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【內(nèi)容提要】本文問題的提出基于2000年國務(wù)院《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》決定在我國實行醫(yī)院的“營利性”和“非營利性”分類管理。論文闡釋了“營利性”與“非營利性”的概念內(nèi)涵，追溯了國外“非營利性”醫(yī)院的歷史淵源并簡要?dú)w納其運(yùn)作機(jī)制，在此基礎(chǔ)上，分析“非營利性”醫(yī)院與我國原有的福利性質(zhì)醫(yī)院的關(guān)鍵差別，指出我國目前醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革中，醫(yī)院分類管理的核心問題是如何在政府退出對醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)作的完全責(zé)任的同時，保證醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)。本文從“非營利性”組織的特征與運(yùn)作機(jī)制出發(fā)，試提出我國醫(yī)院“非營利”化的組織與制度框架。

關(guān)鍵詞：非營利性，非營利性醫(yī)院，醫(yī)院分類管理，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革

【Abstract】ThisarticlerisenfromtheenactionoftheDecisionoftheReformofMedicalCareSysteminTownin2000,whichdividesChina’shospitalsintoprofitandnon-profitcategories.Thearticleexpoundedtheconceptof“profit”and“non-profit”,reviewedthehistoryofnon-profithospitalsinothercountries,andsummarizedthecharacteristicsofnon-profithospitals.Basedonthis,thearticlecomparedthe“non-profit”hospitalwiththeall-freehospitalserviceinplannedeconomy.Itsuggestedthatthekeyprobleminclassifiedmanagementofhospitalsinthereformofmedicalcaresystemishowtokeephospitalspublicbeneficialwhilethegovernmentfailedtotakealltheresponsibilitiesinthemarketeconomy.Basedonthecharacteristicof“non-profit”organizations,thisarticletrytogiveanorganizationalframeworkforChina’snon-profithospitalsystem.

Keywords:non-profit,non-profithospitals,classifiedmanagement,reformofhealthcaresystem

2000年2月，為配合城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了國務(wù)院體改辦等八部門《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見的通知》[2]，明確我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大政方針。8月，衛(wèi)生部及有關(guān)部門出臺13個配套文件，對衛(wèi)生事業(yè)的補(bǔ)助、人事制度、稅收政策、醫(yī)療服務(wù)價格、藥品相關(guān)問題、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)等醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的各個方面提供了操作規(guī)范。其中一個重要舉措即《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理的實施意見》，決定進(jìn)一步加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的力度，實施醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理，在全國范圍內(nèi)將醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為非營利性與營利性兩種類型，分別實行不同的管理制度。

將醫(yī)院劃分為“營利性”與“非營利性”進(jìn)行管理，在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制中還是首次采用。這次醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分類管理改革具有什么意義？什么是“營利性”與“非營利性”醫(yī)院？“非營利性”醫(yī)院同原有計劃經(jīng)濟(jì)體制下福利性質(zhì)的國有醫(yī)院有什么不同？對這些問題的認(rèn)識將直接影響我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理及醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的進(jìn)行。本文在對“非營利性”醫(yī)院的概念進(jìn)行闡述的基礎(chǔ)上，借鑒國外的已有經(jīng)驗，對我國非營利醫(yī)院為主體的社會主義市場經(jīng)濟(jì)條件下新型醫(yī)院體系的構(gòu)建提出公共政策建議，從而為進(jìn)一步深化我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革提供理論依據(jù)。

一．“非營利性”與“非營利性醫(yī)院”

“非營利性”的組織開始受到關(guān)注和研究只是近20年的事，但這種組織形態(tài)的存在可以追溯到很久遠(yuǎn)的歷史（蕭新煌，2000）。對于“非營利組織”的概念有一些不同界定，并同“非政府組織”、“慈善組織”、“志愿組織”、“免稅組織”、“民間組織”、“公民社會組織”等概念有相當(dāng)程度的重疊。

