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摘要】目的肝內(nèi)鈣化灶的臨床和影像特征。對(duì)我科近6年來(lái)在住院病人中發(fā)現(xiàn)的17例肝內(nèi)鈣化灶臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果鈣化灶單發(fā)6例，多發(fā)11例；位于肝右葉13例，左葉2例，左右葉均有2例；肝包膜下3例，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)14例；直徑5～40mm不等。B超表現(xiàn)為肝內(nèi)強(qiáng)回聲后方伴聲影；CT表現(xiàn)為肝內(nèi)極高密度影，CT值約100～200HU，明顯高于肝組織及肝內(nèi)膽管結(jié)石密度；ERCP、MRCP未見(jiàn)鈣化灶所在區(qū)域肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及充盈缺損。其中1例行肝右葉病灶局部切除，見(jiàn)鈣化灶多發(fā)，呈乳白色，界限清楚，無(wú)包膜，質(zhì)地較硬。結(jié)論肝內(nèi)鈣化灶是肝臟某些病變穩(wěn)定或愈合后的一種病理改變，臨床上易與肝內(nèi)膽管結(jié)石混淆，典型的根據(jù)B超、CT表現(xiàn)可明確診斷。鈣化灶形成后即穩(wěn)定存在，對(duì)身體無(wú)明顯不利，一般不需外科。

【關(guān)鍵詞】鈣化；肝臟；診斷

Clinicalanalysisofintrahepaticcalcification

【Abstract】ObjectiveToanalysetheclinicalcharacteristicsofintrahepaticcalcification.Methodsclinicaldataofseventeenpatientswithintrahepaticcalcificationwereretrospectivelyanalysed.ResultsFormajoritycases，lesionsweremultipleandlocatedintherightlobeofliver，withintheliverparenchyma.Thesizewasfrom5to4mmindiameter.Highechowithacousticshadowwasthemainultrasoundfeature.TheCTfindingwasofveryhighdensitylesions，wasobviouslyhigherthanthatofliverparenchymaandcalculusofintrahepaticduct.CholangiectasisandfillingdefectwerenotdisplayedinERCPorMRCP.Localhepaticresectionwasperformedinonecase，inwhichmultiple，whiteandhardlesionswithoutcapsulewerefound.ConclusionIntrahepaticcalcificationmightbeasortofpathologicalchangeinthehealingprocessofsomeliverdiseases.TypicalcasescanbecorrectlydiagnosedbyultrasoundandCTscan.Lesionsarestableandnotharmfultohealth.Surgicaltreatmentisthennotrequired.

【Keywords】calcification；liver；diagnosis

隨著B超、CT的廣泛，肝內(nèi)鈣化灶的檢出日漸增多，其影像學(xué)表現(xiàn)同肝內(nèi)膽管結(jié)石相似，容易與之發(fā)生混淆。臨床上肝內(nèi)鈣化灶常被誤診為肝內(nèi)膽管結(jié)石，因二者處理及預(yù)后截然不同，因此正確作出診斷與鑒別診斷有著重要臨床意義［1］。臨床醫(yī)師對(duì)肝膽管結(jié)石病的認(rèn)識(shí)已經(jīng)較為深入，然而，關(guān)于肝內(nèi)鈣化灶的成因、臨床表現(xiàn)、診斷與處理未見(jiàn)詳細(xì)的報(bào)告。我科近6年來(lái)在住院病人中共發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)鈣化灶17例，現(xiàn)將其臨床和影像特征簡(jiǎn)要如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組17例，其中男9例，女8例；年齡12～64歲，平均47歲。病史中有明確乙肝史2例，肝血吸蟲病史1例，腸道蛔蟲病史1例。因右上腹隱痛不適就診4例，健康體檢發(fā)現(xiàn)4例，余9例均因肝膽結(jié)石病就診時(shí)發(fā)現(xiàn)，其中膽囊結(jié)石4例，膽總管結(jié)石2例，肝內(nèi)膽管結(jié)石3例。鈣化灶單發(fā)6例，多發(fā)11例；位于肝右葉13例，左葉2例，左右葉均有2例；肝包膜下3例，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)14例；直徑5～40mm不等。

1.2B超表現(xiàn)所有病例入院后均行B超檢查，檢出15例。表現(xiàn)為肝內(nèi)強(qiáng)光點(diǎn)、強(qiáng)光團(tuán)或強(qiáng)光帶，大部分后方伴明顯聲影；多發(fā)的一般呈散在分布，有的相互靠近呈條索狀或串珠狀排列；實(shí)質(zhì)內(nèi)病灶多位于肝內(nèi)管道附近，但局部膽管不擴(kuò)張。診斷肝內(nèi)鈣化灶4例，肝內(nèi)膽管結(jié)石10例，肝血管瘤1例。

