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切取成人肝臟的左外葉或左葉作供肝的小兒活體肝移植(livingdon

orlivertransplantation,LDLT)現(xiàn)已在世界上廣泛開

展并取得良好的臨床效果。但對于成人LDLT,切取供者的左葉作移植往往不夠

,而右葉雖然夠大,但由于切取右肝的風(fēng)險而曾使外科醫(yī)生猶豫。現(xiàn)對成人LDLT

最新進(jìn)展作一綜述。

一、供體的選擇和評估

1.供體選擇的倫理學(xué)問題:LDLT的首要原則是供體的安全性及無害性。L

DLT的供者仍存在潛在的并發(fā)癥甚至較嚴(yán)重,應(yīng)在各移植中心建立LDLT供者

正式同意的方式并標(biāo)準(zhǔn)化[1]。第二個原則是供者本人自愿。供者應(yīng)知曉LDLT

手術(shù)基本過程及可能的危險性,據(jù)報道LDLT供者潛在的死亡率約為001%～00

3%,美國統(tǒng)計為02%～04%[2]。因此許多移植中心把LDLT的重點(diǎn)放在親屬之間

,因?yàn)樗麄兺亲栽妇栀浂挥媹蟪?。第三個原則是供者術(shù)前需心理評估以確認(rèn)

是否在完全沒有壓力的情況下主動簽署同意書,并有隨時撤回的權(quán)力,往往有供者在

遇到有創(chuàng)性檢查時退縮而放棄作供體。LDLT手術(shù)成功可挽救患者的生命,而供

者得到的主要是心理上的自豪感和滿足感。因此,應(yīng)充分評估受者得益與供者損傷

。

2.供體的健康評估:確認(rèn)潛在的供者人選后,需進(jìn)行全面細(xì)致的術(shù)前評估以確認(rèn)

是否適合作LDLT的供體,除血型、病史、體檢、病毒學(xué)檢查外,CT掃描結(jié)合肝

血管造影可了解各肝葉的體積大小、比例及主要血管結(jié)構(gòu);磁共振可精確分析肝體

積、提供優(yōu)秀的血管結(jié)構(gòu)影像、更好地發(fā)現(xiàn)肝脂肪變(減少肝活檢);膽道系統(tǒng)的磁

共振胰膽管造影(magneticresonancecholangiopa

ncreatography,MRCP)能提供清晰的膽道影像而無創(chuàng)傷;肝活檢

通常在最后進(jìn)行,是否常規(guī)做現(xiàn)仍有爭議,但有下列情況者宜作肝活檢:(1)肝生化檢

查異常;(2)CT或MRI提示有肝脂肪變可能;(3)有酗酒史、肥胖或高脂血癥;(4

)肝體積增大與身體不成比例[3]。約25%的潛在供者需作肝活檢[4]。Rinell

a等[5]認(rèn)為體重指數(shù)(BMI)=體重/身高(kg/m)。正常(<25)而無其它危險因

素時可不行肝活檢,而BMI較高時(>28)應(yīng)行活檢。

二、供者切取供肝量的判斷

1.常用的術(shù)前判斷方法:LDLT的首要原則是確保供者的安全,既要使供者殘

肝能代償,又要使受體得到足夠量的移植肝來滿足代謝需求,同時要考慮肝葉切取的

解剖因素。(1)最粗略的估計是根據(jù)供、受體的體重比來選擇需切取的供肝量,當(dāng)供

受體體重比為10∶1時,切取供體的左外側(cè)葉;當(dāng)供受體體重比為3∶1時,宜切取左半

肝作移植;而近于1∶1時,宜切取右半肝作移植。前2種情況一般用于小兒。(2)日本

京都大學(xué)采用供肝重和受體體重的比例(graftrecipientbody

weight,GRBW)來判斷,認(rèn)為GRBW在06%～07%以上是成功的保證。

Kiuchi等[6]發(fā)現(xiàn)GRBW≤08%時術(shù)后易出血和腸穿孔,術(shù)后膽紅素和AL

T升高時間常延長,而GRBW為3%～5%者血管并發(fā)癥和急性排斥更常見。GRB

W<08%、08%～1%和1%～3%的患者生存率分別為58%、76%和93%,認(rèn)為GRBW<1

%時易導(dǎo)致低存活率,可能與增加實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷、減少代謝和合成的容量有關(guān)。而G