Wolf于1990年歸納的非營利性組織的根本特征被較為廣泛采用，包括：1）有服務(wù)大眾的宗旨；2）不以營利為目的的組織結(jié)構(gòu)；3）有一個不致令任何人利己營私的管理制度；4）本身具有合法免稅地位；5）具有可提供捐贈人免稅的合法地位。

近來最流行的是美國約翰———霍布金斯大學(xué)非營利組織比較研究中心歸納的非營利性組織應(yīng)具有的五大特征，即：1）組織性，指有正式的組織機(jī)構(gòu)，有成文的章程、制度，有固定的工作人員等；2）非政府性，指不是政府及其附屬機(jī)構(gòu)，也不隸屬于政府或受其支配，也可稱為“民間性”；3）非營利性，指不以營利為目的，不進(jìn)行分紅或利潤分配；4）自治性，指有獨(dú)立的決策與行使能力，能夠進(jìn)行自我管理；5）志愿性，指成員的參加特別是資源的集中不是強(qiáng)制性的，而是自愿和志愿性的，組織活動中有一定比例的志愿者參加。

上述陳述顯示了非營利組織的核心特性，但同時也應(yīng)該看到，這些概念有著濃厚的西方文化背景。因而它在被引入中國的時候，國內(nèi)研究者做了適當(dāng)?shù)淖兺?。一種最簡單的界定方式是按照在民政部門注冊登記所獲法律地位來界定，這樣主要包括依照《社會團(tuán)體登記管理條例》注冊登記的“社會團(tuán)體”和依照《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》注冊登記的“民辦非企業(yè)單位”兩種形式。王名（2001）將中國的非營利組織劃分為社會團(tuán)體、經(jīng)濟(jì)團(tuán)體、基金會、實體性公共服務(wù)機(jī)構(gòu)、未登記或轉(zhuǎn)登記團(tuán)體等五類，其中“實體性公共服務(wù)機(jī)構(gòu)”指各種民辦的醫(yī)院、學(xué)校、劇團(tuán)、養(yǎng)老院、研究所、中心、圖書館、美術(shù)館等，相當(dāng)現(xiàn)行法律體系中的“民辦非企業(yè)單位”。

應(yīng)用上述概念體系給中國的“非營利性醫(yī)院”作一個定位。在現(xiàn)行法律體系中，最符合這一定義的應(yīng)該屬于《民辦非企業(yè)單位登記管理暫行條例》規(guī)范的“民辦非企業(yè)單位”范疇。但是以中國目前存在的實際情況看，自建國后對全民所有制的強(qiáng)調(diào)，1997年全國480萬醫(yī)務(wù)人員中，個體開業(yè)的只占3.6%。所以對于“非營利醫(yī)院”，“民辦”二字的界線顯然是不適宜的。目前我國絕大部分醫(yī)院還屬于國有的“事業(yè)單位”體制，分類管理的嘗試，正是試圖對這一體制的突破，但是即使在分類管理以后，將非營利醫(yī)院納入“民辦非企業(yè)單位”的框架，也是不恰當(dāng)?shù)模赃@一轉(zhuǎn)變的真正實施，必然會牽涉到法律規(guī)范等各方面的一系列調(diào)整。

因而在對我國“非營利醫(yī)院”的界定中需要澄清三點：第一，醫(yī)院的分類管理與醫(yī)院所有制的關(guān)系?！盃I利性”與“非營利性”醫(yī)院的概念借鑒于西方的概念體系，在我國“事業(yè)”單位設(shè)置為主的醫(yī)院體系向營利性、非營利性醫(yī)院轉(zhuǎn)化的過程中，有必要分清營利性與非營利性的標(biāo)準(zhǔn)同所有制概念是兩個不同的分類維度，非營利性醫(yī)院是有其特定的條件和運(yùn)作機(jī)制的，原有的國立醫(yī)院是否可以通過簡單規(guī)定整體轉(zhuǎn)化為非營利性醫(yī)院，是一個需要探討的問題；第二，很難嚴(yán)格按照西方通行的定義來界定中國的“非營利組織”。這一問題同樣體現(xiàn)在“非營利醫(yī)院”的分類管理過程中。如醫(yī)院的法人地位，其“獨(dú)立性”、“自治性”等，這給本來便是新事物的醫(yī)院分類管理增加了一定難度；第三，與之相連的是醫(yī)院“非營利性”的判定和評估?！胺菭I利性”不僅是一個名義，它將涉及稅收、籌資體制、運(yùn)作管理等一系列方面的問題，所以醫(yī)院劃歸為非營利性后，如何運(yùn)作，社會又如何監(jiān)督和保障其非營利的性質(zhì)，都將是面臨的具體問題。

