病保險參保人數(shù)272．24萬人，合計應(yīng)收保費5445萬元，占當(dāng)年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖氲?．8％。2013年度，發(fā)生醫(yī)療住院人數(shù)為28．98萬人，進(jìn)入大病賠付范圍的有7995人，大病發(fā)生率占參保總?cè)藬?shù)的0．29％，占住院總?cè)藬?shù)的2．75％。2013年度，樂山市大病保險凈利潤132．66萬元。

（三）大病保險風(fēng)險控制情況

大病保險的風(fēng)險控制是比較核心的一個環(huán)節(jié)，其風(fēng)險主要包括產(chǎn)品定價風(fēng)險、醫(yī)療管理風(fēng)險、業(yè)務(wù)經(jīng)營風(fēng)險，其中產(chǎn)品定價風(fēng)險受大病賠款、參保人數(shù)和成本參數(shù)的影響。由于大病保險參保人數(shù)以及成本參數(shù)的變化不大，只要保險公司掌握了大病的賠付數(shù)據(jù)，產(chǎn)品定價風(fēng)險的控制就不是難題。同樣，經(jīng)營風(fēng)險能通過專業(yè)化的制度設(shè)計化解，控制起來也不棘手。因此，最大的風(fēng)險莫過于醫(yī)療管理風(fēng)險，此風(fēng)險主要來自于兩方面：一方面，大病保險業(yè)務(wù)有較強(qiáng)的專業(yè)性；另一方面，由于服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及保險業(yè)務(wù)的分散性，保險公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間缺乏有效的監(jiān)督、溝通平臺。這種機(jī)制和平臺的缺乏導(dǎo)致大病保險運行過程中存在較大的醫(yī)療管理風(fēng)險。對于醫(yī)療管理風(fēng)險，樂山市大病保險承辦機(jī)構(gòu)中國人民健康保險股份有限公司四川分公司和該市醫(yī)保局經(jīng)過溝通協(xié)調(diào)，組建聯(lián)合辦公部，由其審核巡查定點醫(yī)院、核實身份并負(fù)責(zé)資料收集，對參保人的大病賠付進(jìn)行風(fēng)險控制。例如，在三家定點三甲醫(yī)院派駐巡查員，借助醫(yī)保系統(tǒng)的“住院登記管理”“出院結(jié)賬單管理”模塊對大病參保人的信息進(jìn)行審查，對有疑問的住院記錄，及時到醫(yī)院調(diào)取查詢病例檔案。同時，保險公司自身也采取一定的措施控制風(fēng)險，主要針對異地案件資料的審查，并對大病保險賠付金額達(dá)到萬元以上的案件進(jìn)行手工核算，降低大病保險中的醫(yī)療管理風(fēng)險。

二、四川省樂山市大病保險承辦經(jīng)驗與存在的問題

樂山市大病保險運行近兩年，整體運行情況良好，積累了一定的實踐經(jīng)驗，主要體現(xiàn)在以下幾方面：

（一）政府與市場進(jìn)行充分配合早

在大病保險開展試點之前，樂山市商業(yè)保險機(jī)構(gòu)就積極參與了該市社會醫(yī)療保障體系的改革和完善，雙方建立了良好的合作關(guān)系，為之后大病保險的開展打下了堅實的基礎(chǔ)。樂山市大病保險是在該市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，它充分保留了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險的高保障、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與經(jīng)營的優(yōu)點，并進(jìn)行了進(jìn)一步的完善。樂山市大病補(bǔ)充醫(yī)療保險需要個人繳納一定的費用，而大病醫(yī)療保險的資金則完全來自于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合醫(yī)療保險的基金，個人不需要繳納費用。大病補(bǔ)充醫(yī)療保險中，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)只提供管理服務(wù)，收取管理費用，并不承擔(dān)風(fēng)險，而在大病保險中，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)以合同形式承保，自擔(dān)風(fēng)險、自負(fù)盈虧。2013年11月，樂山市大病保險上線，其籌資、運作、宣傳、風(fēng)險控制等工作有條不紊，正是得益于前期政府與市場在合作中積累了豐富經(jīng)驗，減少了磨合成本，提高了服務(wù)效率。樂山市在開展大病保險試點的同時，該市醫(yī)保局推行以付費總額控制為主的多種支付方式改革，一定程度上幫助商業(yè)保險機(jī)構(gòu)實現(xiàn)了對醫(yī)療費用的有效控制。

