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【關(guān)鍵詞】小腸移植

【摘要】目的探討臨床帶有殘余腸道吻合口瘺活體小腸移植手術(shù)后感染的控制。方法對(duì)1例帶有殘余腸道吻合口瘺的57歲短腸綜合征的男性患者進(jìn)行活體小腸移植，小腸移植手術(shù)后在免疫抑制劑大量使用的情況下，根據(jù)病情，調(diào)整抗生素使用，及時(shí)引流感染灶。結(jié)果最終控制了細(xì)菌感染，患者目前已經(jīng)生存74天，移植腸功能良好。結(jié)論對(duì)帶有殘余腸道吻合口瘺的短腸綜合征患者可以進(jìn)行小腸移植一期手術(shù)，但手術(shù)后感染機(jī)會(huì)增加，及時(shí)有效的處理能夠較好控制。

【關(guān)鍵詞】小腸移植；細(xì)菌感染

Perioperativebacteriainfectionmanagementofliving-relatedsmallboweltransplantation:areportofonecase

【Abstract】ObjectiveTosummarizetheexperienceofperioperativeinfectionmanagementinthelivingrelatedsmallboweltransplantationforaileus-colonanastomosisfistulaspatient.MethodsAn57yearsoldmanwithshortgutsyndromeandileus-colonanastomosisfistulasunderwentliving-relatedsmallboweltransplantation,thesegmentof150cmdistalsmallbowelgraftwastakenfromhissecondson(32yearsold）.PosttransplantimmunosuppressionwasinitiallyadministeredwithFK506,MMF,andprednisone，antibioticwithTienam.Postoperationwounddisruptionandinfectionhappenedbutwerewelltreatedandrecovered.ResultsUptothetimethisreportwassubmittedtherecipienthasenjoyedgoodlifequalityfor74days,thegraftsmallbowelremainsfunctional.ConclusionTheliving-relatedsmallboweltransplantationcurestheshortgutsyndromeinthiscase,theperioperativemanagementwasthekeyofsuccessfultransplantation.

【Keywords】smallboweltransplantation;;infection

小腸移植是治療晚期腸功能衰竭綜合征的有效方法,在移植腸的植入技術(shù)方法上，對(duì)存在腸瘺的患者能否一期手術(shù)，尚存有爭(zhēng)議。我院于2005年9月25日成功地進(jìn)行了1例活體部分并有高位腸瘺的小腸移植，取得了一定經(jīng)驗(yàn)。

1臨床資料

1.1一般資料患者，男，57歲，身高162cm，體重49kg。2005年5月20日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以“腸系膜上動(dòng)脈栓塞”行全小腸及右半結(jié)腸切除、空腸殘端橫結(jié)腸吻合手術(shù)，圍手術(shù)期給予大量以先鋒必為主的多組抗生素，術(shù)后1周因吻合口漏、腹腔感染轉(zhuǎn)入我院，以“短腸綜合征、高位腸瘺”給予胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支持、靜脈輸注頭孢類抗生素、局部引流等治療，1周后腸瘺引流量減少，局部感染控制，停止抗生素使用。但本例術(shù)前長(zhǎng)期依賴全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN）維持生存,期間多次發(fā)生靜脈導(dǎo)管感染，亦間斷多次給予頭孢類抗生素。由于存在靜脈導(dǎo)管感染通道,經(jīng)歷多次靜脈導(dǎo)管感染，靜脈通路維持困難，且患者長(zhǎng)期住院出現(xiàn)自殺傾向。2005年9月25日患者雖然腸瘺尚未閉合，但一般狀態(tài)好轉(zhuǎn)，體重增加，局部感染基本控制，被迫進(jìn)行了同時(shí)切除腸瘺的親體小腸移植。供體為患者次子，32歲，身高165cm，體重62kg，自愿為父親捐贈(zèng)其小腸。移植手術(shù)順利，冷缺血時(shí)間65min，移植后以0號(hào)PDS（普迪斯）縫線連續(xù)縫合剔除原切口瘢痕及瘺口的切口。

