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非手術(shù)治療的方法包括：用藥、改變活動方式、應用支具和硬膜外激素封閉。

哪一種方法也未能證實肯定有效。非類固醇抗炎藥除減輕神經(jīng)受壓所致的炎性反應外，還具有止痛效果。這類藥物應用較多，但尚未見到治療腰椎管狹窄獲得確切療效的研究。撲熱息痛影響肝腎功能，非類固醇抗炎藥可致胃及十二指腸潰瘍，也影響肝腎功能，用藥時應注意。經(jīng)雙盲交叉對比研究結(jié)果表明，肌注降鈣素(Calcitonin)可減輕疼痛，增加行走的距離［1．2．4］。

治療腰椎管狹窄較有效的理療方法是拉力(stretching)療法、腰肌強度鍛練和無氧健康訓練。騎靜止的自行車對有些病人很有效，這種鍛練腰呈屈曲位，多數(shù)病人能耐受。用馬具設(shè)計的踏車行走鍛練，因腰椎不受力，故對腰椎管狹窄的病人也很有用。用于軟組織理療的方法較多，包括：熱療、冰療、超聲、按摩、電刺激和牽引等方法，雖較常用，但對腰椎疾患的療效尚未得到證實。然而，對輔助腰椎活動和進行更強的理療做準備還是有益的，鍛練和理療較安全，可延遲手術(shù)治療，鍛練可改善病人全身情況，即使不減輕癥狀，也有利于更好地接受手術(shù)治療［1－3］

腰圍保護可增加腰椎的穩(wěn)定性，以減輕疼痛，但應短期應用，以免發(fā)生腰肌萎縮。

硬膜外激素封閉治療腰椎管狹窄的方法仍有爭議，一般認為，用于治療根性痛的療效較差。Cuckler等人前瞻性研究了一組病人，用于減輕根性疼痛，經(jīng)雙盲交叉對比研究結(jié)果表明，在對照組(硬膜外注射生理鹽水)與實驗組(硬膜外注射激素)之間沒有顯著性差異。Rosen等人回顧性研究了一組應用硬膜外激素治療的病人，60%疼痛癥狀短期有減輕，僅有25%疼痛癥狀長期有減輕。

Derby等人研究的結(jié)果表明，對硬膜外激素封閉治療反應好，其手術(shù)治療也取得滿意的效果，對硬膜外激素封閉治療反應差，其手術(shù)治療也未取得滿意的效果，對根性痛＜1年者，應用激素封閉治療不能預測手術(shù)效果。Rosen等人回顧性研究了一組應用硬膜外激素治療的病人(40例)，24例(60%)疼痛癥狀短期有減輕，10例(25%)疼痛癥狀長期有減輕。Ciocon等人對30例腰椎管狹窄患者進行硬膜外激素封閉治療，每周1次，連續(xù)3次，疼痛減輕長達10個月。硬膜外激素封閉療法治療腰椎管狹窄雖有硬膜外血腫、感染和化學性腦膜炎等并發(fā)癥，但在非手術(shù)治療中，仍是一種重要的治療方法。不少作者認為，具有相對安全，副作用小，病人易于接受等優(yōu)點［1.2］。

2手術(shù)治療

2.1手術(shù)指證當病人生活質(zhì)量降低和因疼痛不可耐受且經(jīng)保守治療無效時，應考慮手術(shù)治療，同時癥狀和體征應與影像學檢查結(jié)果相一致。單純影像學改變絕不能作為手術(shù)適應證。必須強調(diào)：手術(shù)治療目的是減輕下肢適應癥狀，而不是減輕腰痛，雖然術(shù)后腰痛也有減輕，手術(shù)目的是減輕癥狀而不是治愈。術(shù)后遠期隨訪中，仍有增生再長入減壓區(qū)的可能，使神經(jīng)受壓癥狀復發(fā)。手術(shù)也不可能使已經(jīng)發(fā)生退行性改變的椎間盤和小關(guān)節(jié)恢復正常。也不能中止脊椎退行性改變的自然發(fā)展過程［1］。

