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近20年來，隨著中國社會經濟的轉型，環(huán)境和人口也發(fā)生了顯著變化。60歲以上人口已占人口總數(shù)的10%，這標志著中國開始進入老齡化社會。與此同時，勞動力流動性提高，居民膳食和生活習慣改變，環(huán)境污染加重，這一切都使健康風險因素變得日益復雜多樣，從而加劇了流行病模式的轉變。第一，慢性非傳染性疾病成為居民的常見病、多發(fā)病，如糖尿病、高血壓、冠心病和腫瘤，等等。第二，一些曾經得到控制的傳染性疾病，如性病、結核病、血吸蟲病等，發(fā)病率重又上升。此外，病毒性肝炎呈蔓延趨勢。更值得注意的是，艾滋病流行已進入快速增長期。第三，精神疾病患病率持續(xù)增加。第四，各種損傷及由職業(yè)危害所導致的急、慢性職業(yè)病居高不下（衛(wèi)生部，2001a）。

農村人口是遭遇上述疾病風險的主要群體，例如，70%～80%的艾滋病、結核病和瘧疾患者是15～49歲的農村青壯年勞力。然而，農村恰恰是疾病預防和健康教育的薄弱環(huán)節(jié)（衛(wèi)生部，2001b）。為了保護農村勞動力，中央政府于世紀之交開始發(fā)動9億農民健康教育運動。在這一背景下，本項研究不僅關注農村基層預防服務隨流行病模式的轉變做出調整的情況，而且試圖確認公共支持（注：這里的“公共支持”指的是政府在衛(wèi)生服務和健康保險領域所采取的公共行動，例如，通過財政手段投資于公共衛(wèi)生項目、運用法規(guī)和政策調節(jié)市場，以及援助貧困群體，等等。）對預防服務和健康教育覆蓋面的影響。以下將首先介紹研究中使用的基礎數(shù)據(jù)；其次，通過描述統(tǒng)計說明農戶獲得公共衛(wèi)生服務的情況；再次，采用Logistic回歸模型估算健康知識傳遞到戶的可能性；最后，根據(jù)統(tǒng)計結果歸納結論。

一、抽樣調查和數(shù)據(jù)

1993和1998年，衛(wèi)生部曾分別組織了兩次全國衛(wèi)生服務調查。本項研究涉及到的農村宏觀層面的衛(wèi)生籌資、服務供給和利用狀況方面的信息，大多引自這兩次調查結果和衛(wèi)生部公布的年度統(tǒng)計。然而，衛(wèi)生服務調查包含的村莊和農戶層面上的社會經濟信息有限，不足以用來判斷農戶的社會經濟環(huán)境對其健康風險管理的影響。因此，筆者從農戶健康風險管理的角度組織了專題抽樣調查。

我們的抽樣調查借助于農業(yè)部農村政策研究中心的社會經濟調查系統(tǒng)進行，樣本為該調查系統(tǒng)的子樣本，涉及6個省34個縣。每個調研縣一個樣本鄉(xiāng)，每個鄉(xiāng)一個樣本村，34個村共包括樣本戶2505個。調研省中，江蘇和廣東省屬于發(fā)達地區(qū)，吉林和河北省處于中等發(fā)展水平，四川和甘肅省屬于欠發(fā)達地區(qū)。省內的高、中、低收入地域，分別由1～2個樣本縣代表。樣本鄉(xiāng)和村的居民人均收入大致相當于所屬縣的中等水平。樣本戶都是調查系統(tǒng)通過隨機抽樣方法篩選的長期記賬戶。自1985年以來，樣本村每年都填報社會經濟狀況調查表。我們得到的村莊和農戶社會經濟數(shù)據(jù)，即來自有關這兩個層面1999年情況的常規(guī)調查表和記賬結果。為了本項研究的目的，筆者還設計了縣、鄉(xiāng)、村、戶四級專題問卷，隨同農業(yè)部的常規(guī)調查問卷一起發(fā)放。經數(shù)據(jù)清理獲得的有效問卷為：縣問卷31份，鄉(xiāng)問卷32份，村問卷29份，農戶問卷2008份，包括7848人。此外，筆者還在上海、浙江、山東、安徽、江西、云南和陜西等地組織了一系列個案研究，作為抽樣調查的補充。