二．國外營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院的區(qū)分管理

西方國家非營利性醫(yī)院的主導(dǎo)地位，是與現(xiàn)代西醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展歷史分不開的。最早的醫(yī)院建立于羅馬帝國時期，其發(fā)展與基督教的興衰有關(guān)，因而最初的醫(yī)院便帶有宗教福音的性質(zhì)。經(jīng)歷過幾個世紀(jì)的發(fā)展，二戰(zhàn)后西方“福利國家”的興起使醫(yī)院也帶有較強(qiáng)的福利性質(zhì)，而70年代（石油危機(jī)）后期以來，這種政府福利體制陷入困境，西方國家也開始尋求多方承擔(dān)社會責(zé)任的道路，對非營利性醫(yī)院的研究也更加受到關(guān)注。

80年代中期美國有6900所醫(yī)院，其中最多的是私立非營利性醫(yī)院，共3400所，其中25%與教會相關(guān)。目前美國的醫(yī)院，公立醫(yī)院占27%，均為非營利性醫(yī)院，私立醫(yī)院85%左右是非營利的，在5200家綜合醫(yī)院中，營利性醫(yī)院則只有700家，不足15%（代濤，2000）。美國的非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)最主要的特征有如下幾方面：

a.利潤不可再分配：指非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全部利潤不能被任何人或企業(yè)據(jù)為已有，不得用于其它事業(yè)投資、工作人員福利等，只能用于提高醫(yī)療服務(wù)的含量或質(zhì)量，或者非營利目的的活動，如社區(qū)的免費(fèi)醫(yī)療、低價醫(yī)療、科研和社區(qū)的健康宣傳教育工作等。這是由法律規(guī)定并有稅務(wù)機(jī)關(guān)進(jìn)行嚴(yán)格審計審核，監(jiān)督實施的。

b.享受免稅待遇：非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過各種途徑獲得的捐贈免交所得稅。

c.捐贈人享受免稅待遇：美國法律規(guī)定，非營利機(jī)構(gòu)不得向社會發(fā)行股票，但可以發(fā)行免稅債券，即債券購買人獲得的債券利息免稅。

d.與營利性醫(yī)院相比較，醫(yī)療成本相似，服務(wù)對象和服務(wù)項目不同：二者的醫(yī)療成本沒有統(tǒng)計學(xué)差異，利潤率（營利醫(yī)院以稅后利潤率計）均在4%左右。但營利醫(yī)院大多集中在富人區(qū)，提供的服務(wù)多集中在賺錢的項目上，嚴(yán)格按照成本效益核算進(jìn)行投資；非營利醫(yī)院則分布在社區(qū)中，需要為更多的貧困病人提供非贏利性的服務(wù)，不過它們也同時存在大量非常賺錢的高新技術(shù)項目，并在教學(xué)、科研、新技術(shù)的使用上占據(jù)優(yōu)勢。

日本的醫(yī)院絕大多數(shù)為非營利性，其中80%為國立或公立的，由國家或地方政府投入建設(shè)，公立醫(yī)院收入主要靠醫(yī)療保險收入和政府補(bǔ)貼。面對經(jīng)營虧損問題，日本的非營利醫(yī)院采取的主要措施是改善經(jīng)營管理。

