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1資料與方法

1.1一般資料

選取2012年3月~2013年2月在豐臺(tái)醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的心力衰竭患者116例為研究對(duì)象，將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組58例。所有病例均根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸片和超聲心動(dòng)圖確診。其中男61例，女55例，年齡52~77歲，平均（64.7±12.8）歲；文化程度：大專(zhuān)及以上16例，高中及中專(zhuān)39例，初中及中技37例，小學(xué)及以下24例；心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)60例，Ⅳ級(jí)21例；均無(wú)認(rèn)知障礙和溝通障礙。兩組病例在年齡、性別、文化程度、心功能分級(jí)及入院時(shí)對(duì)心力衰竭相關(guān)知識(shí)的掌握程度方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1問(wèn)卷調(diào)查患者入院時(shí)，用自制的心力衰竭相關(guān)知識(shí)掌握情況調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。在實(shí)驗(yàn)組的調(diào)查問(wèn)卷中增加：①您現(xiàn)在的主要健康問(wèn)題（呼吸困難、無(wú)力、水腫、活動(dòng)受限）和希望得到的改變（內(nèi)容自填）；②您喜歡的健康教育方法（醫(yī)務(wù)人員一對(duì)一指導(dǎo)、專(zhuān)家講座、宣傳欄）；③您易于接受的健康教育方式（自己閱讀學(xué)習(xí)材料、醫(yī)務(wù)人員口頭講述）；④您希望學(xué)習(xí)的健康教育內(nèi)容（疾病的病因和誘因、臨床表現(xiàn)、常用治療藥物的作用和副作用、就醫(yī)指征、急性發(fā)作時(shí)的應(yīng)對(duì)策略、癥狀的觀(guān)察、體重和尿量的測(cè)量方法、自我測(cè)量血壓和脈搏的方法、飲食管理與鈉鹽的攝入、作息安排），讓患者根據(jù)自己的情況選擇劃勾。

1.2.2對(duì)照組健康教育由責(zé)任護(hù)士用傳統(tǒng)的健康教育方法對(duì)患者進(jìn)行健康教育：入院時(shí)做入院介紹，隨后陸續(xù)對(duì)疾病的相關(guān)知識(shí)、臨床表現(xiàn)及治療方法等內(nèi)容做相應(yīng)介紹，對(duì)服藥的注意事項(xiàng)、飲食管理與限鹽、活動(dòng)與休息等給予指導(dǎo)，出院時(shí)做出院指導(dǎo)。

1.2.3實(shí)驗(yàn)組健康教育責(zé)任護(hù)士對(duì)問(wèn)卷結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，在用傳統(tǒng)的健康教育方法對(duì)患者進(jìn)行健康教育的同時(shí)，按照合作生產(chǎn)的模式，與患者交流、溝通，了解患者的身心狀況、對(duì)疾病的認(rèn)知水平和學(xué)習(xí)需求，判斷患者存在的主要護(hù)理問(wèn)題及問(wèn)題相關(guān)因素，確定患者所需的健康知識(shí)和幫助。根據(jù)患者的文化水平、學(xué)習(xí)興趣、接受能力與病生理特點(diǎn)采取形式多樣的知識(shí)傳播方式，給予有針對(duì)性的健康指導(dǎo)和技能培訓(xùn)。比如，對(duì)年老、視力不好的患者，健康教育以口頭講述為主；對(duì)因視力不好無(wú)法看清體重計(jì)和量杯刻度、不能進(jìn)行體重和尿量監(jiān)測(cè)的患者，鼓勵(lì)患者家屬為患者提供幫助；對(duì)聽(tīng)力下降的患者，則以圖畫(huà)加文字的形式讓患者理解健康教育的內(nèi)容。更重要的是，患者每學(xué)習(xí)一項(xiàng)內(nèi)容之后，都及時(shí)與患者溝通，了解患者對(duì)所學(xué)知識(shí)的掌握情況，評(píng)估患者的學(xué)習(xí)效果。對(duì)患者掌握有困難的地方，給予重復(fù)和強(qiáng)調(diào)，并詢(xún)問(wèn)患者理解不了、記不住的原因是什么，用什么方法能讓他比較容易地學(xué)懂學(xué)會(huì)。聽(tīng)取患者的意見(jiàn)，不斷改進(jìn)教學(xué)方法，保障患者的學(xué)習(xí)效果。在教學(xué)過(guò)程中，注意避免使用“你聽(tīng)明白了嗎？”“你還有什么不懂要問(wèn)的嗎？”這樣的問(wèn)題來(lái)提問(wèn)患者，以免損傷患者的自尊心和學(xué)習(xí)熱情?？梢栽囍谩斑@個(gè)問(wèn)題我還有哪兒講得不明白？”來(lái)鼓勵(lì)和啟發(fā)患者說(shuō)出自己的學(xué)習(xí)要求。

