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急性白血病的發(fā)病率在兒童惡性腫瘤中占首位,其中急性淋巴細(xì)胞性白血病約占70%左右,目前隨著治療措施的不斷更新,兒童ALL已成為可治愈的惡性腫瘤。為減少誤診誤治,現(xiàn)將收集的11例誤診誤治病例匯報(bào)如下。

1臨床資料

1.1一般資料

自2002年1月至2007年12月,共收集小兒急性淋巴細(xì)胞性白血病誤診病例11例,男5例,女6例,年齡最小的11個(gè)月,最大的9歲,平均年齡5歲。其中被誤診為淋巴結(jié)炎和幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的各3例,各占誤診病例數(shù)的27.27%;誤診為急性腎炎和支氣管炎的各2例,各占誤診病例數(shù)的18.18%;誤診為心肌病的1例,占誤診病例數(shù)的9.01%。

1.2臨床表現(xiàn)

3例誤診為淋巴炎的均以發(fā)熱、淺表淋巴結(jié)腫大為首發(fā)表現(xiàn),熱峰在39～40.6℃,淋巴結(jié)腫大以頸部為主,直徑均在1～3cm,有不同程度壓痛,1例同時(shí)伴肝腫大,于右肋緣下2.5cm,3例患兒經(jīng)用抗生素、解熱鎮(zhèn)痛藥治療,效果差,腫大的淋巴結(jié)無(wú)明顯縮小,并相繼出現(xiàn)貧血、出血、肝脾腫大等表現(xiàn),2例經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、1例經(jīng)淋巴結(jié)活檢確診為急性淋巴細(xì)胞性白血病,自發(fā)病至確診時(shí)間最短的28天,最長(zhǎng)107天,平均66天。3例誤診為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的患兒以發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)表現(xiàn),熱峰在39～40.3℃,腫痛的關(guān)節(jié)以手、足、膝關(guān)節(jié)為主,3例患兒均有血沉增快,25～78mm/第一小時(shí),3例患兒經(jīng)應(yīng)用或更換抗生素、非甾體類消炎藥、激素(不同種類、劑量)效果均差,相繼出現(xiàn)白血病的其他表現(xiàn),經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查最終確診,自發(fā)病至確診時(shí)間最短的35天,最長(zhǎng)的144天,平均93天。2例誤診為支氣管炎患兒以咳嗽、發(fā)熱為首發(fā)表現(xiàn),熱峰38～39.2℃,胸片檢查示兩肺中、下野肺紋理增多、邊緣模糊,給予抗生素抗感染、鎮(zhèn)咳等治療效果差,漸出現(xiàn)貧血,淋巴結(jié)腫大,皮膚出血點(diǎn)等表現(xiàn),經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查明確診斷,自發(fā)病至確診時(shí)間分別為62天、82天,平均72天。2例誤診為腎炎患兒以眼瞼浮腫,高血壓為首發(fā)表現(xiàn),1例為4歲患兒,血壓最高達(dá)120/90mmHg,1例為7歲患兒,血壓最高達(dá)140/85mmHg,經(jīng)B超或MRI發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎臟體積增大,形態(tài)飽滿,腎實(shí)質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)異?；芈暬虍惓Ｃ芏扔?給予腎炎相關(guān)治療效果差,一例患兒出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱,血WBC30.1×10*9/L,經(jīng)腎活檢確診,自發(fā)病至確診時(shí)間為79天;另一例患兒出現(xiàn)進(jìn)行性貧血,經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查確診,自發(fā)病至確診時(shí)間為66天。1例誤診為心肌病的為一3歲患兒,主要表現(xiàn)為乏力、懶動(dòng),心電圖檢查示QRS低電壓,心臟彩超示左室向心性肥厚,給予營(yíng)養(yǎng)心肌及血管活性藥物治療一月,復(fù)查彩超無(wú)明顯改善,并出現(xiàn)發(fā)熱、貧血等表現(xiàn),經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查確診,自發(fā)病至確診時(shí)間為45天。

2結(jié)果

11例患兒經(jīng)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查或組織活檢確診后均接受化療,病情于誘導(dǎo)緩解治療結(jié)束時(shí)即得到控制,腫大的肝、脾、淋巴結(jié)變小,體溫正常,關(guān)節(jié)腫脹消失,血壓下降,腎結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常,心臟恢復(fù)正常。11例患兒中有4例于強(qiáng)化或維持治療中放棄治療,死于白血病復(fù)發(fā),3例失訪,4例目前正在隨訪治療中。