在澳大利亞，根據(jù)《公立醫(yī)院法》，公立醫(yī)院包括兩類：一類被稱為“法人醫(yī)院”，由根據(jù)該法具有法人資格的醫(yī)院組成；一類為“獨(dú)立機(jī)構(gòu)”，包括根據(jù)議會有關(guān)法令建立的醫(yī)院、宗教組織資助醫(yī)院、根據(jù)《公司法》注冊醫(yī)院和非營利性醫(yī)院。公立醫(yī)院的收入主要來源于診費(fèi)、公共和慈善捐款、政府補(bǔ)貼和其他雜項收入，如投資利息、參觀收費(fèi)、商店收費(fèi)等。

三．我國營利性與非營利性醫(yī)院分類管理的意義

自20世紀(jì)80年代以來，我國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的改革隨著整個醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革逐步進(jìn)行，開始是一個散在的、量變的、摸索中的過程，1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》[3]出臺，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的改革真正被提上發(fā)展日程。1998年國務(wù)院頒發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》[4]，在兩江等地改革試點的基礎(chǔ)上，在全國范圍推行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革。2000年，配合這一保險制度改革，進(jìn)一步加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的力度，決定逐步在全國范圍內(nèi)實施醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理。

改革開放20多年來，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的管理、補(bǔ)償機(jī)制以及所有制的改革一直逐步推行，為什么在2000年提出了“營利性”與“非營利性”醫(yī)院分類管理的新思路？我國自建國以后，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)始終是國家福利事業(yè)的一部分，在人們的觀念中，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)天經(jīng)地義地不應(yīng)該是以贏利為目的的，那么“非營利性”醫(yī)院的概念又有什么特殊含意？首先根據(jù)2000年國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦等八部門《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，對醫(yī)院分類管理辦法中的營利性與非

表1：營利性與非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較

對比項目

非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)

營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)

經(jīng)營目的

滿足社會公眾基本醫(yī)療需求

投資回報

收入去向

彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)成本；

自身發(fā)展，改善條件、發(fā)展新項目

投資者經(jīng)濟(jì)回報

服務(wù)任務(wù)

提供基本醫(yī)療服務(wù)；

政府舉辦的還完成政府交辦其他事物；

可以提供少量非基本醫(yī)療服務(wù)

依據(jù)市場需求自主確定；

重大災(zāi)疫情執(zhí)行政府指令性任務(wù)

財政政策

享受同級政府財政補(bǔ)助

不享受政府補(bǔ)助

價格政策

執(zhí)行政府規(guī)定醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價

價格放開

稅收政策

享受相應(yīng)稅收優(yōu)惠

依法照章納稅

財務(wù)會計制度

財政部、衛(wèi)生部頒布《醫(yī)院財務(wù)制度》、《醫(yī)院會計制度》

企業(yè)財務(wù)、會計制度和有與關(guān)政策

劃分原則

現(xiàn)有政府舉辦承擔(dān)基本醫(yī)療服務(wù)、代表區(qū)域性或國家水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

社會捐資興辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

企事業(yè)單位為本單位職工設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)

政府辦其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿選擇；

企事業(yè)單位設(shè)立對社會開放的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿選擇；

城鎮(zhèn)個體診所、股份制、股份合作制、中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)；

國有或集體資產(chǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工集資合辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿選擇

營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特點作一簡要?dú)w納（見表1）

通過對“非營利”和“非營利性”醫(yī)療機(jī)構(gòu)的對比，應(yīng)該認(rèn)識到，“非營利性”醫(yī)院并非是原有的福利性質(zhì)醫(yī)院，對營利性與非營利性的劃分，明晰了這樣幾個關(guān)鍵問題：