（二）發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的經(jīng)營技術(shù)優(yōu)勢

大病保險引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的初衷之一就是要充分利用商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在風(fēng)險管控方面的專業(yè)優(yōu)勢對醫(yī)療費用的不合理增長加以控制。在實踐過程中，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的工作人員建立審核中心和監(jiān)管中心，對參?；颊唛_展醫(yī)院走訪及回訪，對大病保險的醫(yī)療費用進(jìn)行審核和醫(yī)療巡查，切實減少了違規(guī)醫(yī)療費用的支出。2013年，通過商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)保基金開展專項檢查，查出涉及6家醫(yī)院掛床住院、虛假計費、分解收費等方面的違規(guī)費用194．5萬元，異地假發(fā)票28．8萬元，對此全部作退還基金處理。對2家醫(yī)院暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，并處罰金22．3萬元。雖然四川省樂山市城鄉(xiāng)居民大病保險在參保人員中已經(jīng)得到了積極反響，引起了社會上的廣泛關(guān)注和贊譽(yù)，但從已獲得的數(shù)據(jù)資料和樂山市一些區(qū)縣的反映看，大病保險仍存在一定問題。主要集中在：一是樂山市實行城鄉(xiāng)居民統(tǒng)籌管理，在基本醫(yī)保的參保繳費上分二檔（新農(nóng)合參保人員在繳費上低于城鎮(zhèn)居民），在基本醫(yī)療保險的報銷中，報銷比例一檔低于二檔10％左右。而當(dāng)參保人員發(fā)生大病后，大病保險賠付不分參保繳費檔次，統(tǒng)一起付線和報銷比例，這會造成大病患者想盡辦法選擇參保一檔。二是樂山市大病保險確定合規(guī)費用的范圍是扣除醫(yī)療費用中的住院起付線和完全自費，把乙類藥品、部分診療項目、檢查項目等應(yīng)由個人先付的部分和基本醫(yī)療保險不予報銷的費用全部納入了大病保險的賠付范圍，這導(dǎo)致了參保人員住院費用的增加。三是意外傷害醫(yī)療費用增加了大病保險的支付壓力，現(xiàn)在基本醫(yī)療基金統(tǒng)籌支付中，意外傷害的醫(yī)療費用報銷率占比較高。上述問題均給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險帶來較大的支付壓力。

三、大病保險可持續(xù)發(fā)展建議

大病保險采取政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的統(tǒng)一模式，但在各地區(qū)的具體實踐中又產(chǎn)生了不同的問題，本文基于四川省樂山市大病保險運行情況的分析，對其經(jīng)驗及問題加以總結(jié)，為大病保險未來發(fā)展提出建議。

（一）政府應(yīng)發(fā)揮好大病保險的主導(dǎo)作用

合理確定雙方權(quán)利義務(wù)目前大病保險承辦的合約不超過5年，雖然有其一定的合理性，但也帶來了一些問題。例如商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在大病保險開辦初期面臨較高的成本投入，需要較長的時間收回成本。合作方頻繁變更會帶來業(yè)務(wù)系統(tǒng)、管理模式的變更，必定會增加政府部門的工作成本。委托商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險不能一蹴而就，政府不能抱著“甩包袱”的心態(tài)當(dāng)一個旁觀者。因此，政府應(yīng)發(fā)揮好大病保險的主導(dǎo)作用，充分考慮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在承辦大病保險的成本投入及經(jīng)營技術(shù)的限制，引導(dǎo)保險機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌兼顧業(yè)務(wù)的政策性和商業(yè)性，處理好大病保險經(jīng)辦合約的短期性與保險業(yè)務(wù)延續(xù)性之間的矛盾。一是合理約定盈利和虧損區(qū)間，限定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的賠付責(zé)任，超過虧損區(qū)間由政府兜底，超過盈利區(qū)間返還統(tǒng)籌基金，由政府進(jìn)行調(diào)節(jié)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的收益應(yīng)與賠付率掛鉤。這樣的機(jī)制安排既能調(diào)動保險公司主動控制風(fēng)險與成本的積極性，又能夠保證醫(yī)?；鸬氖褂眯?。二是建立動態(tài)風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制，根據(jù)實際經(jīng)營結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費用變化情況，通過調(diào)整下一保險期間保險責(zé)任、保險費率等方式，對保險期間的超額結(jié)余和政策性虧損等盈虧情況進(jìn)行風(fēng)險調(diào)節(jié)，確保大病保險業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。三是與保險公司共同加強(qiáng)醫(yī)療行為監(jiān)管，保險公司對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療行為的監(jiān)管權(quán)限是非常有限的。醫(yī)療行為監(jiān)管只能由政府主導(dǎo)牽頭，保險機(jī)構(gòu)具體經(jīng)辦，采取智能審核、網(wǎng)上監(jiān)管、現(xiàn)場巡查、病人回訪等多種途徑加強(qiáng)醫(yī)療行為的監(jiān)管，嚴(yán)厲查處掛“空床”、開“大處方”“體檢式診療”，控制醫(yī)療費用支出。四是鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開發(fā)多樣化的健康保險產(chǎn)品，滿足城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障需求。政府給予商業(yè)保險機(jī)構(gòu)一定的自主權(quán)和政策優(yōu)惠，一定程度上補(bǔ)償其經(jīng)營大病保險的利潤損失，提高商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與大病保險經(jīng)營的積極性，不斷提升大病保險的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平，這樣才能確保大病保險的可持續(xù)發(fā)展。

