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【摘要】目的探討先天性白內(nèi)障的綜合治療方法和療效觀察。方法22例42眼先天性白內(nèi)障分別行白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶體植入術(shù)，白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合后囊撕囊，白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶體植入及格柵狀虹膜植入術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)后發(fā)障行Nd:YAG激光治療。患者隨訪12～36個月并觀察視力情況。結(jié)果22例42眼中，有20例（40眼）術(shù)后視力明顯提高。10例18眼行Nd:YAG激光治療后發(fā)障安全有效。結(jié)論先天性白內(nèi)障患兒應(yīng)盡早手術(shù)，小于3.5歲患兒術(shù)后應(yīng)長期配戴框架眼鏡、弱視訓(xùn)練。嬰幼兒行Nd:YAG激光治療后發(fā)障方便易行，并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】先天性白內(nèi)障；治療

Managementofcongenitalcataracts

【Abstract】ObjectiveTodiscussthecompositivetherapyandcurativeeffectofcongenitalcataracts.Methods22cases(42eyes)accepteddifferentoperations:phacoemulsificationcombinedwithIOLimplantation,phacoemulsificationcombinedwithtearingposteriorcapsule,phacoemulsificationcombinedwithimplantingIOLandgrilleshapedartificialiris.Postoperativeafter-cataractsweretreatedthroughNd:YAGlaser.Followupfor12～36monthsandobservevisioncondition.ResultsAmong22cases(42eyes),20cases(40eyes)gotevidentimprovementinvision.10cases(18eyes)causedaftercataractsthatweretreatedsafelyandeffectivelybyNd:YAGlaser.ConclusionCongenitalcataractsshouldbeoperatedassoonaspossible,thosebabiesagebelow3.5-year-oldshouldwearframespectaclesandacceptamblyopiatraininglongterm.Nd:YAGlaserissafeandeffectiveforinfantandyoungchildrensaftercataracts,andbringsfewcomplications.

【Keywords】congenitalcataract；therapy

兒童低視力和致盲的主要原因之一是先天性白內(nèi)障。先天性白內(nèi)障的治療目的是提高視力，防治弱視，促進(jìn)視功能發(fā)育。我院于2002～2005年共收治先天性白內(nèi)障22例（42眼）：其中白內(nèi)障超聲乳化吸出5例（10眼）;白內(nèi)障超聲乳化吸出聯(lián)合后囊連續(xù)環(huán)形撕囊術(shù)10例（18眼）；超聲乳化吸出聯(lián)合丙烯酸酯（Acrysof）折疊式IOL植入5例（10眼）；超聲乳化吸出聯(lián)合丙烯酸酯折疊式IOL及格柵狀虹膜植入術(shù)2例(2眼)；其中10例病人(18眼)術(shù)后出現(xiàn)后發(fā)障行Nd:YAG激光后囊切開，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例共22例，男14例（27眼），女8例（15眼）；雙眼20例，單眼2例；全白內(nèi)障12例（24眼），繞核性7例（12眼），核性3例（6眼）。水平震顫4例,垂直震顫1例,內(nèi)斜2例。病人年齡為3個月～27歲，平均2歲。

1.2手術(shù)方法所有手術(shù)均由同一名醫(yī)生完成，術(shù)前常規(guī)眼部檢查，B超檢查，以排除眼部其他疾患。采用全麻、局麻或表麻。作以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，上方角鞏膜緣行2.5mm的隧道切口穿刺入前房，注入黏彈劑作連續(xù)環(huán)形撕囊，直徑5mm（ACCC），超乳頭I/A吸除晶狀體皮質(zhì)及軟核，再次向前房內(nèi)注入黏彈劑，行后囊環(huán)形撕除。對于植入IOL或后房壓力過高者未行后囊撕囊，擴(kuò)大切口至3.5mm，將Acrysof折疊式IOL植入囊袋內(nèi)，吸出全部黏彈劑，縮瞳，沖洗前房,形成正常眼壓。術(shù)畢結(jié)膜下注射強(qiáng)的松龍0.3ml、地塞米松2mg分3點注射。雙眼分別手術(shù)，間歇時間為3～5天。有2例，以往行光學(xué)虹膜切除術(shù)虹膜缺損較大，在植入人工晶體前，先植入德國目爾艷公司生產(chǎn)的帶格柵狀虹膜的晶體張力環(huán)，彌補(bǔ)缺損處虹膜。二期植入人工晶體者,在前囊口周圍重新撕晶體前囊,注吸出再生晶體皮質(zhì)將人工晶體植入囊袋內(nèi)。