二、幾項重點預防服務的覆蓋面

預防服務（預防科學研究、健康教育、營養(yǎng)干預和傳染病防治等）的作用在于降低公共健康風險，類似國防一樣具有明顯的外部性，故而毫無爭議地被視為純公共產品(Stiglitz,1988)，并因此而被歸為公共衛(wèi)生服務。我們對公共衛(wèi)生服務狀況的評估沒有依賴政府或衛(wèi)生部門提供的數(shù)據(jù)，而是基于農戶的報告。在農戶問卷中，有關公共衛(wèi)生服務獲得狀況的問題有5個：(1)“是否有鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生工作人員向您宣傳過有關疾病防治和保護健康方面的知識”；(2)“您家是否能喝到清潔水（包括自來水和消毒處理過的水）”；(3)“您家是否參加過‘改造廁所’、‘垃圾處理’和‘修建沼氣池’一類的衛(wèi)生項目”；(4)“您家3歲以下的小孩是在哪里出生的”；(5)“您家3歲以下的小孩是否打過防疫針或服過防疫丸藥”。在對這些問題做出回應的樣本戶中，對第一、二、三個問題做出肯定回答的農戶，即算作被這些衛(wèi)生項目所覆蓋。第四、五個問題設有多種選擇答案，小孩在鄉(xiāng)衛(wèi)生院或醫(yī)院出生的案例均歸入“住院分娩”類別；小孩既打過防疫針又服過藥丸的，被視為完整地參加了兒童免疫項目。

對農戶回應的描述統(tǒng)計如表1和表2所示。這兩個表分別反映不同收入水平和不同地區(qū)的農戶獲得服務的狀況，其中有如下信息值得討論。首先，在人均年收入低于1000元的貧困戶（注：20世紀末，全國農民家庭人均純收入的平均水平約為2200元左右。當時，國務院扶貧領導小組辦公室和國家統(tǒng)計局將農村貧困線設定在農民家庭年人均純收入625元的水平上（國家統(tǒng)計局農村社會經濟調查總隊，2001）。此類貧困戶在我們的樣本中僅占4%。由于我們從田野調查中獲知，貧困地區(qū)的縣鄉(xiāng)政府將人均年收入在1000元以下（相當于全國平均水平的45%）的農戶都視為貧困戶，本文便使用了這個標準。）中，這幾項公共衛(wèi)生服務的覆蓋率均低于非貧困組。這表明，貧困人口面對健康風險處于最為脆弱的地位。其次，兒童免疫在所有公共衛(wèi)生項目中覆蓋率最高，即使是在欠發(fā)達地區(qū)或貧困戶當中，獲得免疫服務的兒童也達到了96%以上。這與10年前農村兒童免疫率徘徊在85%左右的情形相比，顯然是一個巨大的進步。再次，住院分娩率在江蘇省已經接近94%，但在大多數(shù)省份或收入組，這個比率還不足77%。與兒童免疫項目由政府免費提供疫苗不同，產婦分娩的費用全部由農民家庭自己負擔。因此，嚴格說來，目前農村的住院分娩服務實際上還算不上公共衛(wèi)生項目。只不過衛(wèi)生機構以消費者預付形式推行孕產婦保健計劃，提供整套的產前、產中和產后服務，“住院分娩”才被視為這些公共干預活動中的一個環(huán)節(jié)。根據(jù)筆者在云南、四川和陜西等地貧困縣所做的個案調查，促使產婦在家分娩的原因，主要是交通不便、住院費用較高（一般相當于當?shù)剞r民家庭年人均現(xiàn)金收入）和傳統(tǒng)習慣所致。