1.3CT表現(xiàn)13例行CT檢查，檢出12例。平掃表現(xiàn)為肝內(nèi)點(diǎn)狀、片狀或團(tuán)塊狀極高密度影，CT值測(cè)定約100～200HU，明顯高于周圍肝組織密度（CT值約40～70HU）；邊界清晰，外形多不規(guī)則，密度較均勻；多發(fā)病灶有的呈散在分布，有的則相互融合呈月牙狀或串珠狀排列；部分病灶靠近或緊貼肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)，但局部膽管未見(jiàn)擴(kuò)張表現(xiàn)；增強(qiáng)掃描始終無(wú)強(qiáng)化，密度仍明顯高于強(qiáng)化的肝組織。診斷肝內(nèi)鈣化灶10例，懷疑肝內(nèi)膽管結(jié)石2例。

1.4膽管影像學(xué)檢查8例ERCP、1例MRCP檢查，均未見(jiàn)病灶所在區(qū)域肝內(nèi)膽管擴(kuò)張及充盈缺損影。

1.5處理結(jié)果9例有肝膽結(jié)石病的患者住院中均做了相應(yīng)外科處理，其中1例膽囊結(jié)石患者因其肝內(nèi)鈣化灶較多且相對(duì)局限，行膽囊切除的同時(shí)予肝右葉病灶局部切除。觀察肝臟標(biāo)本，肉眼未見(jiàn)明顯肝損害表現(xiàn)，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)見(jiàn)小結(jié)節(jié)樣病灶多個(gè)，呈乳白色，界限清楚，無(wú)包膜，結(jié)構(gòu)致密，質(zhì)地較硬，部分排列呈串珠狀，有的靠近肝內(nèi)Glisson?s鞘，但局部膽管無(wú)異常；光學(xué)顯微鏡下見(jiàn)病灶周圍肝組織有纖維化改變，可見(jiàn)單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，病理結(jié)果示肝內(nèi)鈣化灶。余16例患者未對(duì)鈣化灶進(jìn)行外科處理。

1.6隨訪本組病例隨訪2個(gè)月～5年余，鈣化灶均穩(wěn)定不變；手術(shù)切除1例隨訪4年未見(jiàn)肝內(nèi)鈣化灶再發(fā)。

2討論

2.1概述肝臟的各種慢性炎癥如膿腫、結(jié)核、梅毒，某些寄生蟲病如日本血吸蟲病肝硬變，局部肝外傷、血腫形成等均可引起不同程度肝臟鈣化，而肝內(nèi)鈣化灶的出現(xiàn)多表明病變已趨穩(wěn)定或愈合，其通常局限于病變區(qū)內(nèi)，是肝實(shí)質(zhì)的非特異性鈣化［2，3］。鈣化多發(fā)生于肝右葉，可單發(fā)或多發(fā)，散在分布或相互融合，大小不一，形態(tài)各異，小的約3～4mm呈斑點(diǎn)狀，大的可達(dá)3～4cm似團(tuán)塊狀，可能與其成因有關(guān)。鈣化灶形成后，即穩(wěn)定存在，一般不隨時(shí)間變化而改變。隨著CT檢查的廣泛以及CT對(duì)鈣質(zhì)存在的高敏感性，使肝內(nèi)鈣化灶的檢出率及確診率明顯提高。

2.2診斷肝內(nèi)鈣化灶主要依靠影像學(xué)診斷，多由門診B超檢查發(fā)現(xiàn)，不能確定其性質(zhì)時(shí)，可行CT檢查。典型的病例根據(jù)B超、CT表現(xiàn)，結(jié)合病史，基本能明確診斷，一般不需做膽管造影。

2.2.1病史既往可有前述相關(guān)的肝臟疾病史，亦可無(wú)任何病史，一般無(wú)特征性的癥狀、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查異常。

2.2.2B超特征報(bào)道，肝內(nèi)鈣化灶多由B超首先發(fā)現(xiàn)，常見(jiàn)聲像圖特征是肝內(nèi)強(qiáng)回聲后方伴聲影，一般無(wú)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、膽管積氣等征象［4］。本組病例大多屬此種情況，但有的鈣化灶聲影不明顯，有些靠近肝內(nèi)管道，有的臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，僅憑B超檢查往往將其診斷為表現(xiàn)與之相似的肝內(nèi)膽管結(jié)石，門診中不乏因基層誤診，建議其手術(shù)而到我院就診的患者。因此，確診本病尚不能完全依賴B超檢查。

2.2.3CT檢查與B超相比，CT的診斷價(jià)值較大，確診率較高。根據(jù)本組病例CT結(jié)果，其主要特征是病灶呈明顯高密度影，有的甚至呈“白堊樣”，CT值測(cè)定一般在100HU以上，明顯高于肝實(shí)質(zhì)及膽管結(jié)石密度；增強(qiáng)掃描后病灶雖不強(qiáng)化，但密度仍可明顯高于已強(qiáng)化的肝實(shí)質(zhì)，這與鈣質(zhì)是其主要成分有關(guān)。病灶外形一般不規(guī)則，有的相互融合呈月牙狀或串珠狀，可沿著肝內(nèi)管道分布，但無(wú)遠(yuǎn)端肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，此為肝內(nèi)鈣化灶的另一特征。本組1例有肝血吸蟲病史的患者，其鈣化灶表現(xiàn)為沿著肝包膜并伸向肝內(nèi)的高密度弧形線，甚為特殊，系肝小葉間隔和匯管區(qū)死亡的蟲卵肉芽腫鈣化所致，與文獻(xiàn)報(bào)道類似［3］。

