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1急診臨床工作特點(diǎn)

對(duì)信息系統(tǒng)的個(gè)性需求由于急診工作的特殊性（7×24h），來往的患者病情復(fù)雜，不確定性大，病情變化快，因此，急診患者在診治過程中更易發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)。急診科的工作環(huán)境往往是全院最差的，在相對(duì)惡劣的環(huán)境里持續(xù)、高強(qiáng)度的工作，急診醫(yī)務(wù)人員的精神壓力很大；同時(shí)，由于患者病情復(fù)雜，需要醫(yī)務(wù)人員具備跨學(xué)科的專業(yè)知識(shí)，多種臨床技能與操作能力，要在極短的時(shí)間內(nèi)完成判斷、評(píng)估、處置等工作環(huán)節(jié)；完成相應(yīng)工作的時(shí)候往往非常疲憊，交接班的時(shí)候極其容易有疏漏，這些特性決定了急診科應(yīng)當(dāng)有完備的、嚴(yán)格的工作流程，而通過急診信息系統(tǒng)的構(gòu)建、使用并優(yōu)化可以提高急診醫(yī)學(xué)的工作效率與規(guī)范化。而隨著醫(yī)院信息化水平的提高，更智能、更便攜的急診移動(dòng)信息系統(tǒng)也將服務(wù)于急診工作，它是醫(yī)務(wù)工作平臺(tái)在患者床邊的擴(kuò)展和延伸，其解決方案以HIS為支撐基礎(chǔ)，以掌上電腦為硬件平臺(tái)，以無線局域網(wǎng)為傳輸交換信息平臺(tái)并通過條碼技術(shù)作為患者和藥品身份信息識(shí)別，充分利用HIS的數(shù)據(jù)資源，實(shí)現(xiàn)了HIS向病房的擴(kuò)展和保證了數(shù)據(jù)的及時(shí)交換，實(shí)現(xiàn)了電子病歷的移動(dòng)化，讓醫(yī)護(hù)人員在臨床服務(wù)中心實(shí)時(shí)采集數(shù)據(jù)和實(shí)時(shí)錄入數(shù)據(jù)，不僅優(yōu)化了醫(yī)護(hù)流程，還提升工作效率。

2急診信息化建設(shè)功能模塊需求

適用于急診工作的信息系統(tǒng)由多個(gè)模塊組成，各個(gè)模塊之間是相輔相成的。急診醫(yī)療的兩個(gè)基本模塊分別是患者工作流系統(tǒng)和以電子病歷系統(tǒng)為核心的臨床信息系統(tǒng)?；颊吖ぷ髁飨到y(tǒng)包括分診、患者流程、離院醫(yī)囑以及后續(xù)的隨訪體系；而臨床信息系統(tǒng)是以電子病歷為核心，包括電子醫(yī)囑系統(tǒng)和臨床決策輔助支持系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)與檢驗(yàn)信息系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)、護(hù)理信息系統(tǒng)等專業(yè)醫(yī)學(xué)系統(tǒng)的信息共享。完善的信息系統(tǒng)還應(yīng)該保證醫(yī)護(hù)人員在接診過程中可以方便查閱相關(guān)文獻(xiàn)和指南，輔助醫(yī)生決策。當(dāng)然，還可進(jìn)一步包括：教學(xué)輔助系統(tǒng)、急診掛號(hào)收費(fèi)系統(tǒng)、員工和資源信息管理系統(tǒng)、醫(yī)技預(yù)約系統(tǒng)和臨床實(shí)踐質(zhì)量改進(jìn)系統(tǒng)等相關(guān)支撐系統(tǒng)。

2.1電子病歷模塊

電子病歷模塊是急診臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)的核心，其開發(fā)設(shè)計(jì)的好壞直接影響到醫(yī)務(wù)人員接診的質(zhì)量與速度。為適應(yīng)急診科工作的特點(diǎn)，在不影響醫(yī)生正常錄入自由文本的同時(shí)，盡可能保留結(jié)構(gòu)化內(nèi)容，建議采用基于可擴(kuò)展標(biāo)示語言（extensivemarkuplanguage，XML）的半結(jié)構(gòu)化病歷格式，方便后期的查詢和各種可能的應(yīng)用。例如，可基于X安全組技術(shù)，實(shí)現(xiàn)與其他醫(yī)療異構(gòu)信息系統(tǒng)的信息互操作。支持隨時(shí)將病歷按照相應(yīng)法規(guī)輸出到紙質(zhì)病歷上，由醫(yī)生簽字，作為相應(yīng)的法律文書。

2.2電子醫(yī)囑模塊與臨床輔助決策模塊

醫(yī)囑錄入系統(tǒng)（computerizedphysicianorderentry，CPOE）能有效提高臨床治療質(zhì)量、降低醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率。臨床決策支持系統(tǒng)（clinicaldecisionsupportsystem，CDSS）包括藥物-藥物，藥物-患者過敏史、藥物-食物、藥物與檢驗(yàn)檢查操作，以及各類電子醫(yī)囑警報(bào)器、提醒器等。通過實(shí)現(xiàn)將CDSS與COPE的插件式集成，可使COPE更加有效，進(jìn)一步減少醫(yī)療差錯(cuò)、藥物不良反應(yīng)、院內(nèi)感染的發(fā)生率，并規(guī)范醫(yī)生的處方行為，使得藥物治療更符合相關(guān)診治指南的推薦方案。