腰椎管狹窄減壓術(shù)式文獻報告很多，基本上分為廣泛椎板切除減壓和有限減壓兩類。

2.2標準的廣泛椎板切除減壓方法在所有受累的脊柱橫向平面，由側(cè)隱窩的外界去除椎板和黃韌帶，受累神經(jīng)根在直視下從硬膜起始部至神經(jīng)孔出口的整個行程行徹底減壓，所有嵌壓神經(jīng)根的側(cè)隱窩行減壓，盡管臨床癥狀提示僅為單平面狹窄，單側(cè)神經(jīng)根受壓。理由是椎管狹窄是一種多平面疾病，單平面減壓遠期效果不理想［1.2］

2.3有限減壓方法理由是退變性椎管狹窄多為階段性，主要為黃韌帶打折、增生性肥厚、小關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)囊的增生以及纖維環(huán)膨出所致。在矢狀面骨性椎管常常不狹窄。因而應行選擇性的有限減壓，以保留較多的后部骨和韌帶結(jié)構(gòu)，從理論上講，可減少術(shù)后發(fā)生脊椎不穩(wěn)定。該操作斜行椎板切除，是將椎板外側(cè)前部斜行切除，選擇性的行單側(cè)或雙側(cè)以及平面部分椎板切除或椎板成形術(shù)。McCulloch［5、6］介紹的方法：后正中皮膚切口(單平面5cm)，向兩側(cè)游離后，分別作雙側(cè)減壓，一般先行左側(cè)。距中線1cm弧形切開腰背筋膜，避免損傷棘上和棘間韌帶，順棘間韌帶和椎間隙向側(cè)方剝分離椎旁肌，單側(cè)椎板切除范圍：向上達黃韌帶起點處，向下至黃韌帶止點(連帶下位椎體上1/4椎板)。內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)切除至椎弓內(nèi)界，以保證達到關(guān)節(jié)突下徹底減壓，對Ⅰ?；撏瑫r行橫突間植骨。然后，在另一側(cè)行類似手術(shù)。這種保留棘上、棘突和棘間韌帶的技術(shù)稱之為減壓術(shù)(Microdecompression)［6］。

多平面椎板切除減壓方法與標準的廣泛椎板切除減壓方法，相比較的前瞻性與隨機分組研究的結(jié)果已有報告。這兩種方法平均隨訪3.7年，其臨床結(jié)果相似。多平面椎板切除減壓手術(shù)時間較長，發(fā)生神經(jīng)損傷為12%。多平面椎板切除減壓中26%因術(shù)中減壓不理想，不得已又改為標準的廣泛椎板切除減壓的術(shù)式。

近年來，人們主張對雙平面狹窄的患者行選擇性椎板切除，應通過神經(jīng)學檢查選擇其中之一為引起癥狀的平面(責任椎)，可行走路前后檢查或選擇性神經(jīng)阻滯。某一神經(jīng)根阻滯后癥狀消失，即表明該神經(jīng)根受壓。一組報告中，28例兩平面解剖性椎管狹窄中，23例(82%)認為是一平面引起癥狀，5例(18%)認為是兩平面引起癥狀，減壓手術(shù)僅在認為引起癥狀的1～2個平面進行。雖是兩平面狹窄，但僅行一平面減壓手術(shù)，術(shù)后效果與兩平面狹窄者相似［6］。

2.4植骨融合問題近年來，對腰椎管狹窄減壓術(shù)后行融合的作用討論較多。減壓后沒有同時行植骨融合術(shù)，已有并發(fā)腰椎滑脫的報告，減壓同時行小關(guān)節(jié)全切，術(shù)后腰椎滑脫多達2倍，是術(shù)后效果不好的原因之一。但同時行植骨融合術(shù)，使手術(shù)復雜化，延長了手術(shù)時間，增加了失血量，術(shù)后并發(fā)癥增多，康復時間延長，一般認為同時行脊椎融合術(shù)對患者康復無益［1］。下列因素應考慮需同時行植骨融合術(shù)［1、2、6～11］