1.2術(shù)后處理術(shù)后給予受體抗感染、抗凝、抗免疫排斥及胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持等治療。出現(xiàn)了一些并發(fā)癥，特別是術(shù)后12天出現(xiàn)切口皮下、腱鞘、肌肉組織壞死，腹壁裂開(kāi)，清除壞死組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)，給予局部換藥，充分引流，預(yù)防使用抗生素泰能，13天時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)有耐藥菌株陰溝桿菌生長(zhǎng)，僅對(duì)亞胺培南敏感，給予治療劑量，23天時(shí)細(xì)菌培養(yǎng)陰性，切口肉芽組織生長(zhǎng)良好，縫合切口皮膚，43天愈合。

1.3結(jié)果腹壁裂開(kāi)并切口感染，但術(shù)后恢復(fù)順利,腹部B超檢查證實(shí)血管吻合口大小、血液流速正常。觀察移植腸造口顏色正常。受體于術(shù)后第7天進(jìn)流食,第24天D2木糖吸收率37.6%,現(xiàn)已健康存活74天,正常飲食,體重60kg,能參加一般體力活動(dòng)。

2討論

據(jù)IITR(internationalintestinetransplantregistry,國(guó)際小腸移植登記處）統(tǒng)計(jì),至2003年5月31日全球61個(gè)移植中心共施行小腸移植手術(shù)923人989例次，而開(kāi)展臨床活體小腸移植的則更少,全世界至今僅注冊(cè)82例［1］。

小腸屬于高免疫源性器官,且是有菌的空腔臟器,嚴(yán)重的感染和免疫排斥反應(yīng)是術(shù)后失敗的兩個(gè)主要原因,移植后由于應(yīng)用大劑量激素和強(qiáng)力免疫抑制劑,感染的發(fā)生率可高達(dá)90%。美國(guó)近期小腸移植失敗的主要原因分別是感染(60%）、技術(shù)和管理失誤(22%）、排斥(14%）［2］。感染的預(yù)防和處理對(duì)于小腸移植成功至關(guān)重要,應(yīng)該避免帶有腸瘺的一期小腸移植，因感染機(jī)會(huì)的增加可能導(dǎo)致手術(shù)失敗。但由于本例術(shù)前長(zhǎng)期依賴全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN）維持生存,存在靜脈導(dǎo)管感染通道,經(jīng)歷多次靜脈導(dǎo)管感染，靜脈通路維持困難，且患者長(zhǎng)期住院出現(xiàn)自殺傾向。被迫進(jìn)行了同時(shí)切除腸瘺的小腸移植。

本例圍手術(shù)期出現(xiàn)的感染主要有：壞死腸切除術(shù)后吻合口漏導(dǎo)致的腹腔感染，腸瘺及瘺口周圍組織炎；多次靜脈導(dǎo)管感染；腸移植手術(shù)后腹壁裂開(kāi)并切口感染。分析腹壁裂開(kāi)并切口感染的原因有：(1）由于原發(fā)病,患者經(jīng)歷一次腹部手術(shù),直到小腸移植前,仍存在消化道瘺;（2）切口為原切口及瘺口周圍組織，存在一定炎性反應(yīng)組織及瘢痕組織，連續(xù)縫合后血運(yùn)欠佳，移植后由于應(yīng)用大劑量激素，導(dǎo)致組織壞死；(3）患者營(yíng)養(yǎng)不良雖然糾正，但機(jī)體免疫力下降；（4）患者有長(zhǎng)時(shí)間入住病房和長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量廣譜抗菌藥物史,出現(xiàn)耐藥菌群感染。細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏致病菌僅對(duì)泰能敏感。移植術(shù)后早期大劑量激素沖擊治療和FK506的高血藥濃度,使得感染的發(fā)生和控制變得更為復(fù)雜。（5）急性排斥反應(yīng)亦是促發(fā)感染的重要原因,48%的排斥反應(yīng)發(fā)生在術(shù)后第1個(gè)月內(nèi),移植術(shù)后的第一次急性排斥反應(yīng)最常出現(xiàn)在2周左右(3～42天）?，F(xiàn)在防治細(xì)菌感染的措施有:術(shù)前嚴(yán)格的腸道準(zhǔn)備及適當(dāng)運(yùn)用廣譜抗生素;提高小腸移植外科綜合技能,盡量縮短缺血保存時(shí)間;術(shù)后勤做細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果及早足量使用敏感藥物;腸道去污方案有效抑制條件致病菌的過(guò)度生長(zhǎng);術(shù)后進(jìn)行合理的腸道外營(yíng)養(yǎng)支持同時(shí)盡早進(jìn)行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),促進(jìn)腸黏膜屏障功能的恢復(fù)等［3］。