RBW為3%～5%者雖然有解剖和免疫方面的不利因素,但它的負(fù)面影響是不明顯的

。(3)日本信州大學(xué)采用移植肝體積(graftvolume,GV)和受體標(biāo)準(zhǔn)肝

體積(standardlivervolume,SLV)比(GV/SLV)來判斷

所需的供肝切取量[7]。SLV(ml)=7062×體表面積(m2)+24,體表面積(m2

)=體重(kg)0425×身高(cm)0725×0007184(體重≥15kg)。認(rèn)為GV/S

LV>35%是手術(shù)成功的保證(50%的SLV約相當(dāng)于1%的GRBW)。Nishiz

aki等[8]采用供肝重(graftweight,GW)和受體標(biāo)準(zhǔn)肝重比GW/

SLW(肝重約等于肝體積,因肝臟的密度接近于水的密度)來衡量,認(rèn)為LDLT若

GW/SLW<30%時手術(shù)應(yīng)慎重。而Lo等[9]報道的LDLT患者平均隨訪29個月

后發(fā)現(xiàn)GW/SLW>40%者生存率為95%,而<40%者生存率只有40%,認(rèn)為GW/SLW

≤40%是低手術(shù)成功率的邊緣值。

2.供肝質(zhì)量的影響:上述供肝切取量的判斷是基于健康的供肝,在臨床上由于受

各種條件的限制,所取的活體供肝并不總是健康的,或有輕微的病損,或取自于年齡

較大的供者。這些因素勢必會對供、受體手術(shù)造成影響。對于健康的供者來說,切

取70%的肝臟可以耐受,而對于有肝脂肪變的肝臟,此值必需進(jìn)行修正,因?yàn)橹咀冃?/p>

可能會影響殘肝和移植肝的再生能力,增加供者的并發(fā)癥,影響GRBW和GV/S

LV比值。有報道供體殘肝量為34%伴有20%脂肪變者出現(xiàn)膽汁淤滯,殘肝量為25%伴

有15%肝脂變者術(shù)后有膽汁淤滯時間延長,因此對于殘肝量<40%的供者應(yīng)作肝活檢以

排除隱性的肝脂肪變[10]。Marcos等[11]通過MRI評估LDLT供、受體

的情況,發(fā)現(xiàn)輕度脂肪變的肝臟(<30%)對肝再生和肝功能無明顯影響,認(rèn)為此種病變

不應(yīng)被列為供體排除的絕對標(biāo)準(zhǔn)。因此,對不同供肝質(zhì)量的GRBW或GV/SLV

的修正,值得深入研究。

3.受體原發(fā)病嚴(yán)重程度的影響:受體移植后的效果不僅受植肝大小的影響,而且

也和移植術(shù)前的疾病嚴(yán)重性和門靜脈高壓程度有關(guān)。受體ChildA肝硬化作移

植時GRBW僅為06%也安全,而處于ChildB或ChildC的受體,GRB

W需>08%才行。因此,受體的原發(fā)病越嚴(yán)重,所需移植肝的實(shí)質(zhì)量就越多[12]。香

港范上達(dá)等報道術(shù)前無肝硬化的急性肝衰患者行活體左半肝移植(GV/SLV為2

5%)術(shù)后均存活;而術(shù)前有肝硬化的患者行活體左半肝移植時,雖然移植肝GV/SL

V超過25%,然而移植肝仍未能有足夠的功能,術(shù)后患者均死亡,原因可能是移植肝相

對過小,伴有門靜脈高壓時不能回流足夠的血流,從而引起竇狀隙損傷,進(jìn)一步導(dǎo)致

門靜脈高壓及肝功能衰竭。

4.供者年齡的影響:供者年齡越小,肝再生的能力就越強(qiáng),年齡越大,肝再生能力