1.3效果評(píng)價(jià)

①用自制的心力衰竭相關(guān)知識(shí)掌握情況調(diào)查表考核兩組患者在入院時(shí)和出院時(shí)對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握情況。調(diào)查表內(nèi)容包括心力衰竭的病因和誘因，臨床表現(xiàn)，治療方法，常用治療藥物的作用和副作用，就醫(yī)指征，呼吸困難時(shí)應(yīng)取的體位，水腫的觀(guān)察和體重、尿量的測(cè)量方法，自我測(cè)量血壓、脈搏的方法，鈉鹽的攝入管理，作息安排。對(duì)每項(xiàng)問(wèn)題的回答可選知道，部分知道和不知道。選答知道或部分知道為考核達(dá)標(biāo)，選擇不知道為考核不達(dá)標(biāo)。②用自制的住院患者依從性觀(guān)察表對(duì)患者住院期間的遵醫(yī)行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，內(nèi)容包括（按時(shí)服藥、合理飲食、合理作息、體重和尿量的觀(guān)察），評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為主動(dòng)配合和督促后能配合的為依從性好，督促后也不能配合的為依從性差。③患者出院時(shí)，利用護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作滿(mǎn)意度調(diào)查表對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，各項(xiàng)的選答結(jié)果分為滿(mǎn)意、較滿(mǎn)意、不滿(mǎn)意。滿(mǎn)意度=滿(mǎn)意+較滿(mǎn)意。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，治療前后自身比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組掌握知識(shí)達(dá)標(biāo)情況比較健康教育干預(yù)前，實(shí)驗(yàn)組達(dá)標(biāo)率（44.8%）與對(duì)照組（48.3%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.14，P＞0.05）；干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組達(dá)標(biāo)率（93.1%）與對(duì)照組（67.2%）及干預(yù)前實(shí)驗(yàn)組（44.8%）比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.20，P<0.01；χ2=31.58，P<0.01）；對(duì)照組干預(yù)后達(dá)標(biāo)率（67.2%）與干預(yù)前（48.3%）比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.28，P<0.05）。

2.2兩組遵醫(yī)行為情況比較與對(duì)照組比較，實(shí)驗(yàn)組患者在按時(shí)服藥、合理飲食、合理作息、體重和尿量觀(guān)察方面比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.01）。

2.3兩組對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度比較實(shí)驗(yàn)組滿(mǎn)意度（100.0%）與對(duì)照組（77.6%）比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.64，P<0.01）。

3討論

3.1在護(hù)理工作中應(yīng)用市場(chǎng)模式是一種新嘗試合作生產(chǎn)是市場(chǎng)學(xué)中的概念，是指商家在經(jīng)銷(xiāo)活動(dòng)中遵循顧客至上的理念，把使用其產(chǎn)品或服務(wù)的消費(fèi)者當(dāng)成合作伙伴，鼓勵(lì)消費(fèi)者不斷說(shuō)出自己的需要、愛(ài)好、感受和目標(biāo)，以促進(jìn)產(chǎn)品質(zhì)量的改進(jìn)和服務(wù)水平的提高。為了讓消費(fèi)者方便快捷地獲得產(chǎn)品或服務(wù)，同時(shí)也能降低經(jīng)營(yíng)成本，消費(fèi)者會(huì)被鼓勵(lì)在產(chǎn)品的生產(chǎn)和服務(wù)的傳遞過(guò)程中承擔(dān)更多的責(zé)任，比如在自動(dòng)售貨機(jī)上購(gòu)物、在網(wǎng)上訂購(gòu)機(jī)票和酒店等，就是讓消費(fèi)者主動(dòng)參與、共謀產(chǎn)品或服務(wù)的生產(chǎn)與交付的例子。合作生產(chǎn)在市場(chǎng)中已被驗(yàn)證是一種讓消費(fèi)者和商家都能獲益的、雙贏的成功經(jīng)營(yíng)模式[8-9]。借鑒市場(chǎng)合作生產(chǎn)的經(jīng)驗(yàn)，把顧客至上引申為以患者為中心，把改善患者的健康狀態(tài)當(dāng)成是一件產(chǎn)品，把患者當(dāng)成合作伙伴，鼓勵(lì)患者主動(dòng)參與疾病的管理，是為患者提供有效的健康教育和滿(mǎn)意的護(hù)理服務(wù)的新嘗試。

