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【摘要】目前六大類降壓藥在控制血壓、改善臨床癥狀上仍不盡理想。臨床常見同一降壓藥在不同患者的降壓效果和不良反應有較大差別。如何選用降壓藥才能取得最佳的療效并且副作用最小，最大限度地改善患者癥狀，提高生存質(zhì)量，已成為擺在我們面前的重要課題。在中西醫(yī)兩套理論的指導下用藥，根據(jù)中醫(yī)辨證選用降壓藥，可以減少或避免不良反應，明顯提高降壓藥使用的準確性，降低使用盲目性。國內(nèi)已有降壓藥辨證應用研究的少量報道，通過對其研究進行分析發(fā)現(xiàn)，目前關于降壓藥中醫(yī)辨證應用的研究還不成熟，很多方面還需要完善、改進。鈣通道阻滯劑對血脈瘀阻型、痰濕壅盛型高血壓，β受體阻滯劑對于肝陽上亢型高血壓，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對陰虛陽亢型或肝腎陰虛型高血壓療效較好的機制還有待研究。降壓藥的辨證合理應用還有很多問題亟待解決。

【關鍵詞】降壓藥

高血壓病是一種嚴重威脅人類健康的多發(fā)病和常見病，因此降壓新藥層出不窮，雖已發(fā)展到多達近百種，有利尿劑、α阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和β阻滯劑六大類降壓藥，但在控制血壓、改善臨床癥狀上仍不盡理想。臨床常見同一降壓藥在不同患者的降壓效果和不良反應有較大差別。如何選用降壓藥才能取得最佳的療效并且副作用最小，最大限度地改善患者癥狀，提高生存質(zhì)量，已成為擺在我們面前的重要課題。中、西醫(yī)學對高血壓的發(fā)病機制，從不同的理論體系出發(fā)有各自的認識，治療理念上也有較大的差異。中醫(yī)重視氣血、臟腑、陰陽的平衡，強調(diào)心理、整體、環(huán)境的調(diào)整，辨證使用中藥能有效改善高血壓病的癥狀;西醫(yī)注意血壓指標及危險分層，使用抗高血壓藥可有效、迅速控制血壓，但臨床癥狀改善有時不理想，如失眠、便秘等長期困擾患者，有的患者還因藥物本身的不良反應而新增加一些不適表現(xiàn)［1］。近年來，國內(nèi)已有降壓西藥辨證應用研究的少量報道。

1降壓藥的中醫(yī)辨證應用

在中西醫(yī)兩套理論的指導下用藥，根據(jù)中醫(yī)辨證選用抗高血壓西藥，可以減少降壓藥物的用量，明顯提高原有西藥使用的準確性，降低使用盲目性，避免其副作用［2］。

1.1利尿劑常用的如壽比山（吲噠帕胺），系非噻嗪類吲哚啉類衍生物，具有利尿作用。有研究表明，壽比山對痰濕壅盛組的降壓療效和癥狀療效、降壓幅度明顯優(yōu)于陰虛陽亢組，且痰濕壅盛組的患者對吲噠帕胺耐受較好，這說明壽比山治療痰濕壅盛型高血壓較陰虛陽亢型更為有效，臨床用于有水腫或舌體淡胖等痰濕壅盛表現(xiàn)的高血壓患者尤為適合［3］。對其作用機制，有人提出“氣血陰陽失調(diào)、津液代謝障礙是高血壓病的總病機”的假說，認為痰濕壅盛與脾虛、腎虛相關，脾失健運，津液內(nèi)停、水濕不化;腎陽虛患者血漿心房肽含量低，利尿作用減少。壽比山能拮抗其利尿作用減少、組織飽滿度增高，從而起到降壓的作用［4］。因此，利尿劑或有利尿作用的降壓藥（如壽比山）對于痰濕壅盛型高血壓療效較好。

1.2β受體阻滯劑β受體阻滯劑能降低血漿腎素活性，抑制中樞及外周交感神經(jīng)，降低心排出量，適用于高血流動力狀態(tài)（心率快、心排出量高）的患者。此類癥狀類似中醫(yī)肝陽上亢證的表現(xiàn)，因此，β受體阻滯劑對于肝陽上亢型高血壓療效較好［5］。