越弱,而且伴隨的隱性肝臟疾病也就越多。Ikegami等[13]分析LDLT供

者,發(fā)現(xiàn)術(shù)后3d的PT在老年組(>50歲)明顯延長,術(shù)后1周年輕組(<30歲)的GV/

SLV要比中年組(30～50歲)和老年組顯著增大,植肝體積也比老年組增長快,說明

年齡無論對供者還是受體的肝功能均有較大的影響,在切取供肝時也應(yīng)考慮到年齡

因素而對GRBW或GV/SLV作適當(dāng)?shù)男拚?/p>

三、外科手術(shù)技巧及創(chuàng)新

1.成人活體右葉供肝移植的手術(shù)技巧:右葉供肝是否包括中肝靜脈現(xiàn)仍有爭議

。對肝靜脈解剖及變異的詳細(xì)了解對于LDLT肝靜脈流出道的重建具有重要意義

。肝靜脈解剖特點(diǎn):(1)DeCecchis等[14]報道約28%(31/110)有副右肝靜

脈,單獨(dú)的下右肝靜脈(inferiorrighthepaticvein,I

RHV)占742%(23/31),同時有IRHV和中右肝靜脈(middleright

hepaticvein,MRHV)占258%(8/31),IRHV平均直徑為(08±0

3)cm,MRHV為(06±02)cm如果右肝靜脈主干較小,則通常伴有1～2支較

粗的副右肝靜脈。(2)左肝和中肝靜脈(MHV)共干的占70%,分別匯入下腔靜脈的

占30%,7%有左中靜脈(leftmedianvein,LMV)匯入MHV,32%有

引流Ⅷ段的前上段靜脈(anteriorsuperiorsegmental

vein,ASSV)匯入MHV,植肝不包括MHV可能使Ⅷ段受影響[15]。(3)右

肝靜脈和中肝靜脈可存在肝內(nèi)的功能性吻合支,主要位于近肝包膜的肝靜脈第4、5

級屬支。用彩色多普勒觀察右葉LDLT(結(jié)扎MHV的右支)的術(shù)后血流,第9天可

觀察到血流通過MHV的右支和RHV之間的肝內(nèi)吻合支向RHV倒流。但是否全

部患者都存在這種肝內(nèi)的吻合支仍存在爭議[16]。(4)中肝靜脈和肝短靜脈也可存

在吻合支,當(dāng)中肝靜脈阻斷后肝短靜脈將起重要的代償引流作用。

根據(jù)上述特點(diǎn),若采用包括中肝靜脈的右葉(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ),此時供者殘留Ⅳ

段可能受一定的影響,要考慮Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段能否足夠代償;采用不包括中肝靜脈的右

葉,則供肝的Ⅴ、Ⅷ段可能受一定影響,移植肝可能被巨大的門脈血流所損傷,應(yīng)估

計Ⅵ、Ⅶ段的肝體積能否超過SLV的30%;而擴(kuò)大的右葉(Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ)雖

然供肝較理想,但供者殘肝往往不夠代償,增加了供者的危險性。Lee等[17]分析

不包括MHV的成人右葉LDLT,副右肝靜脈全部保留并重建,2例再灌流后立即

出現(xiàn)右葉中間段的明顯淤血,術(shù)后2周發(fā)生充血性梗死,而另2例僅見中間段小部分淤

血,可能與肝內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成有關(guān)。目前仍不能預(yù)測不包括MHV的右葉植肝術(shù)后