第一，明確區(qū)分出了“營利性”與“非營利性”兩種類型的醫(yī)院，認(rèn)可了二者的同時存在。由于受計劃經(jīng)濟(jì)和意識形態(tài)的影響，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)始終是一個敏感的問題。盡管在理論界進(jìn)行過不少次關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)性質(zhì)的討論，但總是陷于對福利性和經(jīng)濟(jì)性的爭論，其討論的結(jié)果多是采用一種變通的表達(dá)方式，如“公益性的福利事業(yè)”、“具有生產(chǎn)性的福利事業(yè)”等，這使得在面向市場和競爭的改革路途上，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)長期處于尷尬的兩難地位。我國絕大多數(shù)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都是由政府興辦的非營利公益性機(jī)構(gòu)，隨著政府資助的逐漸退出，它們需要自己直接面向市場經(jīng)濟(jì)，而另一方面又受著“福利”性質(zhì)的制約，出現(xiàn)了畸形發(fā)展的補(bǔ)償機(jī)制。97年《決定》中區(qū)分出基本醫(yī)療需求，也在另一個側(cè)面為醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)管理和發(fā)展提供了一定空間。但這一《決定》并未將基本醫(yī)療服務(wù)的提供與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)作管理相聯(lián)，非政府興辦的、營利性質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然缺少有效的法律生存空間，這反過來又使得非營利性醫(yī)院定位不明，責(zé)任不清，也使其產(chǎn)生許多問題。明確區(qū)分出兩種類型的醫(yī)院，不僅規(guī)范了非營利性醫(yī)院的發(fā)展，而且在制度層面上認(rèn)可了營利性醫(yī)院的存在，這將使醫(yī)院有更多樣化的發(fā)展空間。

第二，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)與其具體運(yùn)作過程區(qū)分開來，使醫(yī)院走出“福利論”和“產(chǎn)業(yè)論”的二難處境?！胺菭I利性”概念的引入，是使醫(yī)院擺脫意識形態(tài)制約的一個有利因素。因為從改革開放以來，對于醫(yī)院這樣的福利事業(yè)單位，制約其改革的一個很大因素是，面臨市場經(jīng)濟(jì)，政府投入不足，無法將醫(yī)院作為公益性服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行規(guī)范，而將其推向市場按市場原則進(jìn)行規(guī)范，就會產(chǎn)生對其社會主義福利性的置疑，改革試點雖然試圖以各種方式控制醫(yī)院行為，但仍未能觸及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)角色矛盾這一核心問題，從而使補(bǔ)償機(jī)制在某種意義上成為對醫(yī)院扭曲行為的固化。“非營利性”的概念關(guān)鍵是將醫(yī)院的性質(zhì)與其經(jīng)濟(jì)運(yùn)作機(jī)制兩個層面的問題區(qū)分開來?！胺菭I利性”的組織雖然不以營利為目的，但并不意味所有產(chǎn)品或服務(wù)是免費(fèi)提供（蕭新煌，2000），非營利并不等于運(yùn)作中不能產(chǎn)生利潤，更不意味不能談經(jīng)濟(jì)、談經(jīng)營，非營利性的醫(yī)院不僅需要有自己完善的經(jīng)營理念，而且常常贏得利潤。從上一節(jié)所述Wolf以及ICNPO對非營利組織的定義可以看出，“非營利”組織的“非營利”是不以營利為目的，即不以利潤為組織經(jīng)營的目標(biāo)，利潤不用于分配或進(jìn)入任何私人帳戶，而是將之回饋給有利于組織宗旨達(dá)成的運(yùn)作或組織本身的建設(shè)。

因而，“非營利性”的醫(yī)院與既往政府福利的醫(yī)院的本質(zhì)區(qū)別是：“非營利性”的醫(yī)院并非政府全面承擔(dān)責(zé)任的、不講經(jīng)濟(jì)運(yùn)作的事業(yè)單位，它本身是一個獨(dú)立運(yùn)作的實體，是承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任的主體，而不只是政府責(zé)任的一個執(zhí)行單位。換言之，它有著與企業(yè)所不同的宗旨或經(jīng)營目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)享受政府的優(yōu)惠政策，但它仍然是獨(dú)立的運(yùn)作機(jī)構(gòu)，需要有經(jīng)營的觀念，承擔(dān)經(jīng)濟(jì)和社會的責(zé)任?！胺菭I利性”的概念應(yīng)該使我們認(rèn)識到，經(jīng)濟(jì)行為和機(jī)構(gòu)的性質(zhì)并非是同一層面的事物，不能以有無經(jīng)濟(jì)運(yùn)作來定性機(jī)構(gòu)的“福利性”還是“產(chǎn)業(yè)性”，從而不以“福利性”制約醫(yī)院的經(jīng)營管理體制，也不能沒有評價標(biāo)準(zhǔn)地將醫(yī)院“產(chǎn)業(yè)化”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該有自己地經(jīng)營理念和管理體系，有“營利性”與“非營利性”地評判標(biāo)準(zhǔn)，而從“福利”性與經(jīng)濟(jì)運(yùn)作的困境中擺脫出來。