2.3信息共享和危急值預(yù)警

院內(nèi)檢查、檢驗(yàn)結(jié)果的共享是醫(yī)療信息共享的最基本要求。例如，在第一時(shí)間獲得影像學(xué)檢查圖像，病區(qū)之間基于患者的醫(yī)囑、醫(yī)療干預(yù)過程和結(jié)果的信息共享。但對(duì)于急診醫(yī)療體系來講，由于牽扯到全院各個(gè)科室，這直接導(dǎo)致了信息系統(tǒng)建設(shè)的困難。危急值預(yù)警系統(tǒng)是指對(duì)于就診患者的檢驗(yàn)、檢查項(xiàng)目一旦出現(xiàn)預(yù)定義的危急值，并可能威脅患者的生命時(shí)，信息系統(tǒng)可以第一時(shí)間捕獲該信息并發(fā)出預(yù)警，提醒臨床工作人員重視該結(jié)果，并要求醫(yī)務(wù)人員在第一時(shí)間內(nèi)進(jìn)行反饋，確保作出及時(shí)處理以避免由于信息延誤導(dǎo)致的治療延誤。

2.4患者示蹤模塊

該模塊包括病案卡功能，即顯示所有當(dāng)前接診患者的狀態(tài)和預(yù)設(shè)置關(guān)鍵信息，便于及時(shí)了解每一個(gè)熱門的最新狀態(tài)，如有異常立即反饋并進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)對(duì)于患者的臨床就診過程實(shí)時(shí)追蹤。目前較常用的患者示蹤系統(tǒng)為電子追蹤消息系統(tǒng)。窗口上會(huì)顯示就診患者列表，每個(gè)患者后面會(huì)有預(yù)定義的關(guān)鍵信息。這樣的消息傳遞系統(tǒng)往往需要其它系統(tǒng)的支持，它不但提供患者的基本信息，還包括就診狀態(tài)、檢驗(yàn)、檢查狀態(tài)、結(jié)果提示、電子醫(yī)囑狀態(tài)以及預(yù)警信息等，在急診工作的醫(yī)務(wù)人員可以非常便捷地通過這個(gè)窗口實(shí)時(shí)掌握就診患者的病情趨勢(shì)。這樣的信息平臺(tái)，對(duì)于急診科的患者分流，有效降低急診科的擁擠度有良好的效果。

2.5急診分診輔助模塊

在患者到達(dá)急診后對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，根據(jù)結(jié)果決定患者就診等待時(shí)間及是否需要緊急搶救和復(fù)蘇，這樣做的目的主要是為了避免延誤危急患者的治療。目前國際應(yīng)用范圍較廣的分診系統(tǒng)為：急診嚴(yán)重程度評(píng)分（emergencyseverityindex，ESI），該評(píng)分系統(tǒng)綜合考量了患者生命體征、當(dāng)前狀態(tài)、治療干預(yù)所需的醫(yī)療資源情況等信息指標(biāo)，將每位急診患者分為不同緊急程度，決定患者的就診地點(diǎn)及時(shí)間。由此應(yīng)運(yùn)而生的自動(dòng)化分診系統(tǒng)需要首先把上述評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)電子化，進(jìn)而錄入一些必要信息，使用基于上述規(guī)則的CDSS，自動(dòng)將患者劃分為不同的嚴(yán)重等級(jí)，并用不同的標(biāo)記突出顯示，降低分診的錯(cuò)誤率，提高醫(yī)療質(zhì)量。

3急診信息應(yīng)具有管理和科研的功能

醫(yī)療信息系統(tǒng)滿足臨床業(yè)務(wù)的同時(shí)，也必須兼顧臨床管理、醫(yī)學(xué)科研。急診醫(yī)學(xué)科研的最大劣勢(shì)就是由于患者的流轉(zhuǎn)，導(dǎo)致無法保證治療過程數(shù)據(jù)的完整。而信息系統(tǒng)最大的優(yōu)勢(shì)就是能快速地從相關(guān)系統(tǒng)中找到同類患者并抓取相應(yīng)的信息，這可以為臨床科研提供很好的幫助，不必再去病案室翻閱患者厚厚的資料，去抄寫、復(fù)印相關(guān)的材料。但目前HIS系統(tǒng)中“信息孤島”“信息煙囪”現(xiàn)象非常嚴(yán)重，使得異構(gòu)系統(tǒng)中存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)需要再次手工轉(zhuǎn)換才能跨系統(tǒng)使用，這就要求信息系統(tǒng)在設(shè)計(jì)時(shí)考慮從傳輸、語法、語義和業(yè)務(wù)多個(gè)層次實(shí)現(xiàn)一定意義上的互操作性，這樣在錄入時(shí)又可以節(jié)省時(shí)間，提高效率，同時(shí)也為將來檢索相關(guān)信息提供便利。

4總結(jié)

信息技術(shù)和醫(yī)療活動(dòng)的結(jié)合是新世界級(jí)醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要特征之一。急診醫(yī)療信息系統(tǒng)憑借其便捷性、可靠性、快速性和可操作性等特點(diǎn)，對(duì)傳統(tǒng)急診工作流程進(jìn)行重構(gòu)、優(yōu)化，完善，能夠有效提高急診醫(yī)務(wù)工作的效率，減少差錯(cuò)。

作者：章滿 紅梁俊 楊瓊 單位：作者單位：諸暨市人民醫(yī)院設(shè)備科 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院信息中心