右葉中間段的淤血腫脹情況?？刹捎眯g(shù)中超聲來幫助判斷,若彩色多普勒顯示不包

括MHV的植肝正中旁左側(cè)肝靜脈血流缺乏或門靜脈血倒流,在肝動脈重建前這些

區(qū)域顏色灰暗,如果除外這些區(qū)域的肝實(shí)質(zhì)量估計不夠受體代謝需求時應(yīng)重建MH

V的屬支[18]。因此,為保證供者的安全可考慮采用:(1)將中肝靜脈留給左葉以引

流Ⅳ段,以免術(shù)后引起供者Ⅳ段淤血而致肝功能不全[19]。供肝保留較大的肝短靜

脈與受體的下腔靜脈吻合以增加移植肝的引流;(2)若有副右肝靜脈,行多個肝靜脈

吻合以保證足夠的植肝流出道;(3)利用受體的左門靜脈行間位靜脈架橋來重建不包

括MHV的右葉植肝的中肝靜脈引流,術(shù)后重建的靜脈回流可占56%的植肝流出量[

20];(4)采用血管塑形或人工血管架橋的方法擴(kuò)大流出道。可用2支或3支靜脈塑形

以形成一個寬大的流出道作吻合,取得了較好的效果[21]。因此,成人LDLT如何

采取有效的措施以保證供、受體均有通暢的靜脈引流是一個值得深入研究的課題。

LDLT術(shù)膽道并發(fā)癥較高,Testa等[22]報道高達(dá)266%(8/30),其發(fā)生和吻

合方式及預(yù)作吻合的膽管數(shù)量直接相關(guān),細(xì)致解剖肝門以形成僅有一個寬大的膽管

吻合口作吻合,避免游離右肝動脈和膽管相交處以保護(hù)膽管的血供,改進(jìn)肝實(shí)質(zhì)的切

除技術(shù)可減少術(shù)后的膽漏發(fā)生。

2.成人活體雙左葉(或左外側(cè)葉)供肝移植:一般成人移植左葉往往不能滿足受

體代謝的需要,移植右葉雖滿足了受體,但同時又增加了供體的危險性。Lee等[

23]報道采用2個供體的2個左葉同時移植于一個受體取得成功,它既彌補(bǔ)了單個左葉

移植肝量不足的缺陷,又保證了供體的安全。外科技術(shù):受體游離門靜脈、肝動脈和

膽管至左右分叉以上便于作吻合,作保留肝后下腔靜脈的全肝切除。第一個左葉供

肝原位移植,完成左肝靜脈和左門靜脈吻合后開放血流。第二個左葉供肝向矢狀面

旋轉(zhuǎn)180°使肝門結(jié)構(gòu)剛好逆位(膽管位于門靜脈和肝動脈的后面),先行膽管受體

右肝管端端吻合,放置支架管通過受體左肝管引出,然后行門靜脈和受體右門靜脈支

吻合。因受體切除的右肝空間大,受體的右肝靜脈和第二個左葉供肝的肝靜脈末端

相距較遠(yuǎn),采用一段尸體髂靜脈作間位架橋,同時在右側(cè)放置組織膨脹器來托起第二

個左葉供肝以減輕肝門血管的張力。顯微外科技術(shù)端端吻合兩個肝動脈。最后,第

一個供肝行RouxenY肝管空腸吻合。術(shù)后CT顯示兩個供肝再生平衡,2個

月后再生至正常肝大小。如果兩個供體的左外側(cè)葉加在一起超過50%的受體SLV

,則切取供者左外側(cè)葉的危險性要小得多。此手術(shù)原則也可用于尸肝的劈離式肝移

植,2個尸肝可用于3個成年患者(2個左葉及2個右葉→“二肝三受”),或是1個尸肝

的左葉加上活體的左葉移植于1例患者,而余下的尸肝右葉又可移植于另1例患者,使

更有效地利用了供肝資源。但這種方法要求更加精細(xì)和嫻熟的外科技術(shù)。此外,兩

個不同供肝功能上會不會相互影響?同時接受兩個不同供肝的受體其免疫反應(yīng)特點(diǎn)

