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【摘要】目前六大類降壓藥在控制血壓、改善臨床癥狀上仍不盡理想。臨床常見同一降壓藥在不同患者的降壓效果和不良反應(yīng)有較大差別。如何選用降壓藥才能取得最佳的療效并且副作用最小，最大限度地改善患者癥狀，提高生存質(zhì)量，已成為擺在我們面前的重要課題。在中西醫(yī)兩套理論的指導(dǎo)下用藥，根據(jù)中醫(yī)辨證選用降壓藥，可以減少或避免不良反應(yīng)，明顯提高降壓藥使用的準(zhǔn)確性，降低使用盲目性。國內(nèi)已有降壓藥辨證應(yīng)用研究的少量報道，通過對其研究進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，目前關(guān)于降壓藥中醫(yī)辨證應(yīng)用的研究還不成熟，很多方面還需要完善、改進(jìn)。鈣通道阻滯劑對血脈瘀阻型、痰濕壅盛型高血壓，β受體阻滯劑對于肝陽上亢型高血壓，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對陰虛陽亢型或肝腎陰虛型高血壓療效較好的機(jī)制還有待研究。降壓藥的辨證合理應(yīng)用還有很多問題亟待解決。

【關(guān)鍵詞】降壓藥

高血壓病是一種嚴(yán)重威脅人類健康的多發(fā)病和常見病，因此降壓新藥層出不窮，雖已發(fā)展到多達(dá)近百種，有利尿劑、α阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和β阻滯劑六大類降壓藥，但在控制血壓、改善臨床癥狀上仍不盡理想。臨床常見同一降壓藥在不同患者的降壓效果和不良反應(yīng)有較大差別。如何選用降壓藥才能取得最佳的療效并且副作用最小，最大限度地改善患者癥狀，提高生存質(zhì)量，已成為擺在我們面前的重要課題。中、西醫(yī)學(xué)對高血壓的發(fā)病機(jī)制，從不同的理論體系出發(fā)有各自的認(rèn)識，治療理念上也有較大的差異。中醫(yī)重視氣血、臟腑、陰陽的平衡，強(qiáng)調(diào)心理、整體、環(huán)境的調(diào)整，辨證使用中藥能有效改善高血壓病的癥狀;西醫(yī)注意血壓指標(biāo)及危險分層，使用抗高血壓藥可有效、迅速控制血壓，但臨床癥狀改善有時不理想，如失眠、便秘等長期困擾患者，有的患者還因藥物本身的不良反應(yīng)而新增加一些不適表現(xiàn)［1］。近年來，國內(nèi)已有降壓西藥辨證應(yīng)用研究的少量報道。

1降壓藥的中醫(yī)辨證應(yīng)用

在中西醫(yī)兩套理論的指導(dǎo)下用藥，根據(jù)中醫(yī)辨證選用抗高血壓西藥，可以減少降壓藥物的用量，明顯提高原有西藥使用的準(zhǔn)確性，降低使用盲目性，避免其副作用［2］。

1.1利尿劑常用的如壽比山（吲噠帕胺），系非噻嗪類吲哚啉類衍生物，具有利尿作用。有研究表明，壽比山對痰濕壅盛組的降壓療效和癥狀療效、降壓幅度明顯優(yōu)于陰虛陽亢組，且痰濕壅盛組的患者對吲噠帕胺耐受較好，這說明壽比山治療痰濕壅盛型高血壓較陰虛陽亢型更為有效，臨床用于有水腫或舌體淡胖等痰濕壅盛表現(xiàn)的高血壓患者尤為適合［3］。對其作用機(jī)制，有人提出“氣血陰陽失調(diào)、津液代謝障礙是高血壓病的總病機(jī)”的假說，認(rèn)為痰濕壅盛與脾虛、腎虛相關(guān)，脾失健運(yùn)，津液內(nèi)停、水濕不化;腎陽虛患者血漿心房肽含量低，利尿作用減少。壽比山能拮抗其利尿作用減少、組織飽滿度增高，從而起到降壓的作用［4］。因此，利尿劑或有利尿作用的降壓藥（如壽比山）對于痰濕壅盛型高血壓療效較好。

1.2β受體阻滯劑β受體阻滯劑能降低血漿腎素活性，抑制中樞及外周交感神經(jīng)，降低心排出量，適用于高血流動力狀態(tài)（心率快、心排出量高）的患者。此類癥狀類似中醫(yī)肝陽上亢證的表現(xiàn)，因此，β受體阻滯劑對于肝陽上亢型高血壓療效較好［5］。