1.3人工晶體的選擇需植入人工晶體者術(shù)前常規(guī)測量術(shù)眼的角膜曲率和眼軸長度，經(jīng)SRK—Ⅱ公式自動計算確定IOL的屈光度，年齡≥8歲者以矯正全部屈光度數(shù)為原則；年齡<8歲者以欠矯正10%～20%屈光度數(shù)為原則，欠矯部分術(shù)后用框架眼鏡矯正，此部分可用來抵消將來所形成的近視。植入人工晶體為Alcon公司Acrysof折疊式人工晶體：光學(xué)直徑6mm，襻長12.5mm。

1.4術(shù)后觀察和處理術(shù)后典必殊滴眼液每日4次點眼，美多麗每日2次點眼，阿托品眼膏每周1次點眼，泰利必妥眼水每日4次點眼；每天行裂隙燈或放大鏡檢查角膜、前房、瞳孔、晶狀體及后囊情況；如患者合作則每日檢查視力、眼壓及眼底。

1.5術(shù)后隨訪隨訪時間為12～36個月，平均24個月，對視力、雙眼立體視、屈光狀態(tài)和并發(fā)癥進(jìn)行觀察，及時發(fā)現(xiàn)并治療后發(fā)障，驗光配鏡，進(jìn)行弱視訓(xùn)練。

1.6術(shù)后并發(fā)癥10例20眼（48%）在不同時期發(fā)生后發(fā)障，18眼（43%）均行Nd:YAG激光行后囊切開，另外2眼混濁輕微，未做處置。3例4眼有輕度虹膜后粘連。

2結(jié)果

術(shù)后視力恢復(fù)情況：13例(26眼)患兒檢查不合作，不能查視力，但13例患兒術(shù)后視力較術(shù)前明顯改善，可追蹤物體，看電視廣告，甚至可撿起地面上的細(xì)小物體如毛發(fā)、黃豆等物；2例單眼白內(nèi)障患者術(shù)后視力無明顯改進(jìn)；7例（14眼）患者可查視力：其中視力>0.8者2例(4眼)，>0.3為2例(2眼)，>0.1為3例(6眼)。本組病例中有4例水平震顫及2例內(nèi)斜術(shù)前術(shù)后無改變，1例垂直震顫者術(shù)后明顯減輕。

3討論

據(jù)文摘記載,國外兒童白內(nèi)障的發(fā)病率為0.012%～0.060%，我國兒童白內(nèi)障發(fā)病率為0.05%。近年來,隨著白內(nèi)障顯微手術(shù)技術(shù)的發(fā)展和人工晶體材料的不斷更新,白內(nèi)障摘除,后囊環(huán)形撕囊,后房型人工晶體植入已經(jīng)成為治療白內(nèi)障的首選方法。摘除白內(nèi)障并不一定能使先天性白內(nèi)障患兒術(shù)后恢復(fù)良好的視力,手術(shù)時機(jī)的選擇和術(shù)后視力康復(fù)是影響視力的重要因素。嬰兒出生后6周是視力發(fā)育的關(guān)鍵期［1］，而24個月是雙眼視力形成的重要階段［2］。對于明顯影響視力的先天性白內(nèi)障，在保證嬰兒生命安全的前提下應(yīng)盡早手術(shù),以保證其視功能恢復(fù)。理想的手術(shù)時間應(yīng)在兒童視覺發(fā)育的關(guān)鍵期之前，即出生后數(shù)周內(nèi)或2個月內(nèi),但部分先天性白內(nèi)障患兒出生后往往伴有低體重或新生兒腦病，早期實施手術(shù)相對較難，對于超過視覺發(fā)育關(guān)鍵期的先天性白內(nèi)障患者，甚至患者年齡已達(dá)10多歲或20多歲,也不要放棄手術(shù),盡早行白內(nèi)障摘除,恢復(fù)屈光間質(zhì)透明,術(shù)后進(jìn)行弱視訓(xùn)練。我們有2例年齡較大的先天性白內(nèi)障術(shù)后視力提高不明顯,經(jīng)過術(shù)后綜合治療,視力恢復(fù)至0.8。