?是易排斥還是易耐受?均有待于進(jìn)一步的研究和臨床資料的積累。

3.成人活體擴(kuò)大左葉(包括尾葉)供肝移植:尾葉解剖復(fù)雜,血供來自雙側(cè)門靜脈

和肝動脈分支,靜脈回流多通過肝短靜脈直接匯入下腔靜脈或通過肝實(shí)質(zhì)內(nèi)和肝靜

脈的交通支匯入腔靜脈,若將尾葉包括入左葉移植,由于腔靜脈留于供者,尾葉靜脈

回流受阻,術(shù)后易發(fā)生淤血腫脹。因此,劈離式肝移植時多數(shù)中心主張常規(guī)切除尾葉

。但日本Ikegami等[24]報道8例患者采用包括尾葉的左葉活體供肝移植成

功。供者保留所有來自于左門靜脈的尾葉分支,分離左側(cè)肝短靜脈把尾葉從腔靜脈

上游離,暴露腔靜脈和左中肝靜脈共干的連接部,左、右肝切線從中肝靜脈的右側(cè)至

下腔靜脈的前表面,切取包括尾葉的擴(kuò)大左葉供肝。受體行保留腔靜脈的全肝切除

術(shù),置入供肝后重建血管尤其注意盡力保留尾葉的分支,不重建肝短靜脈,再灌注后

尾葉只有背側(cè)鄰近腔靜脈的部位淤血。結(jié)果尾葉可增加約2%的GV/SLV比率。

術(shù)后CT示全部尾葉再生,但其再生率低于左葉。當(dāng)供者的左葉GV/SLV接近于

30%時,為獲取較大的供肝宜采用此法,雖然加上尾葉對GV僅有適量的增加。如果

能用顯微外科技術(shù)重建較粗的肝短靜脈,將會改善尾葉的靜脈回流,促進(jìn)其再生,發(fā)

揮更好的功能。

四、臨床效果及展望

隨著外科技術(shù)的不斷提高,成人活體肝移植正在世界多個中心開展,取得了和尸

肝移植相仿的療效,并為無腦死亡立法的國家和地區(qū)開展成人肝移植開辟了一條新

路。Broelsch等[25]報道11個歐洲肝移植中心的228例LDLT,其中成人

123例,右葉供肝111例(90%),供體178%出現(xiàn)并發(fā)癥,膽道并發(fā)癥146%,受體和移植

肝的1年存活率分別為86%和83%。Marcos等[26]報道美國30個中心的LDL

T,成人右葉供肝要優(yōu)于左葉,1例供體死亡(<03%),供者膽道并發(fā)癥為4%,受體1年

存活率為88%。而Inomata等[27]報道不包括中肝靜脈的成人右葉肝移植(G

RBW>08%),術(shù)后全部供者恢復(fù)良好,無持續(xù)存在的并發(fā)癥,2例供者肝切面出現(xiàn)膽

漏經(jīng)保守治療痊愈,認(rèn)為右葉供肝的LDLT是一安全而且有效的手術(shù)。供者殘肝

體積小于40%的全肝體積時術(shù)后易出現(xiàn)膽紅素廓清時間延長,大于50歲的老年供者術(shù)

后膽紅素顯著高于年輕者,因此在老年供者及殘肝較小時應(yīng)采取必要的措施以減少

并發(fā)癥[28]。伴有肝硬化的小肝癌是肝移植的適應(yīng)證之一,但由于尸肝的缺乏有不

少患者在等待中因肝癌擴(kuò)散而變?yōu)楦我浦驳慕勺C。LDLT治療肝癌的5年生存

率為70%,在等待尸肝超過35個月的肝癌肝移植中LDLT比尸肝移植更有效[29]

。暴發(fā)性肝衰竭由于病情進(jìn)展快,也很難及時等到合適的供肝,LDLT可較快地進(jìn)

行并挽救患者的生命[30]。采用兩個供者的雙左葉或包括尾葉的擴(kuò)大左葉行成人L

DLT也在少數(shù)幾個中心開展,并取得了較好的臨床效果,但需進(jìn)一步積累病例以評

價其確切療效。目前我國大陸地區(qū)的成人LDLT還剛剛起步,僅少數(shù)單位開展幾

例。由于LDLT對外科技術(shù)的要求非常高,加上以活體取供肝面臨復(fù)雜的倫理學(xué)

問題,因此還需做大量的工作,如完善相關(guān)的法律,制定供者自愿同意的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),以

及有關(guān)活體肝移植知識的宣傳和普及等?？梢灶A(yù)見在不遠(yuǎn)的將來,就像現(xiàn)在的尸肝

移植一樣,會有越來越多的成年患者通過LDLT獲得長期存活。

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