1.3鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑（鈣拮抗劑）能擴(kuò)張冠狀動脈和周圍血管，增加冠脈血流量，減低心臟后負(fù)荷。鈣通道阻滯劑對痰濕壅盛型、血脈瘀阻型高血壓療效較好［5］。對第2代鈣拮抗劑波依定（非洛地平）的降壓作用與高血壓病的四種常見中醫(yī)證型的關(guān)系研究表明，波依定對痰濕壅盛型高血壓的血壓降低幅度更明顯、癥狀改善的有效率高，對痰濕壅盛型高血壓的療效優(yōu)于其他三型［6］。

1.4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在臨床應(yīng)用廣泛，對該類藥的辨證應(yīng)用研究也相對較多。如洛汀新（鹽酸苯那普利）對肝火亢盛型高血壓的血壓降低幅度更明顯、癥狀改善的有效率高，對肝火亢盛型高血壓的療效優(yōu)于其他三型［6］。依那普利對肝陽上亢型原發(fā)性高血壓患者的療效也優(yōu)于對非肝陽上亢型。中醫(yī)肝陽上亢證的主證有煩躁易怒、頭痛、頭暈、烘熱等，這些癥狀與交感神經(jīng)功能興奮有關(guān)，而交感腎上腺素能系統(tǒng)與腎素-血管緊張素系統(tǒng)的關(guān)系非常密切。高血壓患者的血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ、醛固酮與正常組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，肝陽上亢型以高腎素、高血管緊張素Ⅱ居多。洛汀新和依那普利作為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，具有抑制血漿腎素-血管緊張素系統(tǒng)及降低交感神經(jīng)興奮性等作用，故對肝陽上亢型高血壓病患者具有較好的療效［7］。另外，陰虛陽亢或肝腎陰虛型選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑更佳［1］。綜合上述研究，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對肝陽上亢型、陰虛陽亢型或肝腎陰虛型高血壓療效較好［5］。

1.5血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑對血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑伊貝沙坦與氨氯地平的降壓療效比較研究表明，二者總有效率和證候療效總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），伊貝沙坦對肝陽上亢型高血壓患者的降壓療效、證候療效均優(yōu)于氨氯地平，而且有較好的安全性和耐受性。伊貝沙坦通過血管緊張素Ⅱ受體拮抗阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，從而改善肝陽上亢的癥狀。表明血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑也對肝陽上亢型高血壓療效較好［8］。

1.6腎上腺素能抑制劑利血平是影響交感神經(jīng)遞質(zhì)的腎上腺素能抑制劑，能耗竭血管壁和心臟等交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢囊泡中的腎上腺素，從而降低交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的功能。已有研究表明，利血平對肝陽上亢、肝陽夾濕、肝腎陰虛、陰虛陽亢等熱性證候的癥狀有效率、降壓療效均優(yōu)于脾腎陽虛、痰濁內(nèi)阻、脾胃虛寒、風(fēng)痰阻絡(luò)等寒性證候，可以使陽亢癥狀消失或減輕，起到平肝潛陽、清泄肝火的作用［9］。因目前該藥使用較少，缺乏后續(xù)的臨床研究報道，性味歸經(jīng)、配伍等問題也有待進(jìn)一步研究。不同降壓藥對同一中醫(yī)辨證分型的高血壓病患者的臨床療效也不同，如復(fù)方降壓制劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑4種降壓藥臨床療效的綜合對比性研究顯示，肝火亢盛證、陰陽兩虛證患者服用上述4種降壓藥效果無明顯差異（P>0.05）;陰虛陽亢證以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑效果最好，其次是鈣拮抗劑、復(fù)方制劑，利尿劑效果最差，痰濕壅盛證服用利尿劑效果最佳，其他效果則相似［10］。