表1公共衛(wèi)生服務覆蓋率（樣本戶按1999年人均純收入分組）%

附圖

注：(1)本文未注明數(shù)據(jù)來源的表格，出處皆為筆者的抽樣調查。

(2)各單項公共服務的覆蓋率＝獲得服務的戶數(shù)／有效樣本數(shù)×100%。

(3)這里的有效樣本是指那些對問題做出回答的農戶。

(4)回答有關住院分娩和兒童免疫問題的農戶只限于那些有3歲以下兒童的家庭。

表2公共衛(wèi)生服務覆蓋率（樣本戶按所屬省份分組）%

附圖

注：除分組方式外，統(tǒng)計方法與表1相同；“—”表示沒有可供使用的數(shù)據(jù)。

至于飲水設施和農戶衛(wèi)生設施改造項目，一般都能夠體現(xiàn)政府或村委會通過改善生活條件來預防疾病的意圖和努力。近20年來，農村安全飲水項目一直包含在中央政府的扶貧計劃中，主要在貧困地區(qū)實施。在非貧困地區(qū)，多半由村委會投資或組織農戶參與修建安全飲水設施。在表2的統(tǒng)計中，江蘇省農戶的安全飲水覆蓋率低于我們的預期，這可能與當?shù)剞r戶只把自來水而不把壓水井和水井供水視為安全飲水有關。農戶的廁所改造，常常是在新建房屋時自行解決。沼氣池項目雖然有改善環(huán)境衛(wèi)生的作用，但主要是在那些養(yǎng)殖業(yè)發(fā)達而且能源缺乏的地區(qū)修建，它原本就不屬于普及性的公共衛(wèi)生項目。有關農村垃圾處理的事務，在各地都還沒有引起政府和公眾的充分注意。從表1和表2可以看出，衛(wèi)生設施改造項目在絕大多數(shù)調研省和收入組的農戶覆蓋率都達不到50%。在這幾種衛(wèi)生服務中覆蓋率最低的是健康教育，僅為37.6%。這表明，農村基層預防服務尚未適應流行病模式的轉變（注：根據(jù)衛(wèi)生部2000年對農村健康教育現(xiàn)狀的調查，14%的村醫(yī)沒有開展過健康教育，大多數(shù)沒有接受過健康教育專業(yè)培訓；48%的學校沒有健康教育課程；48%的村沒有健康教育經費（參見：）。）。

三、影響健康知識傳遞到戶的因素

健康教育與兒童免疫和產婦住院分娩這一類醫(yī)療型預防措施不同，它的作用在于通過知識和信息的傳播，影響乃至改變個人行為，減少健康風險因素，因此，屬于非醫(yī)療型預防項目(Phelps,1978)。健康教育的這種特性，使它能夠在預防慢性非傳染性疾病和肝炎、性病、艾滋病等傳染性疾病方面發(fā)揮關鍵作用。此外，由于這些疾病給患者家庭和整個社會造成的直接和間接經濟負擔極為沉重，故而健康教育的作用不僅在于降低家庭風險，而且還能防范公共風險，這就賦予它以低成本高效益的特點。

健康經濟學家們幾乎都注意到個人受教育程度和健康狀況的正相關關系，并對此做出諸多解釋。其中有一種解釋是，受教育程度較高的人比較容易接觸健康知識，也容易與醫(yī)生交流，從而能主動尋求健康信息(Fuchs,2000;Grossman,1999)。在中國農村多數(shù)人口受教育程度低、文盲比例依然較高的情況下，如果預期或等待人們去主動搜尋和學習健康知識，就會錯過預防當代流行病的有利時機。因此，以健康教育的形式把疾病預防知識和信息傳遞給農民家庭特別是貧困人口，可以說是當前公共衛(wèi)生管理措施中的一項最佳選擇。

出于這種理解，我們認為有必要通過統(tǒng)計分析手段，專門探尋那些顯著影響健康知識傳遞到戶的因素。表3的Logistic模型就是統(tǒng)計分析的一個結果。模型中的被解釋變量，是樣本戶戶主對于“是否從衛(wèi)生工作人員那里獲得健康知識”這一問題回答構成的。這其中隱含的一個假設是戶主會把獲得的健康信息傳播給全家。支持這個假設的事實，是包括衛(wèi)生部門在內的政府系統(tǒng)重大信息，一般是借助于行政村或村民小組會議的形式傳達到農戶。在大多數(shù)情況下，這些會議都由戶主代表各戶參加。此外，如果農戶成員患病，有關就診方面的決策往往也是由戶主做出的。

表3健康知識傳遞到戶的可能性估算(LogisticModel)