第三，規(guī)范非營利性醫(yī)院自身的運(yùn)作。“非營利性”在中國是一個新的詞匯，但在國際上已經(jīng)有較系統(tǒng)的研究和實踐經(jīng)驗，將中國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)作機(jī)制納入國際體系，有利于借鑒國外的經(jīng)驗，規(guī)范醫(yī)院的運(yùn)作行為。正如“非營利”在國際上有的一些通用含義與評價標(biāo)準(zhǔn)，中國的“非營利性”醫(yī)院也不能停留于原來的政府福利性質(zhì)。醫(yī)院分類管理不僅意味著劃分出了“營利性”的醫(yī)院，而且對于“非營利性”的醫(yī)院言，需要向規(guī)范、獨(dú)立的非營利組織運(yùn)作體系轉(zhuǎn)化，這包括對于宗旨的認(rèn)識、非營利經(jīng)營的理念、市場定位、籌款、人力資源管理、組織能力建設(shè)和醫(yī)院文化建設(shè)、完善評估體系和監(jiān)督機(jī)制等等一系列轉(zhuǎn)變。這需要政府、社會，以及醫(yī)院自身，尤其其管理者等各方面的配合與變革。

四．構(gòu)建我國非營利性醫(yī)院的組織和制度框架

如上所述，營利性與非營利性醫(yī)院分類管理的思路，是針對于目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的核心問題，即政府無力再承付醫(yī)院一切負(fù)擔(dān)而實行無限制的福利政策，同時要保證醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為公益事業(yè)以社會效益為首，這反映了我國現(xiàn)階段對衛(wèi)生事業(yè)的定性及其困境。它提出了一個良好的思路，使醫(yī)院成為獨(dú)立運(yùn)作的機(jī)體而能夠保證其公益的性質(zhì)，規(guī)范其發(fā)展。這也體現(xiàn)了醫(yī)院分類管理中的“非營利性”醫(yī)院與原有作為福利事業(yè)單位的醫(yī)院之間存在著的根本區(qū)別。

為此，在構(gòu)建我國非營利性醫(yī)院的組織與制度框架時，至少有以下幾點是值得注意的：

第一，“非營利性”醫(yī)院的關(guān)鍵是其宗旨（Mission）。在國外成熟的非營利機(jī)構(gòu)中，已經(jīng)形成一套管理、經(jīng)營、發(fā)展、評估的策略和方法，所有這些形式之上，都離不開一個核心，即非營利組織的公益使命。它們可以有經(jīng)營，有市場，有營銷和利潤，但所有這一整套東西，都是為其宗旨或使命服務(wù)的。我國福利醫(yī)療機(jī)構(gòu)向“非營利性”組織轉(zhuǎn)變的過程，也必需深入理解其核心，即宗旨的轉(zhuǎn)變。需要注意的是，“宗旨”是一個非營利機(jī)構(gòu)的運(yùn)作靈魂，它是有切實的意義，有其特殊內(nèi)容，與每一個具體行為相關(guān)的，并不僅僅是一個“福利”的定性。