（二）商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要兼顧好大病保險的公益性與盈利性

商業(yè)保險機(jī)構(gòu)接受政府的委托，以“收支平衡、保本微利”為原則，負(fù)責(zé)大病保險的具體承辦，這與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)作為市場主體的利潤最大化目標(biāo)是相違背的。大病保險作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，保險公司的核心技術(shù)在大病保險經(jīng)營中受到較大的限制。例如，按費用作為支付標(biāo)準(zhǔn)確定大病保險保障范圍，那么合規(guī)醫(yī)療費用、起付線、封頂線、補(bǔ)償比例等因素都會對大病保險的政策效果和基金平衡產(chǎn)生影響。而大病保險中合規(guī)醫(yī)療費用、起付線、封頂線、補(bǔ)償比例都由政府制定，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)只能就保費和賠付率進(jìn)行投標(biāo)。與商業(yè)保險公司經(jīng)營的重大疾病保險按病種界定相比，這增加了保險公司的支付壓力。其次，大病保險中商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不得“因既往病史拒絕承保”或“按健康狀況區(qū)別對待”，且醫(yī)療費用上不封頂，使得商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的核?？刂婆c保險金額控制這兩項重要的風(fēng)險管理技術(shù)在大病保險經(jīng)營中無法發(fā)揮作用。這是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營大病保險的問題所在。但是商業(yè)保險機(jī)構(gòu)更應(yīng)該看到參與政府購買保險服務(wù)，一是體現(xiàn)了商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的社會責(zé)任，也可以促使商業(yè)保險機(jī)構(gòu)不斷提高自身經(jīng)營管理水平，降低成本，提高效益；二是由此帶來的社會資源和數(shù)據(jù)積累以及千金難買的品牌效應(yīng)也是企業(yè)一筆無形的財富。如何將無形的財富轉(zhuǎn)化為有形的經(jīng)濟(jì)利益，需要商業(yè)保險機(jī)構(gòu)處理好公益性與盈利性之間的矛盾，對參與政府購買保險服務(wù)從戰(zhàn)略高度上重新謀劃布局。

四、小結(jié)

城鄉(xiāng)居民大病保險制度是我國社會保障體系建設(shè)中的創(chuàng)新之舉，是政府購買保險服務(wù)、社會保險與商業(yè)保險融合發(fā)展的有益探索。由于醫(yī)療保障體系改革與醫(yī)療保險制度完善具有強(qiáng)烈的中國特色，城鄉(xiāng)居民大病保險作為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新生事物，國際上可借鑒的經(jīng)驗較少，一定程度上，大病保險的可持續(xù)發(fā)展研究更多地只能依靠國內(nèi)學(xué)者的研究探索和試點經(jīng)驗的總結(jié)推廣。本文通過對四川省樂山市大病保險的調(diào)研分析，認(rèn)為政府與市場的良好合作及雙方作用邊界的明晰是大病保險可持續(xù)運行的關(guān)鍵，政府要發(fā)揮好主導(dǎo)作用，明確權(quán)利義務(wù)，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要把握好公益性與盈利性之間的矛盾，重視大病保險附加的商業(yè)價值，從戰(zhàn)略高度上謀篇布局。

作者：王伊琳宋學(xué)紅單位：西南財經(jīng)大學(xué)