附圖

注：被解釋變量為農戶是否獲得衛(wèi)生工作人員宣講健康知識的服務（是＝1，否＝0）。

*表示在1%的置信水平上顯著。

模型中的解釋變量分為縣鄉(xiāng)政府的行為、村委會的影響、農戶收入、戶主特征及行政村和農戶區(qū)位這樣幾種類型。Logistic回歸的結果看起來有些出人意料。我們的假定是政府預防支出和村委會給予衛(wèi)生員的補貼越多、鄉(xiāng)衛(wèi)生院組織預防活動的次數(shù)越頻繁，農民從衛(wèi)生人員那里獲得健康知識的可能性越大。計算結果顯示，對這幾個解釋變量系數(shù)的統(tǒng)計檢驗都在1%的置信水平上顯著，但是，除了鄉(xiāng)健康教育支出與農戶獲得健康知識的可能性有正相關關系，其他幾個機構變量的影響都是負的。隱藏在這種結果背后的原因首先在于鄉(xiāng)村基層預防工作的重點依然是防范傳染性疾病，而不是開展健康教育，二者在實際的預防活動中不僅很少發(fā)揮相輔相成的作用，反而在公共衛(wèi)生資源分配中處于競爭狀態(tài)。其次，根據(jù)我們的案例調查，縣鄉(xiāng)財政預防支出主要保證預防人員工資的發(fā)放，預防活動經費微乎其微（注：1998年國家衛(wèi)生服務調查分析報告指出，1994年政府對農村衛(wèi)生防疫站的資金投入占防疫站收入的份額為40.2%，1997年這個比率下降到34.8%（衛(wèi)生部，1999:192）。）。大多數(shù)地方的防疫站和村衛(wèi)生員對預防服務（如兒童免疫和孕產婦體檢）收費，但對健康教育卻難以收費，因此，缺少傳播健康知識和信息的積極性。在這種情況下，獲得村補貼的衛(wèi)生員并不必然開展健康教育活動。

我們在案例調研中還注意到，基層衛(wèi)生人員除了在醫(yī)療機構張貼宣傳畫、出售健康教育小冊子外，極少主動地向農民講解健康知識。因此，看到這些宣傳品并向衛(wèi)生人員咨詢的群體往往是患者或陪同家人看病的人。這就不難理解，老人和育有10歲左右兒童的年輕人相對于其他年齡組、女戶主相對于男戶主、小學以上文化程度的人相對于文盲，更容易接觸健康知識。只不過在我們的模型中，這些變量在統(tǒng)計上并不顯著。不同收入組的農戶在獲得健康教育服務方面的差別是顯著的。這一結果反映出如下事實：一是非貧困戶對醫(yī)療服務的利用比貧困戶要多一些，因而可能會更多地從醫(yī)生那里獲得健康知識。二是非貧困戶對信息的敏感程度一般高于貧困戶。村莊區(qū)位的影響，可以作為對這些情況的一個補充，即村莊距縣醫(yī)院越遠，健康知識傳遞到戶的可能性越小。

農戶收入變量的影響曾使我們以為，在收入越高的地區(qū)，農戶獲得健康教育的可能性越大。然而Logistic分析表明，相對于甘肅省，廣東、河北和四川省的農戶獲得健康教育的可能性較小。這種現(xiàn)象的背景在于近20年來扶貧項目從經濟部門擴展到社會服務領域，一些貧困地區(qū)很可能由于來自中央政府和國際組織的衛(wèi)生干預行動而在健康教育方面處于領先地位。例如世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會和世界銀行的衛(wèi)生援助項目，幾乎都包含了改善信息管理和強化疾病預防的內容。這些項目一般由國際組織和上級政府聯(lián)合資助。1999年，甘肅省1/2以上的樣本縣都獲得了上級政府的衛(wèi)生項目撥款。其中，獲得撥款數(shù)額最高的是徽縣，達到2816萬元。這個縣的公共衛(wèi)生服務覆蓋率也明顯高于其他樣本縣，例如，該縣樣本中有96.8%的農戶曾經獲得健康教育。這個結果也許恰恰支持了Dreze和Sen的看法，即公共衛(wèi)生服務的供給并不僅僅取決于國家或地區(qū)的收入水平。在低收入地區(qū)，政府通過收入再分配和公共支持，完全可能實現(xiàn)較為廣泛的服務可及性(DrezeandSen,1989)。

四、結論

從以上描述統(tǒng)計和分析統(tǒng)計結果可以歸納出這樣一些結論：(1)在農村預防服務中，兒童免疫項目取得了高覆蓋率的成就，但健康教育依然是薄弱環(huán)節(jié)。這表明，農村基層預防服務尚未適應當前流行病模式的轉變。(2)個人變量對健康知識傳遞到戶的影響并不顯著，但是，貧困戶與非貧困戶相比獲得健康教育服務的可能性較小。在享受其他公共衛(wèi)生服務方面，貧困戶的覆蓋率也低于非貧困戶。這些都顯示出貧困人口屬于健康風險較高的群體，或者說屬于脆弱群體。(3)在個別低收入地區(qū)，由于上級政府的收入再分配和衛(wèi)生干預行動，實現(xiàn)了較為廣泛的公共衛(wèi)生服務覆蓋率。(4)縣鄉(xiāng)政府的預防支出、村委會提供的補貼和鄉(xiāng)衛(wèi)生院組織的預防活動，對衛(wèi)生人員開展健康教育還沒有形成有效的激勵。因此，改善健康教育現(xiàn)狀的起點，是變革對基層衛(wèi)生人員的激勵機制。

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