2.2.4膽管影像學(xué)檢查一般不需要，本組4例診斷不明、5例合并肝內(nèi)外膽管結(jié)石而進(jìn)行膽管造影。因鈣化灶位于膽管外，ERCP、MRCP表現(xiàn)為病灶所在區(qū)域肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張、內(nèi)無(wú)充盈缺損影。MRCP檢查較方便、無(wú)創(chuàng)傷，肝內(nèi)膽管的顯影效果同ERCP相仿，在診斷需要時(shí)應(yīng)首先考慮采用MRCP。

2.3鑒別診斷應(yīng)與B超表現(xiàn)為肝內(nèi)強(qiáng)回聲的其他常見(jiàn)病變?nèi)绺蝺?nèi)膽管結(jié)石、肝海綿狀血管瘤等鑒別。

2.3.1肝內(nèi)膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石是我國(guó)常見(jiàn)病，與肝臟代謝、膽道炎癥及寄生蟲病關(guān)系密切，常有臨床癥狀和體征，如發(fā)熱、腹痛、黃疸等。典型的B超特征是沿肝內(nèi)膽管分布之強(qiáng)回聲光團(tuán)伴后方干凈聲影及遠(yuǎn)端小膽管擴(kuò)張，光團(tuán)多呈串珠狀，可同時(shí)有膽道蛔蟲、膽道積氣等征象。因膽管結(jié)石多為膽色素或膽固醇性結(jié)石，鈣含量一般較低，CT見(jiàn)擴(kuò)張膽管內(nèi)稍高或高密度結(jié)石影，CT值測(cè)定多在50～100HU之間，明顯低于以鈣質(zhì)為主要成分的肝內(nèi)鈣化灶。增強(qiáng)掃描后，平掃表現(xiàn)為較高密度的結(jié)石因肝實(shí)質(zhì)CT值的升高使二者密度差別縮小，有的可呈等密度甚或低密度影。肝內(nèi)鈣化灶除平掃時(shí)CT值多較結(jié)石高之外，增強(qiáng)掃描后其密度仍高于已強(qiáng)化的肝實(shí)質(zhì)，且不伴遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張。但有的膽管結(jié)石較小，鈣含量較高，聲影不典型，亦無(wú)膽管擴(kuò)張，則不易與肝內(nèi)鈣化灶區(qū)別，行膽管造影有助于二者鑒別，如肝內(nèi)膽管內(nèi)見(jiàn)充盈缺損影，即可確診為肝膽管結(jié)石。

2.3.2肝海綿狀血管瘤海綿狀血管瘤是我國(guó)最常見(jiàn)良性肝臟腫瘤，女性多見(jiàn)，B超表現(xiàn)多為肝內(nèi)強(qiáng)回聲，典型者內(nèi)呈篩網(wǎng)狀，CT表現(xiàn)為肝內(nèi)低密度病變，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)外周結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化逐漸向中心充填過(guò)程。由于CT的特征性表現(xiàn)，肝海綿狀血管瘤一般不易與肝內(nèi)鈣化灶混淆。然而本組有1例女性患者體檢時(shí)B超發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)直徑4cm病灶，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲團(tuán)塊，聲影不明顯，內(nèi)呈篩網(wǎng)狀，因未行CT檢查，多家醫(yī)院診斷為肝血管瘤，后在我院行CT檢查表現(xiàn)為肝內(nèi)明顯高密度影，CT值138HU，增強(qiáng)掃描病灶無(wú)強(qiáng)化，最后確診為肝內(nèi)鈣化灶。

2.4處理肝內(nèi)鈣化灶是肝臟某些病變穩(wěn)定或愈合后的一種病理改變，形成后即長(zhǎng)期穩(wěn)定存在。根據(jù)我們觀察結(jié)果，病灶不會(huì)自行消退，也不會(huì)繼續(xù)，但長(zhǎng)期結(jié)果尚需進(jìn)一步隨訪。因病灶多較小，一般不會(huì)對(duì)身體造成明顯不利，不需特別處理。特別要指出的是，門診醫(yī)師要提高認(rèn)識(shí)，注意肝內(nèi)鈣化灶與肝內(nèi)膽管結(jié)石的鑒別，避免誤診誤治，給病人帶來(lái)不必要的心理和負(fù)擔(dān)。

【文獻(xiàn)】

1王鵬.肝內(nèi)膽管結(jié)石的超聲誤診.誤診學(xué)雜志，2001，1(11)：1752.

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3彭仁羅，肖劍秋.日本血吸蟲病肝硬變的肝臟鈣化（附四例報(bào)告）.臨床放射學(xué)雜志，1989，8(3)：143-144.

4胡德友，湯富剛，陳圓妹.肝內(nèi)鈣化與肝內(nèi)膽管結(jié)石的超聲鑒別診斷.浙江醫(yī)學(xué)，2002，24(6)：383-384.