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【Abstract】Intherecenttwodecades,therehavebeenmajoradvancesinthedevelopmentoftheoriesandtechniquesinthepracticeofpsychotherapy.Thelatesttrendsarecharacterizedbyshorteningoftreatmentdurationespeciallyinthefieldofdynamicpsychotherapy,growingpopularitywiththeuseoftreatmentmanuals,integrationofspecifictheoriesandtechniquesfromdifferentorientations,andobjectiveevaluationoftreatmentoutcomes.Thereasonsandimpactsforthesesignificantadvancesarediscussedwithrespecttoclinicalpractice.

【Keywords】Psychotherapy;Pevelopmentaltrends

近二十年來，無論是心理治療理論，還是治療技術(shù)方面都取得了很大的進(jìn)展。在理論方面，越來越多的研究支持這樣一種觀點(diǎn)：任何一種單一的理論(情緒的、認(rèn)知的、生理的或行為的)都不足以解釋心理障礙的原因和心理治療生效的機(jī)制。同樣，能夠改變病人某一方面功能的治療方法，也能改變其他方面的功能。因此，對(duì)某些心理治療作了相應(yīng)的修正，以指導(dǎo)治療實(shí)踐。例如，認(rèn)知和合理情緒治療最初的理論基礎(chǔ)是建立在認(rèn)知(對(duì)事件的解釋)影響個(gè)人的情緒，先有認(rèn)識(shí)，后有情緒反應(yīng)，認(rèn)知和情緒是同一系統(tǒng)的兩個(gè)成份，現(xiàn)在研究表明情緒反應(yīng)可以在認(rèn)知前發(fā)生，情緒和認(rèn)知是兩個(gè)相互影響的獨(dú)立的系統(tǒng)，所以單純改變認(rèn)知來治療情緒的效力是有限的；另外，Greenberg和Safra(1984)從信息加工角度的研究提示：情緒體驗(yàn)是知覺運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、情感圖式記憶和事件意義的概念性解釋等心理過程的整合，許多心理問題是整合過程失調(diào)所致，治療目標(biāo)應(yīng)是調(diào)整不同水平的整合失調(diào)。在治療技術(shù)方面，新的治療技術(shù)不斷問世，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前的心理治療方法已達(dá)400多種，而這些新的治療技術(shù)具有更強(qiáng)理論基礎(chǔ)和實(shí)驗(yàn)研究支持，這些新的治療方法多數(shù)是短程、整合的治療，如認(rèn)知行為治療和認(rèn)知分析治療。在應(yīng)用方面，心理治療應(yīng)用領(lǐng)域越來越廣，從最初限于精神科病人中的應(yīng)用，現(xiàn)已擴(kuò)展到各個(gè)領(lǐng)域的各種心理障礙、人際關(guān)系問題、婚姻家庭等一般性心理衛(wèi)生問題的處理。在療效研究方面，不再單純考查心理治療是否有效，而且更深入地研究改變的過程，治療生效的因素和機(jī)制、治療方法對(duì)疾病和癥狀特異性問題。在方法學(xué)方面，隨機(jī)對(duì)照組研究已被廣泛接受，量效關(guān)系研究已被引入心理治療領(lǐng)域，治療效果評(píng)價(jià)更趨客觀化和數(shù)量化，二次分析技術(shù)、臨床顯著性分析方法和序列分析技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用。上述這些進(jìn)展限于篇幅和個(gè)人的學(xué)識(shí)無法展開介紹，以下介紹近年心理治療實(shí)踐中的四個(gè)主要發(fā)展趨勢(shì)：治療短程化、理論和技術(shù)整合化、方法標(biāo)準(zhǔn)化和療效評(píng)價(jià)客觀化。

1治療短程化

經(jīng)典精神分析治療的過程是漫長(zhǎng)的，已不適應(yīng)現(xiàn)代人的生活節(jié)奏，其實(shí)弗洛伊德最初的治療案例療程是非常簡(jiǎn)短的。如弗洛伊德曾以六個(gè)會(huì)期成功地治愈了樂隊(duì)指揮BrunoWalter的慢性右臂痙攣；在荷蘭Leyden鎮(zhèn)旅游時(shí)，僅用4小時(shí)就一次性治愈了作曲家GustavMahler的強(qiáng)迫性神經(jīng)癥和嚴(yán)重的婚姻問題。行為治療也有類似情況，開始療程較短，以后逐漸延長(zhǎng)。如Wilson(1981)發(fā)現(xiàn)紐約市行為治療研究所的平均療程為50個(gè)會(huì)期。