2.4.1伴有退行性椎體滑脫Laus等人報告單純減壓取得成功。這表明由于椎間隙變窄和增生性骨刺的作用，該階段可獲得自然穩(wěn)定。然而，另有資料表明，同時行滑脫階段融合，有利于改善臨床癥狀。Postachini等人報告16例術(shù)前有滑脫，術(shù)后隨訪8.6年的結(jié)果，其中6例單純減壓，另10例同時行融合術(shù)，發(fā)現(xiàn)未行融合者骨質(zhì)長入椎管較多，臨床效果不及同時行融合者。近年來的文獻分析資料表明，若同時行滑脫階段融合，可獲得更滿意的手術(shù)效果［1.5］。Postacchinit和Cinotti等人發(fā)現(xiàn)，術(shù)后骨質(zhì)增生在腰椎單純減壓未同時滑脫階段融合者較常見。

2.4.2伴有脊柱側(cè)凸或后凸對腰椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸行廣泛減壓，有造成脊柱失穩(wěn)或畸形加重的可能。很有必要同時行關(guān)節(jié)融合術(shù)。但并不是所有椎管狹窄伴側(cè)凸后凸者均行融合術(shù)，是否同時行融合術(shù)，取決于4個方面：①應考慮彎曲的柔韌性。如果在側(cè)屈位X線片顯示彎曲可部分糾正，單純減壓有彎曲發(fā)展的危險。②彎曲是否為進展性，若有進展就有融合的指證。③伴有椎體側(cè)方滑脫，表明該階段不穩(wěn)定，單純減壓會加重不穩(wěn)定。④側(cè)凸凹側(cè)有明顯的神經(jīng)受壓時，行凹側(cè)椎板和部分小關(guān)節(jié)切除，難以達到凹側(cè)神經(jīng)充分減壓，擴大減壓需考慮融合術(shù)［1］。

2.4.3同一平面復發(fā)性椎管狹窄當確定再次行手術(shù)治療時，應考慮同時行關(guān)節(jié)融合術(shù)。因再次手術(shù)需增加小關(guān)節(jié)的切除，以擴大側(cè)隱窩和中央椎管，小關(guān)節(jié)切除超過50%會導致階段性不穩(wěn)，特別是小關(guān)節(jié)向矢狀面傾斜時。復發(fā)性椎管狹窄伴有醫(yī)源性滑脫時，再次手術(shù)必然要考慮植骨融合，以增加脊柱的穩(wěn)定性。

2.4.4小關(guān)節(jié)去除過多由于手術(shù)時小關(guān)節(jié)切除或切除＞50%會引起不穩(wěn)定，應同時行脊椎融合術(shù)，以防術(shù)后脊椎不穩(wěn)或疼痛。如果至少有一側(cè)小關(guān)節(jié)的完整性保留，脊椎的穩(wěn)定性就能維持。但是，生物力學研究表明，單側(cè)小關(guān)節(jié)切除后(表明節(jié)階活動性明顯增加)，即使另一側(cè)完整性良好，也將會發(fā)生不穩(wěn)定，單側(cè)或雙側(cè)小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分切除(＜50%)，對脊椎的穩(wěn)定性影響甚微［13.14］。

2.5脊柱內(nèi)固定植骨融合是否同時應用內(nèi)固定器械爭議較多。內(nèi)固定的目的是：①糾正脊柱畸形；②穩(wěn)定脊柱；③保護神經(jīng)組織；④降低融合失敗或提高融合率；⑤縮短術(shù)后康復時間。因而其適應證為：①穩(wěn)定或糾正側(cè)凸或后凸畸形；②2個或2個以上平面行較為廣泛的椎板切除；③復發(fā)性椎管狹窄且伴有醫(yī)源性椎體滑脫；④屈伸位X線片顯示，椎體平移超過4mm，成角大于10°時。內(nèi)固定方法的選擇應以短階段固定為主，根據(jù)術(shù)者掌握的熟練程度和病人的實際情況靈活應用。越來越多的資料表明，滑脫行融合術(shù)時，同時行內(nèi)固定是有益的［15～17］。