3討論

白血病的首發(fā)癥狀對(duì)誤診率有明顯影響,國(guó)內(nèi)有關(guān)白血病誤診方面的文獻(xiàn)顯示,有關(guān)節(jié)痛癥狀者是一類較難確診的白血病患兒,常被誤診為風(fēng)濕類疾病而延誤治療。國(guó)外研究表明,兒童關(guān)節(jié)、肌肉癥狀中,腫瘤的發(fā)生率約1/10,其中60%為ALL,從發(fā)病至確診為腫瘤的平均時(shí)間為312個(gè)月,本文3例誤診為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的患兒自發(fā)病至確診時(shí)間平均為93天,與文獻(xiàn)報(bào)道接近。本文有3例誤診為淋巴結(jié)炎,慢性淋巴結(jié)炎、早期淋巴結(jié)核及結(jié)內(nèi)型惡性淋巴瘤都可表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大、活動(dòng)、無(wú)粘連,不易鑒別,而且經(jīng)過(guò)抗炎治療后,都有可能出現(xiàn)不同程度的縮小。因此,為避免延誤治療時(shí)機(jī),在進(jìn)行1周左右的抗炎治療而無(wú)特別明顯的體積改變時(shí),盡早切除活檢是一種簡(jiǎn)單而高效的確診方法。2例患兒誤診為支氣管炎,肺浸潤(rùn)的X線表現(xiàn)多種多樣,常缺少特異性,易誤診為支氣管炎、肺炎等其他疾病,X線通常表現(xiàn)為兩肺中、下野肺紋理增多、增粗、邊緣模糊,病理基礎(chǔ)是支氣管、肺間質(zhì)受白血病細(xì)胞浸潤(rùn)所致,Bodey報(bào)道白血病尸解發(fā)現(xiàn)有白血病肺浸潤(rùn)者占30%～66%。2例患兒誤診為腎炎,白血病腎損害主要為白血病細(xì)胞的浸潤(rùn)或代謝產(chǎn)物所致,也可通過(guò)免疫反應(yīng)等損害腎臟。At-tard-Montalto等報(bào)道4例腎腫大并發(fā)有高血壓的兒童急性淋巴細(xì)胞白血病患者取得血液學(xué)完全緩解后腎臟大小及血壓恢復(fù)正常,說(shuō)明白血病的發(fā)生、發(fā)展是造成腎腫大及高血壓的直接因素,急性白血病并發(fā)腎臟腫大在沒(méi)有外周血表現(xiàn)時(shí),診斷起來(lái)較為困難,需要與腎臟彌漫性腫大的相關(guān)疾病如肝硬化腎腫大,急性腎小球腎炎,糖尿病,淀粉樣變,Wilms瘤等鑒別,應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)腎臟活組織檢查的重要性。1例患兒誤診為心肌病,白血病心臟浸潤(rùn)的臨床表現(xiàn)十分少見(jiàn),其浸潤(rùn)的發(fā)生率卻很高,Robert等于1968年對(duì)420例急性白血病患者的尸解研究中發(fā)現(xiàn)156例有心臟浸潤(rùn),占37%。超級(jí)秘書(shū)網(wǎng)

急性白血病可以累及全身多個(gè)系統(tǒng),白血病細(xì)胞可以浸潤(rùn)多個(gè)臟器,并在局部增殖,產(chǎn)生各種特殊的臨床表現(xiàn),僅依據(jù)這些較為明顯的首發(fā)癥狀而忽略其他癥狀輕易診斷,容易誤診,臨床工作中,我們要提高對(duì)白血病的認(rèn)識(shí),全面掌握白血病的臨床特點(diǎn),盡早發(fā)現(xiàn)具有鑒別診斷意義的線索;仔細(xì)詢問(wèn)病史,分析疾病的特點(diǎn),動(dòng)態(tài)觀察患者治療中的變化,拓寬診斷思路;高度重視常規(guī)檢查,特別是骨髓檢查?？傊?我們要吸取教訓(xùn),盡一切努力,減少誤診,為急性白血病患兒爭(zhēng)取寶貴的治療時(shí)間。