1963年，正值社區(qū)心理衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)發(fā)展之際，短程心理治療運(yùn)用而生，目的在于為眾多的病人提供幫助，以滿足社區(qū)心理衛(wèi)生的需要，在實(shí)際應(yīng)用中也發(fā)現(xiàn)短程治療具有較好的效果。短程治療作為一種系統(tǒng)的治療方法是有計(jì)劃性的，不是單純的療程縮短，而是有理論依據(jù)的，同時(shí)伴有治療目標(biāo)的改變。主

張短程治療的臨床家多數(shù)是心理動(dòng)力定的，因多數(shù)行為治療和認(rèn)知治療本身就是短程的，這對(duì)傳統(tǒng)的精神分析治療是一個(gè)大的挑戰(zhàn)。在B.L.Bloom的《計(jì)劃短程治療手冊(cè)》中就介紹了9種心理動(dòng)力定向的短程治療。

短程治療的會(huì)期數(shù)差別很大，如Malan的簡(jiǎn)易心理治療為20～40次，Davanloo的限時(shí)動(dòng)力心理治療為15～30次，Sifneos的短程焦慮誘導(dǎo)治療為12～15次，但很少有人把超過20個(gè)會(huì)期的作為短程治療，一般提倡會(huì)期數(shù)在10～20次以內(nèi)，個(gè)別可達(dá)40次。Lazare等報(bào)告第一次交談后脫治率＞50%，因此也有人提出開放性一次性治療。所謂“一次性”指想到病人看過不再來了，盡量利用這僅有的時(shí)機(jī)對(duì)病人施加影響；開放性是指病人可能再來，所以治療者向病人表示，一次性治療對(duì)病人幫助有限，歡迎再來。

雖然對(duì)短程治療會(huì)期的看法不一致，但對(duì)短程治療基本特征的看法是比較一致的，均認(rèn)為短程治療有五個(gè)基本特征：(1)及時(shí)干預(yù)；(2)治療家的活動(dòng)水平相對(duì)較高；(3)明確、有限的治療目標(biāo)；(4)清晰明確焦點(diǎn)的確認(rèn)和保持；(5)與病人共同商定治療時(shí)限。盡管不同學(xué)者對(duì)“焦點(diǎn)”一詞的用法、治療家活動(dòng)的內(nèi)函及商定時(shí)限的方法有差異，但都遵循這些基本特征。

2理論和技術(shù)的整合化

早在本世紀(jì)三十年代，心理治療整合的思想就開始萌芽，但直到80年代前，心理治療整合只是少數(shù)人關(guān)心的事情。80年代起，心理治療整合趨勢(shì)發(fā)展迅速，一些嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)者從理論角度支持整合，在實(shí)踐中被部分心理治療家接受，方法學(xué)家贊成這是心理治療研究的合法維度，并成立了專業(yè)組織--心理治療整合研究學(xué)會(huì)(TheSocietyfortheExplorationofPsychotherapyIntegration)，有關(guān)心理治療整合的