出生后2年內(nèi)是眼軸和屈光度變化最劇烈的時期，而且更容易發(fā)生嚴(yán)重的炎癥反應(yīng),小于2歲的兒童植入人工晶體是否合適仍有爭議。目前矯正嬰兒無晶體眼屈光狀態(tài)的方法主要有4種：普通眼鏡、角膜接觸鏡、人工晶體及角膜表面鏡。這些方法由于有各自的優(yōu)缺點,在使用上受到一定限制：普通眼鏡配戴方便,能夠及時更換,手術(shù)后可以立即配戴,無合并癥，目前普通眼鏡的材料加工工藝有很大改進(jìn),材質(zhì)輕，鏡片薄，嬰幼兒都能堅持戴鏡；嬰幼兒植入人工晶體,是根據(jù)年齡和眼軸長度大致判定人工晶體度數(shù),但我們曾遇見1例來我院就診的先天性白內(nèi)障患兒，以往植入了人工晶體,現(xiàn)在卻成為-8.00D近視,所以我們建議小于3歲的先天性白內(nèi)障患兒，術(shù)后堅持戴普通眼鏡；待患兒3.5歲能夠配合檢查角膜曲率后,精確計算人工晶體的度數(shù),再行人工晶體植入，避免早期植入人工晶體的炎性反應(yīng)和人工晶體度數(shù)偏差。

撕囊技術(shù)在先天性白內(nèi)障手術(shù)中尤為重要,目前較為流行的方法是前囊膜撕囊術(shù)聯(lián)合后囊膜撕囊術(shù)。前囊撕囊技術(shù)非常適合于兒童先天性白內(nèi)障手術(shù),由于兒童晶體囊膜脆性大，后房壓力高，開罐式的截囊，囊膜邊緣不規(guī)則極易向后延伸，撕囊術(shù)可以保證囊膜完整性,利于植入人工晶體；其有利于后囊膜撕囊，保證2期人工晶體植入囊袋內(nèi)，前囊膜撕除直徑不應(yīng)小于5mm，后囊膜撕囊直徑不小于3.5mm，不要偏心，否則術(shù)后囊膜邊緣處明顯混濁并有收縮跡象，會影響視力。

據(jù)統(tǒng)計，在嬰幼兒白內(nèi)障術(shù)后，3個月內(nèi)后發(fā)障發(fā)生率為43.5%，術(shù)后1年內(nèi)為64%，2年內(nèi)為100%，本組病例后發(fā)障發(fā)生率為48%，低于文獻(xiàn)報道，考慮和術(shù)中撕除后囊膜有關(guān)。我們臨床觀察后發(fā)障有兩種表現(xiàn)形式：（1）后囊膜膜樣混濁；（2）在前后囊膜之間形成新的混濁皮質(zhì)。晶狀體從胚胎期到出生一生持續(xù)不斷地生長，胚胎期到生后1年晶狀體的生長最快，生后1～10歲晶狀體纖維生長速度減慢。由于兒童晶體上皮細(xì)胞活性高于成人，先天性白內(nèi)障術(shù)后赤道部上皮細(xì)胞不斷的產(chǎn)生晶狀體纖維重新充滿晶狀體前后囊之間，形成均勻一致性混濁；甚至部分患兒在后囊環(huán)形撕除后，它可以利用玻璃體作為支架繼續(xù)擴(kuò)展增殖，從而引起視軸混濁。以往的預(yù)防方法是術(shù)中行前節(jié)玻璃體切割，但可導(dǎo)致術(shù)后瞳孔上移，我們的治療方法是如果術(shù)后出現(xiàn)后發(fā)障應(yīng)及時行Nd：YAG激光行后囊膜切開，盡管有報道Nd：YAG激光術(shù)后有28%～57%的復(fù)發(fā)率，但我們這組病人行Nd：YAG激光術(shù)后，視軸區(qū)均保持透明，無一例出現(xiàn)瞳孔變形或上移。對嬰幼兒不合作者由麻醉師給予基礎(chǔ)麻醉：氯胺酮肌注1～5mg/kg，麻醉后患兒的眼球全部位于正位，行Nd：YAG激光操作，非常方便易行，幾分鐘完成操作，再給予典必殊滴眼液每日3次，共3天。

因嬰兒術(shù)后點激素眼藥水非常困難，大部分藥液隨淚液流出，但又必須局部應(yīng)用激素，預(yù)防術(shù)后炎癥反應(yīng)，所以在手術(shù)結(jié)束時結(jié)膜下注射強(qiáng)的松龍0.3ml，術(shù)后持續(xù)發(fā)揮作用。此組病人中，術(shù)后均無明顯炎癥反應(yīng)考慮與此有關(guān)。分散注射以防止術(shù)后形成較大的藥物結(jié)節(jié)，造成結(jié)膜穿孔。

【參考文獻(xiàn)】

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