本例手術(shù)流程：手術(shù)分三組人員，受體手術(shù)探查明確后，開(kāi)始供體手術(shù)，供腸切取后灌洗開(kāi)始，灌洗結(jié)束即開(kāi)始移植手術(shù)。因此供腸幾乎無(wú)熱缺血時(shí)間，最大限度地減少了冷缺血時(shí)間。術(shù)后早期預(yù)防性應(yīng)用抗感染藥物:鑒于感染發(fā)生率高且菌種復(fù)雜,預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)遵循“全面覆蓋”的原則［4］,即根據(jù)小腸移植術(shù)前連續(xù)3天微生物監(jiān)測(cè)結(jié)果和小腸移植常見(jiàn)病原菌,選用強(qiáng)有力的廣譜抗生素，筆者選擇了舒普深；切口裂開(kāi)后，在獲得細(xì)菌培養(yǎng)及抗菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果之前,應(yīng)結(jié)合臨床情況對(duì)用藥方案作必要的調(diào)整，改用了泰能，符合后來(lái)的細(xì)菌培養(yǎng)以及藥敏結(jié)果。腸移植手術(shù)后腹壁裂開(kāi)并切口感染的處理至關(guān)重要的是及時(shí)清除壞死組織，敞開(kāi)切口，給予局部換藥，充分引流。待細(xì)菌培養(yǎng)陰性，切口肉芽組織生長(zhǎng)良好，再縫合切口皮膚。同時(shí)針對(duì)真菌,預(yù)防性地使用大復(fù)康靜脈注射,術(shù)后連續(xù)應(yīng)用5～7天。對(duì)CMV、EB等病毒的預(yù)防,則從移植術(shù)后開(kāi)始給予更昔洛韋靜脈注射2周。本例供腸從斷血管至灌洗開(kāi)始僅耗時(shí)1min,冷缺血時(shí)間為65min,遠(yuǎn)低于臨床小腸移植供腸的平均冷缺血時(shí)間360min,移植效果較為理想。

經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn):(1）患者存在消化道瘺時(shí)如果條件允許,盡可能先消滅腸瘺再手術(shù)，但消化道瘺不是手術(shù)絕對(duì)禁忌證；（2）應(yīng)用大劑量激素的前提下，避免原切口及瘺口周圍組織連續(xù)縫合和過(guò)密集縫合，以免影響血運(yùn)，導(dǎo)致組織壞死；(3）充分糾正患者營(yíng)養(yǎng)不良，關(guān)注微量元素缺乏；（4）患者有長(zhǎng)時(shí)間入住病房院內(nèi)感染和長(zhǎng)期應(yīng)用大劑量廣譜抗菌藥物史,易出現(xiàn)耐藥菌群感染。故移植前嚴(yán)格控制抗生素使用。

【參考文獻(xiàn)】

1InternationalIntestineTransplantRegistryData.Avaliableat:www.lhsc.on.ca/itr.AccessedMay，2003.

2TlxanpsmJS.Intestinaltransplantation.ExperienceintheUnitedStates.EurJPediatrSurg,1999,9:271-273.

3王為忠,宋維亮,吳國(guó)生,等.臨床活體部分小腸移植1例報(bào)告.中華器官移植雜志,2001,22(1）:30-32.

4《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)》撰寫(xiě)協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(jiàn)(草案）XV――小腸移植術(shù)后感染的防治.中華外科雜志,2004,42（22）:1389-1390