論文和專著逐年增多。

心理治療整合的主要焦點(diǎn)是行為治療和心理分析治療的整合，經(jīng)多方嘗試和努力，目前這兩個(gè)陣營(yíng)趨于聯(lián)姻。行為治療家把認(rèn)知心理學(xué)的語言、理論、技術(shù)融合到行為主義的刺激-反應(yīng)模式中，心理分析學(xué)家也接受了學(xué)習(xí)理論，環(huán)境因素的致病作用和行為主義學(xué)派的語言。認(rèn)知行為治療是心理治療整合的典范，他們(Beck,Ellis,Meichembaum)既反對(duì)行為主義的刺激-反應(yīng)模式，也不完全接受心理動(dòng)力學(xué)的觀點(diǎn)，特別注意人的思想和理念，認(rèn)識(shí)到人的外在表現(xiàn)實(shí)際上是深層認(rèn)知結(jié)構(gòu)的反映。這種認(rèn)知結(jié)構(gòu)的形成與過去的經(jīng)歷有關(guān)，Safran和同事把這種認(rèn)知結(jié)構(gòu)區(qū)分按層次排列的外周結(jié)構(gòu)和核心結(jié)構(gòu)，其中核心結(jié)構(gòu)類似于心理動(dòng)力學(xué)模式中的基本動(dòng)力學(xué)。他們用功能分析，領(lǐng)悟和理解解決一般的心理問題。在實(shí)踐中，認(rèn)知行為治療家，通過辨論、教育、擺事實(shí)和實(shí)踐檢驗(yàn)等技術(shù)，產(chǎn)生矯正性情緒體驗(yàn)，而不探查病人內(nèi)在生活的動(dòng)力學(xué)。在理論整合方面，有人試圖尋找一種綜合的理論，用更熟悉和合理的概念來解釋心理障礙的成因和心理治療生效的機(jī)制，指導(dǎo)臨床實(shí)踐。也有人認(rèn)為在整合的同時(shí)，要考慮和保留各種治療的特殊性，無原則的雜合和拿來主義不利于心理治療的發(fā)展。到目前為止，尚沒有一種能包治百病的心理治療方法，將來也不會(huì)有，不能強(qiáng)調(diào)共性，而沫殺特殊性。

另一個(gè)整合趨勢(shì)是行為治療家對(duì)人格障礙的關(guān)注，與早期行為治療形成明顯對(duì)比，早期行為治療根本不承認(rèn)人格結(jié)構(gòu)，也無意處理人格障礙問題?，F(xiàn)在他們認(rèn)為人格健全與否關(guān)系到軸Ⅰ障礙治療的成敗，人格障礙本身也是需要干預(yù)的目標(biāo)之一。在人格障礙治療中，Linehan創(chuàng)建一種治療方法--辨證行為治療(dialecticalbehaviortherapy)，一方面通過分析，使來訪者認(rèn)識(shí)到自己對(duì)批評(píng)過于敏感，另一方面使他們學(xué)會(huì)更好應(yīng)付方式。采用的技術(shù)包括接受、理解和認(rèn)同，同時(shí)堅(jiān)持要他們以更有效的方式應(yīng)付生活事件。

整合雖然是一種發(fā)展趨勢(shì)，但也存在一些隱患，在不了解各種治療生效的特異因素之前，盲目地整合并不能提高治療效果，正象年輕醫(yī)生喜歡開大處方一樣，因?yàn)閷?duì)疾病的診斷沒有把握，對(duì)藥物的作用不甚了解。各種整合療法的發(fā)展，隨之而來是大量新名詞涌現(xiàn)，使治療家或研究者之間發(fā)生交流障礙，治療方法也無法推廣。Lief提出，心理治療領(lǐng)域里更需要的是取消隔核，增進(jìn)交流，而不是整合。這樣可更深入地研究各種治療生效的機(jī)制和特異成份，了解何種治療對(duì)哪類疾病更有效，以便合理選用。

3治療方法標(biāo)準(zhǔn)化

從某種意義上說，心理治療是一種藝術(shù)，而不是一種科學(xué)的治療方法。同一學(xué)派的不同治療者既使用同一種治療方法治療同一疾病，在實(shí)施的具體細(xì)節(jié)上卻有很大差別，在不同學(xué)派之間，或用同一方法治療不同疾病時(shí)的差別就更大。問題在于各種治療方法缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的操作程序，只有理論和技術(shù)的介紹，至于對(duì)某個(gè)病人，這些技術(shù)如何使用卻有各人的理解。因此，各治療方法的創(chuàng)建者用自己的方法治療各種疾病，似乎都有效果，而別人用他的方法治療病人則可能完全沒效，似乎治療效果來源治療者本身，而不是治療方法的效果。