1.3鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑（鈣拮抗劑）能擴張冠狀動脈和周圍血管，增加冠脈血流量，減低心臟后負荷。鈣通道阻滯劑對痰濕壅盛型、血脈瘀阻型高血壓療效較好［5］。對第2代鈣拮抗劑波依定（非洛地平）的降壓作用與高血壓病的四種常見中醫(yī)證型的關系研究表明，波依定對痰濕壅盛型高血壓的血壓降低幅度更明顯、癥狀改善的有效率高，對痰濕壅盛型高血壓的療效優(yōu)于其他三型［6］。

1.4血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在臨床應用廣泛，對該類藥的辨證應用研究也相對較多。如洛汀新（鹽酸苯那普利）對肝火亢盛型高血壓的血壓降低幅度更明顯、癥狀改善的有效率高，對肝火亢盛型高血壓的療效優(yōu)于其他三型［6］。依那普利對肝陽上亢型原發(fā)性高血壓患者的療效也優(yōu)于對非肝陽上亢型。中醫(yī)肝陽上亢證的主證有煩躁易怒、頭痛、頭暈、烘熱等，這些癥狀與交感神經(jīng)功能興奮有關，而交感腎上腺素能系統(tǒng)與腎素-血管緊張素系統(tǒng)的關系非常密切。高血壓患者的血漿腎素活性、血管緊張素Ⅱ、醛固酮與正常組相比，差異有統(tǒng)計學意義，肝陽上亢型以高腎素、高血管緊張素Ⅱ居多。洛汀新和依那普利作為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，具有抑制血漿腎素-血管緊張素系統(tǒng)及降低交感神經(jīng)興奮性等作用，故對肝陽上亢型高血壓病患者具有較好的療效［7］。另外，陰虛陽亢或肝腎陰虛型選用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑更佳［1］。綜合上述研究，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對肝陽上亢型、陰虛陽亢型或肝腎陰虛型高血壓療效較好［5］。

1.5血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑對血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑伊貝沙坦與氨氯地平的降壓療效比較研究表明，二者總有效率和證候療效總有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），伊貝沙坦對肝陽上亢型高血壓患者的降壓療效、證候療效均優(yōu)于氨氯地平，而且有較好的安全性和耐受性。伊貝沙坦通過血管緊張素Ⅱ受體拮抗阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，從而改善肝陽上亢的癥狀。表明血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑也對肝陽上亢型高血壓療效較好［8］。

1.6腎上腺素能抑制劑利血平是影響交感神經(jīng)遞質(zhì)的腎上腺素能抑制劑，能耗竭血管壁和心臟等交感神經(jīng)節(jié)后纖維末梢囊泡中的腎上腺素，從而降低交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的功能。已有研究表明，利血平對肝陽上亢、肝陽夾濕、肝腎陰虛、陰虛陽亢等熱性證候的癥狀有效率、降壓療效均優(yōu)于脾腎陽虛、痰濁內(nèi)阻、脾胃虛寒、風痰阻絡等寒性證候，可以使陽亢癥狀消失或減輕，起到平肝潛陽、清泄肝火的作用［9］。因目前該藥使用較少，缺乏后續(xù)的臨床研究報道，性味歸經(jīng)、配伍等問題也有待進一步研究。不同降壓藥對同一中醫(yī)辨證分型的高血壓病患者的臨床療效也不同，如復方降壓制劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑4種降壓藥臨床療效的綜合對比性研究顯示，肝火亢盛證、陰陽兩虛證患者服用上述4種降壓藥效果無明顯差異（P>0.05）;陰虛陽亢證以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑效果最好，其次是鈣拮抗劑、復方制劑，利尿劑效果最差，痰濕壅盛證服用利尿劑效果最佳，其他效果則相似［10］。

2降壓藥中醫(yī)辨證應用存在的問題

通過上述有限的報道可以發(fā)現(xiàn)，降壓西藥的辨證應用，是中西醫(yī)兩種醫(yī)學適應證的交集，更體現(xiàn)了高血壓當代個體化治療的最新理念。其中有代表性的研究是呂士選等［9］的“從中醫(yī)理論角度探討利血平的藥理作用”。雖然學術界對此仍有爭議，但是我們發(fā)現(xiàn)，在符合西醫(yī)用藥規(guī)范的基礎上，同時在中醫(yī)辨證指導下運用降壓藥，是增加了中醫(yī)適應證的進一步優(yōu)選，可以提高降壓藥的臨床療效;由于辨證論治，因人而異，可以減少或避免不良反應，明顯提高西藥使用的準確性。目前關于降壓藥中醫(yī)辨證應用的研究還不成熟，很多方面還需要完善、改進。存在的問題主要有:（1）實驗數(shù)目少，范圍有限。迄今為止，辨證使用降壓西藥的相關臨床研究只涉及了臨床常用的六大類降壓西藥中的一部分，而[]每類降壓藥中又有很多不同的種類，它們的作用又互有異同。（2）高血壓中醫(yī)辨證分型各家說法不一，中醫(yī)證型的客觀化研究也存在爭議。對有些證型，如陰陽兩虛型還沒有相關西藥辨證治療的報道。（3）樣本量小。除了“波依定與洛汀新治療不同中醫(yī)證型高血壓療效比較”的實驗為適宜樣本外，其余均為小樣本或