2.6手術(shù)療效腰椎管狹窄行手術(shù)減壓的療效普遍認為較好［1.5.12］。文獻中取得療效滿意的差異較大(26%～100%)，不少作者的結(jié)果表明，術(shù)后臨床癥狀改善隨時間推移又有加重的趨勢。在一組研究中，20%術(shù)后獲得短期滿意療效，平均8.2年癥狀又復發(fā)。另有一組，27%術(shù)后初期療效尚好，5年后癥狀又加重。Katz等人發(fā)現(xiàn)，不論減壓融合與否，75%效果滿意持續(xù)7～10年后，23%需再手術(shù)。術(shù)后遠期療效差的易患因素包括：全身一般情況差和曾行單平面椎板減壓。癥狀復發(fā)可以是原手術(shù)部位狹窄復發(fā)、鄰面狹窄有發(fā)展和腰痛伴腰椎不穩(wěn)。相反，也有作者報告一組病例，術(shù)后平均13年的臨床結(jié)果滿意優(yōu)于平均7年者［18～20］。

2.7影響手術(shù)效果的因素

2.7.1糖尿病對腰椎管狹窄手術(shù)減壓后的療效影響，文獻所報告的差異較大。在一組報告中，糖尿病術(shù)后療效差的比例較大，易發(fā)生術(shù)后傷口并發(fā)癥。優(yōu)良率僅為42%，而無該病者為91%。另有一組報告卻取得較滿意的臨床效果(72%)，無該病者為80%。有資料表明：術(shù)后減輕與活動有關(guān)癥狀的療效與無該病者相似，但對減輕下肢持續(xù)疼痛與感覺異常的療效不肯定。這是因為糖尿病性神經(jīng)病變本身殘留神經(jīng)癥狀［1］。

2.7.2其他因素滿意的手術(shù)效果取決于：①病人選擇適當；②術(shù)式確定正確；③術(shù)中操作精細。Katz等人報告194例手術(shù)結(jié)果，其中40例療效不滿意，認為主要原因為：①術(shù)前全身情況差；②存在多種疾患；③背部癥狀較下肢癥狀突出。④以往腰椎有手術(shù)史者，腰管狹窄術(shù)后的療效受影響。已有資料表明，在腰椎手術(shù)中發(fā)生小關(guān)節(jié)骨折是發(fā)生晚期腰痛的一種潛在因素。

3結(jié)論

盡管對退行性腰椎管狹窄的解剖異常、臨床癥狀和自然發(fā)展過程有了進一步的認識，許多治療方法的科學性仍未得到充分的證實。理療、藥物治療和硬膜外激素封閉的療效尚未取得一致的認識。硬膜外激素封閉療法治療腰椎管狹窄雖有硬膜外血腫、感染和化學性腦膜炎等并發(fā)癥，但在非手術(shù)治療中，仍是一種重要的治療方法。不少作者認為，具有相對安全，副作用小，病人易于接受等優(yōu)點。非手術(shù)治療對大多數(shù)病人減輕癥狀仍是有效的方法。對腰椎管狹窄相關(guān)的自然發(fā)展過程仍需進行前瞻性隨機研究，其方法仍需要改進，以提高對其相關(guān)的自然發(fā)展過程的認識。

近年來，傾向有限減壓的術(shù)式，以保留脊椎后部穩(wěn)定成份，降低短期并發(fā)癥，但是，由于狹窄復發(fā)和鄰面狹窄的發(fā)展，產(chǎn)生遠期失敗率卻較高。對腰椎管狹窄合并退行性腰椎側(cè)凸和滑脫時，已有充分的證據(jù)表明，在減壓術(shù)后同時行融合術(shù)是妥當?shù)摹p壓后行椎弓根短階段固定，可提高融合率，避免了長范圍固定。最好的方法是選擇對病人有利的術(shù)式、降低手術(shù)并發(fā)癥和提高療效，這仍是有待繼續(xù)研究的課題。