2降壓藥中醫(yī)辨證應(yīng)用存在的問題

通過上述有限的報道可以發(fā)現(xiàn)，降壓西藥的辨證應(yīng)用，是中西醫(yī)兩種醫(yī)學(xué)適應(yīng)證的交集，更體現(xiàn)了高血壓當(dāng)代個體化治療的最新理念。其中有代表性的研究是呂士選等［9］的“從中醫(yī)理論角度探討利血平的藥理作用”。雖然學(xué)術(shù)界對此仍有爭議，但是我們發(fā)現(xiàn)，在符合西醫(yī)用藥規(guī)范的基礎(chǔ)上，同時在中醫(yī)辨證指導(dǎo)下運(yùn)用降壓藥，是增加了中醫(yī)適應(yīng)證的進(jìn)一步優(yōu)選，可以提高降壓藥的臨床療效;由于辨證論治，因人而異，可以減少或避免不良反應(yīng)，明顯提高西藥使用的準(zhǔn)確性。目前關(guān)于降壓藥中醫(yī)辨證應(yīng)用的研究還不成熟，很多方面還需要完善、改進(jìn)。存在的問題主要有:（1）實(shí)驗(yàn)數(shù)目少，范圍有限。迄今為止，辨證使用降壓西藥的相關(guān)臨床研究只涉及了臨床常用的六大類降壓西藥中的一部分，而每類降壓藥中又有很多不同的種類，它們的作用又互有異同。（2）高血壓中醫(yī)辨證分型各家說法不一，中醫(yī)證型的客觀化研究也存在爭議。對有些證型，如陰陽兩虛型還沒有相關(guān)西藥辨證治療的報道。（3）樣本量小。除了“波依定與洛汀新治療不同中醫(yī)證型高血壓療效比較”的實(shí)驗(yàn)為適宜樣本外，其余均為小樣本或次小樣本。（4）關(guān)于利血平的實(shí)驗(yàn)研究未說明各組之間受試者年齡、病程、高血壓病分期及并發(fā)癥、用藥時間等各證型組組間分布的差異是否有統(tǒng)計學(xué)意義。關(guān)于“利血平的中藥樣特性”的推導(dǎo)僅從“利血平的片劑與針劑味甘，且中藥平肝熄風(fēng)的藥味也有甘味的記載，故將利血平的藥味定為甘”的推斷有待商榷［11］。而且只解釋了利血平治療肝陽上亢型高血壓的原因，而肝陽夾濕和肝腎陰虛有其自身的特點(diǎn)，作者卻沒有進(jìn)一步的研究說明。（5）鈣通道阻滯劑對痰濕壅盛型、血脈瘀阻型高血壓，β受體阻滯劑對于肝陽上亢型高血壓，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對陰虛陽亢型或肝腎陰虛型高血壓療效較好的機(jī)制還有待研究。（6）對降壓中、西藥的相互作用以及降壓西藥之間、西藥與中藥之間的聯(lián)合應(yīng)用，以及是否可以按照中藥復(fù)方君臣佐使配伍應(yīng)用的研究還幾乎為空缺。因此，降壓西藥的辨證合理應(yīng)用還有很多問題亟待解決。

3進(jìn)一步研究的思路和展望

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)將高血壓病定性為終身性疾病，降壓藥的研究雖然日新月異，但是還缺乏完全無副作用和更長效的藥物，仍需終身服藥。20世紀(jì)80年代以來，西醫(yī)學(xué)對于高血壓病的治療不僅關(guān)注降低血壓，而且對靶器官損害及相關(guān)疾病加以重視，并按照循證醫(yī)學(xué)的方法開展了大樣本多中心觀察研究，發(fā)現(xiàn)降壓治療能明顯降低心血管疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生率，降低其所致的病殘率和死亡率。西藥著重于降壓治療，具有確切的降壓效果和靶器官保護(hù)作用，廣泛適用于某類型高血壓或高血壓的某項并發(fā)癥。但是不少病人服用降壓藥后血壓雖有所下降，但臨床癥狀未解除，少數(shù)病人甚至加重，生活質(zhì)量反而有所下降。隨著“聯(lián)合用藥、個體化”的高血壓病治療新理念的提出，西醫(yī)也開始更加重視患者臨床癥狀的改善，著眼于提高生活質(zhì)量。另外，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來看，還要重視降壓藥的性價比，即用最少的藥物、最小的劑量，取得最佳的療效，同時價格又便宜，使患者經(jīng)濟(jì)上能夠承受長期服用。因此，從中西醫(yī)結(jié)合的理念出發(fā)，分別從中、西醫(yī)理論對高血壓病進(jìn)行全面、系統(tǒng)的認(rèn)識，除借助現(xiàn)代診察手段外，融合中醫(yī)的四診、辨證，通過中西藥理的相互滲透、有機(jī)結(jié)合，貫穿中醫(yī)整體觀念和辨證論治思想，在中醫(yī)個體化的辨證用藥指導(dǎo)下應(yīng)用降壓藥，具有更好的針對性，可以提高降壓藥的療效，減少藥物用量以及不良反應(yīng)，在迅速有效地控制血壓的同時，使患者的臨床癥狀得到緩解，并將副作用降到最小?？傊?，降壓藥辨證應(yīng)用的研究是一項很有意義的課題，將對降壓藥的臨床應(yīng)用提供新思路和指導(dǎo)方案，是中西醫(yī)結(jié)合在臨床藥學(xué)領(lǐng)域的有益探索。在不增加患者醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險的前提下，為克服西藥毒、副作用，發(fā)揮藥效和尋找新的用途提供了可靠的思路與方法，不但能豐富中醫(yī)藥學(xué)的內(nèi)容，而且有利于中西醫(yī)的交流、融合，是中西醫(yī)結(jié)合工作切合實(shí)用的研究方向，雖然存在上述諸多問題，但非常值得我們?nèi)タ朔щy努力完成。相信隨著研究的開展，會有更多的有志于中西醫(yī)結(jié)合心血管病研究的臨床醫(yī)師加入到研究中來。

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