第二，非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)是一個獨(dú)立運(yùn)作的實體。它有著社會公益性的使命，但同時也需要有運(yùn)作機(jī)制上的組織獨(dú)立性。使政府福利的事業(yè)單位轉(zhuǎn)化為非營利組織，還需要進(jìn)一步明晰責(zé)權(quán)，在運(yùn)作機(jī)制上給予醫(yī)院更大的自主性和獨(dú)立性。醫(yī)院自身也必需認(rèn)識到自身的責(zé)任與目標(biāo)，認(rèn)識到經(jīng)營管理的重要性，加強(qiáng)醫(yī)院的能力建設(shè)，包括如非營利性機(jī)構(gòu)的籌款方式等，改變政府與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全面控制和管理關(guān)系，使醫(yī)院走向自立和監(jiān)控發(fā)展之路。

第三，完善監(jiān)督和評估機(jī)制，加強(qiáng)行業(yè)自律。正如前述，評價一個非營利組織并不是以其有無市場經(jīng)濟(jì)行為為指標(biāo)的，但這也不等于說醫(yī)院就可以用企業(yè)一樣的原則進(jìn)行市場評價。非營利組織有其特有的判斷和評估體系，我們在認(rèn)可醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)行為與獨(dú)立運(yùn)作的同時，必需完善和加強(qiáng)對其的監(jiān)督和評估機(jī)制。其中，對其宗旨之執(zhí)行的監(jiān)督和評估是最為關(guān)鍵的。對非營利組織的監(jiān)督與管理，需要進(jìn)行規(guī)范化引導(dǎo)，尤其要健全衛(wèi)生法制，使醫(yī)院管理走上正規(guī)化、專業(yè)化的道路。另外，在監(jiān)督機(jī)制中，還應(yīng)該重視行業(yè)自律的發(fā)展。如在美國的醫(yī)院管理體制中，醫(yī)療行業(yè)中介組織便發(fā)揮了極其重要的作用，它們代表醫(yī)院與政府交涉，進(jìn)行醫(yī)療保險和醫(yī)院管理的咨詢，建立醫(yī)療健康統(tǒng)計資料評價指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，大批量選擇籌資方式使協(xié)會成員在采購時節(jié)省經(jīng)費(fèi)，開展各種醫(yī)療保險服務(wù)，開展通過互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)了解購買價格等，醫(yī)院協(xié)會實際上分擔(dān)了部分行政機(jī)構(gòu)管理職能。

第四，“非營利”的概念是從國外引入的，還需要注意的是，中國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，有著與國外不同的歷史，是在不同的起點、不同文化背景和社會基礎(chǔ)之上，因而在借鑒國外經(jīng)驗的同時，也要尊重自己的歷史，特別要考慮到政策在實際操作中可能出現(xiàn)的問題和不相適應(yīng)的地方，進(jìn)行及時的調(diào)整。

第五，調(diào)整政府在衛(wèi)生健康事業(yè)中的角色與作用。醫(yī)療保健部門是一個比較特殊的領(lǐng)域，政府在其中往往發(fā)揮著重要的作用，但是我國自建國以來，衛(wèi)生部門既開辦醫(yī)院又管理醫(yī)院，成為醫(yī)療部門與公民健康的雙重代言人（孫志筠，1999），隨著市場經(jīng)濟(jì)體制的發(fā)展，傳統(tǒng)福利性的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向非營利性醫(yī)院轉(zhuǎn)化，政府必需作出相應(yīng)的角色調(diào)整，對非營利醫(yī)院給予恰當(dāng)?shù)膬?yōu)惠政策和法律制度環(huán)境建設(shè)，完善其監(jiān)督機(jī)制，對其實行評估等，而不是承擔(dān)起全部責(zé)任。只有政府職能相應(yīng)進(jìn)行了轉(zhuǎn)換，傳統(tǒng)福利性的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向非營利性的轉(zhuǎn)化才真正切實可行。

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注釋:

[1]賈西津，清華大學(xué)公共管理學(xué)院博士后。王名，清華大學(xué)公共管理學(xué)院NGO研究所所長、教授

[2]國辦發(fā)[2000]16號

[3]中發(fā)[1997]3號

[4]國發(fā)[1998]4號