次小樣本。（4）關于利血平的實驗研究未說明各組之間受試者年齡、病程、高血壓病分期及并發(fā)癥、用藥時間等各證型組組間分布的差異是否有統(tǒng)計學意義。關于“利血平的中藥樣特性”的推導僅從“利血平的片劑與針劑味甘，且中藥平肝熄風的藥味也有甘味的記載，故將利血平的藥味定為甘”的推斷有待商榷［11］。而且只解釋了利血平治療肝陽上亢型高血壓的原因，而肝陽夾濕和肝腎陰虛有其自身的特點，作者卻沒有進一步的研究說明。（5）鈣通道阻滯劑對痰濕壅盛型、血脈瘀阻型高血壓，β受體阻滯劑對于肝陽上亢型高血壓，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對陰虛陽亢型或肝腎陰虛型高血壓療效較好的機制還有待研究。（6）對降壓中、西藥的相互作用以及降壓西藥之間、西藥與中藥之間的聯(lián)合應用，以及是否可以按照中藥復方君臣佐使配伍應用的研究還幾乎為空缺。因此，降壓西藥的辨證合理應用還有很多問題亟待解決。

3進一步研究的思路和展望

現(xiàn)代醫(yī)學將高血壓病定性為終身性疾病，降壓藥的研究雖然日新月異，但是還缺乏完全無副作用和更長效的藥物，仍需終身服藥。20世紀80年代以來，西醫(yī)學對于高血壓病的治療不僅關注降低血壓，而且對靶器官損害及相關疾病加以重視，并按照循證醫(yī)學的方法開展了大樣本多中心觀察研究，發(fā)現(xiàn)降壓治療能明顯降低心血管疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生率，降低其所致的病殘率和死亡率。西藥著重于降壓治療，具有確切的降壓效果和靶器官保護作用，廣泛適用于某類型高血壓或高血壓的某項并發(fā)癥。但是不少病人服用降壓藥后血壓雖有所下降，但臨床癥狀未解除，少數(shù)病人甚至加重，生活質(zhì)量反而有所下降。隨著“聯(lián)合用藥、個體化”的高血壓病治療新理念的提出，西醫(yī)也開始更加重視患者臨床癥狀的改善，著眼于提高生活質(zhì)量。另外，從衛(wèi)生經(jīng)濟學的角度來看，還要重視降壓藥的性價比，即用最少的藥物、最小的劑量，取得最佳的療效，同時價格又便宜，使患者經(jīng)濟上能夠承受長期服用。因此，從中西醫(yī)結合的理念出發(fā)，分別從中、西醫(yī)理論對高血壓病進行全面、系統(tǒng)的認識，除借助現(xiàn)代診察手段外，融合中醫(yī)的四診、辨證，通過中西藥理的相互滲透、有機結合，貫穿中醫(yī)整體觀念和辨證論治思想，在中醫(yī)個體化的辨證用藥指導下應用降壓藥，具有更好的針對性，可以提高降壓藥的療效，減少藥物用量以及不良反應，在迅速有效地控制血壓的同時，使患者的臨床癥狀得到緩解，并將副作用降到最小。總之，降壓藥辨證應用的研究是一項很有意義的課題，將對降壓藥的臨床應用提供新思路和指導方案，是中西醫(yī)結合在臨床藥學領域的有益探索。在不增加患者醫(yī)療費用和風險的前提下，為克服西藥毒、副作用，發(fā)揮藥效和尋找新的用途提供了可靠的思路與方法，不但能豐富中醫(yī)藥學的內(nèi)容，而且有利于中西醫(yī)的交流、融合，是中西醫(yī)結合工作切合實用的研究方向，雖然存在上述諸多問題，但非常值得我們?nèi)タ朔щy努力完成。相信隨著研究的開展，會有更多的有志于中西醫(yī)結合心血管病研究的臨床醫(yī)師加入到研究中來。

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