3.2合作生產(chǎn)更能體現(xiàn)以患者為中心的護(hù)理服務(wù)理念心力衰竭屬于緩慢進(jìn)展型疾病，病程較長(zhǎng)，容易使患者產(chǎn)生較重的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加依從性對(duì)提高治療效果非常重要[10]。但是，就像傳統(tǒng)的經(jīng)銷(xiāo)方式是，“我有什么就向顧客提供什么，而不太考慮顧客需要什么，什么更適合顧客”一樣[11]。傳統(tǒng)的健康教育方式也是從護(hù)士到患者的單向交流[12]，形式多為護(hù)士告訴患者怎么做，護(hù)士教患者怎么做，護(hù)士讓患者怎么做，一切工作都按標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行?；颊叩男枨蠛妥o(hù)士向他們提供的幫助之間往往存在差距，這就讓患者很難對(duì)護(hù)士的工作產(chǎn)生認(rèn)可和依從，影響健康教育的效果[13]。本研究借鑒市場(chǎng)合作生產(chǎn)的模式，以患者的需求為導(dǎo)向[14]，實(shí)施患者參與、護(hù)患合作的健康教育方式，結(jié)果顯示，患者在掌握心力衰竭的相關(guān)知識(shí)、提高遵醫(yī)行為和對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度方面，與對(duì)照組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然對(duì)照組掌握相關(guān)知識(shí)的達(dá)標(biāo)率也有提高，但遠(yuǎn)不如實(shí)驗(yàn)組明顯，表明合作生產(chǎn)的健康教育方式較傳統(tǒng)的健康教育方式更有效。在實(shí)現(xiàn)了護(hù)士和患者之間雙向交流的基礎(chǔ)上，合作生產(chǎn)更多考慮患者的個(gè)性化需求，更能體現(xiàn)以患者為中心的護(hù)理理念[15]。

3.3合作生產(chǎn)讓患者發(fā)生了從有病被動(dòng)地接受治療到主動(dòng)管理疾病的觀(guān)念轉(zhuǎn)變心力衰竭是多種心血管疾病的終末期狀態(tài)，病程長(zhǎng)，易反復(fù)，大多數(shù)患者需在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)帶病生活。讓患者了解自己的健康狀況，掌握疾病的相關(guān)知識(shí)，主動(dòng)參與疾病的自我管理是護(hù)士的基本職責(zé)[16]。本研究顯示，合作生產(chǎn)能讓患者更愿意了解和更容易掌握健康教育的內(nèi)容，表明合作生產(chǎn)能充分發(fā)揮患者的主觀(guān)能動(dòng)性，改變患者的就醫(yī)觀(guān)念，有利于患者不斷調(diào)整和改變生活方式，配合治療，減少疾病的復(fù)發(fā)和再住院率，減少治療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量[17]。

3.4合作生產(chǎn)模式推廣的有限性應(yīng)用合作生產(chǎn)的模式，讓患者參與的健康教育，能最大限度地滿(mǎn)足患者的學(xué)習(xí)需求，使患者的遵醫(yī)行為和對(duì)護(hù)理工作的滿(mǎn)意度提高，表明本實(shí)驗(yàn)經(jīng)驗(yàn)值得推廣。但是，由于護(hù)患交流的時(shí)間大大增加（單是出院指導(dǎo)一項(xiàng)，每個(gè)患者就需增加5～20min的溝通時(shí)間），使得本來(lái)就人員短缺的護(hù)理工作壓力更大。護(hù)理人員不足可能會(huì)使這項(xiàng)實(shí)驗(yàn)的推廣受到限制。

作者：陳霞單位：北京豐臺(tái)醫(yī)院心內(nèi)科