針對(duì)上述情況，近年在治療效果評(píng)價(jià)研究中有一種趨勢(shì)--要求治療方法標(biāo)準(zhǔn)化。在研究中選用的治療方法必須詳細(xì)操作指導(dǎo)手冊(cè)，使參加研究的治療者有章可循，盡可能減少個(gè)人經(jīng)驗(yàn)對(duì)治療效果的影響。對(duì)比較復(fù)雜的治療方法，參加研究的治療者尚須接受統(tǒng)一的技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，以確保各治療者真正掌握該項(xiàng)治療技術(shù)。同樣，對(duì)培訓(xùn)者而言，必須要有一套正式考查受培訓(xùn)者臨床技能的標(biāo)準(zhǔn)。只有這樣，不同研究的結(jié)果才具有可比性，研究結(jié)果才能被重復(fù)，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)臨床實(shí)踐才有指導(dǎo)價(jià)值，這也是近年許多臨床治療家的共同呼聲?，F(xiàn)在有些國(guó)家對(duì)心理治療研究項(xiàng)目資助，要求附詳細(xì)操作手冊(cè)或類似操作指導(dǎo)書，有些刊物也規(guī)定心理治療研究論文在投稿時(shí)必須附治療操作手冊(cè)。

治療方法標(biāo)準(zhǔn)化的另一優(yōu)點(diǎn)是有利于培訓(xùn)年青的心理治療者及促進(jìn)治療技術(shù)的推廣應(yīng)用。在心理治療領(lǐng)域內(nèi)，治療者的培訓(xùn)和治療技術(shù)的推廣是一大難題，過去只能通過帶學(xué)徒式的個(gè)別化傳授，領(lǐng)悟力高的學(xué)徒可能會(huì)領(lǐng)悟技術(shù)的精髓，偏離正統(tǒng)不遠(yuǎn)。我國(guó)目前多數(shù)從事心理治療的醫(yī)師都是自學(xué)成才的，對(duì)引進(jìn)的治療技術(shù)是否達(dá)到真正掌握也只有他們自己知道，在向下一代傳授時(shí)更是困難重重。這些問題將隨著各種治療技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化而得到解決，但這只是一種趨勢(shì)，是否能實(shí)現(xiàn)這一愿望尚待全體心理治療家的共同努力。

4療效評(píng)價(jià)客觀化

在心理治療領(lǐng)域中，療效評(píng)價(jià)的客觀性是一個(gè)有爭(zhēng)議的問題，因各種心理治療的目標(biāo)不同，療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也不同。例如行為治療的目標(biāo)是消除癥狀或行為模式的改變，所以只要癥狀改善就認(rèn)為治療有效，而精神分析則認(rèn)為癥狀改善是表面的，暫時(shí)的，不能認(rèn)為治療有效，只有從根本上改變病人的態(tài)度或人格的治療才是有效的。正因?yàn)槿绱?，所以在療效評(píng)價(jià)研究出現(xiàn)一些矛盾的結(jié)果，在臨床實(shí)踐中也存在類似的問題。

近年來，在療效評(píng)價(jià)中出現(xiàn)一種傾向：無論采用何種心理治療方法，在評(píng)價(jià)治療效果時(shí)必須采用多種客觀的、可靠的、有效的評(píng)估工具，評(píng)價(jià)多方面功能的改變，包括外顯的癥狀、情緒和行為，內(nèi)在的認(rèn)知模式、自我強(qiáng)度和人格特征，和總體的社會(huì)功能及生活質(zhì)量。這就是所謂“療效評(píng)估的客觀化”趨勢(shì)。由于對(duì)療效采用客觀的評(píng)價(jià)方法，所以療效研究結(jié)果具有較強(qiáng)的可比性，結(jié)果更一致、更令人信服。

除了用客觀的評(píng)估工具外，治療者對(duì)療效的主觀評(píng)價(jià)和病人對(duì)治療效果的自我評(píng)價(jià)也是必要的，因?yàn)橛行┬睦砉δ苁请y以直接測(cè)量的。另一個(gè)問題是有些評(píng)估工具缺乏信度和效度；有些評(píng)估工具雖然有較高的信度，但對(duì)治療性改變不敏感；有時(shí)觀察到改變有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但不一定有臨床意義。這些問題有待今后解決和完善。

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