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摘要：目前，我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施已取得一定效果，但也存在一些問題。應加大政府公共財政支持力度，并變自愿原則為強制原則，從而保障農(nóng)民醫(yī)療權益的實現(xiàn)。

關鍵詞：公共財政；新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度；保障制度

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡稱“新農(nóng)合制度”)是近年來在政府持續(xù)深化各項民生制度改革背景下出臺的一項重大惠農(nóng)政策。但其實施過程中也存在一些問題，須采取相應措施加以解決。

一、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施現(xiàn)狀

近年來，由于農(nóng)民因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的出現(xiàn)，農(nóng)民對醫(yī)療在內的社會保障制度的需求日漸強烈。“新農(nóng)合制度”即是為解決這些問題并使更多農(nóng)民獲得基本醫(yī)療保障的途徑。有研究表明，在國家公共醫(yī)療衛(wèi)生資源分配方面，城市人口占全國人口總數(shù)的30％，卻使用了近80％的公共衛(wèi)生資源。改革開放后，“20多年來的所謂國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，實質上只是城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，并不涉及到廣大農(nóng)村醫(yī)療體制”。因為我國社會保障的整體水平不高，與經(jīng)濟發(fā)展水平不相適應；農(nóng)村社會保障水平低下，并遠遠落后于城市社會保障水平。這說明建立農(nóng)村社會保障制度十分迫切。為此，黨中央、國務院于2002年10月做出《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，試圖通過再分配的制度設置，實現(xiàn)農(nóng)民健康權益的維護，進而達到社會資源的公平合理配置。該《決定》明確提出逐步在全國建立“新農(nóng)合制度”，從2003年起試點，至2010年實現(xiàn)基本覆蓋。在《國務院辦公廳轉發(fā)衛(wèi)生部等部門關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》中，明確提出新農(nóng)合制度的目的是保障農(nóng)民的生命健康權。它是以政府組織、引導與支持，農(nóng)民自愿參與為原則，以個人、集體與政府多方籌資的方式(農(nóng)民每人每年交10元，中央和地方政府各補助10元，人均合計30元)，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟的制度。2008年，新農(nóng)合工作將從試點階段轉向全面推進階段。自2003年“新農(nóng)合制度”啟動以來，全國已有20個省(自治區(qū)、直轄市)實現(xiàn)全覆蓋，參合農(nóng)民達7.3億人。近5年的實踐證明，“新農(nóng)合制度”作為我國農(nóng)村衛(wèi)生改革的制度創(chuàng)新和現(xiàn)階段農(nóng)民基本醫(yī)療保障的重要實現(xiàn)形式，它不僅符合我國國情，也與現(xiàn)階段的發(fā)展需求相適應。在減輕農(nóng)民醫(yī)療負擔、緩解因病致貧和返貧狀況、保障農(nóng)民健康等方面，都發(fā)揮了重要作用。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療存在的問題

(一)籌資水平有限，難以為農(nóng)民提供有效的醫(yī)療保障。“新農(nóng)合制度”的籌資方式主要是通過農(nóng)民、中央和地方政府共同籌資，人均合計僅30元。從2008年開始，各級財政對農(nóng)民的補助標準提高到每人每年80元。在目前每年醫(yī)療費用上漲幅度達14％的情況下，凸顯出其籌資水平過低，在很大程度上也限制了農(nóng)民的報銷比例，影響到農(nóng)民的積極性。誠如全國人大代表汪春蘭指出的：“由于報銷的門檻高，500—800元才可以報，而‘封頂線’卻僅為6000元，補助比例大概只有20％多”?？梢?，農(nóng)民無法負擔起較大的醫(yī)療費用。在“新農(nóng)合制度”的運行過程中也存在一些問題，導致該制度預期目標的實現(xiàn)程度有限。如，一些地方政府采取家庭賬戶、保小病等做法，以此吸引更多的農(nóng)民加入，從而提高參合率，達到實現(xiàn)“政績”(實現(xiàn)一定的農(nóng)民參合率，往往成為上級政府派發(fā)給下級政府的工作任務，也是政績考核的指標之一)的目的。這些削減了保障農(nóng)民抵御大病風險的功效，也背離了以大病統(tǒng)籌為主的目的，同時增加了制度運行成本。

(二)無法避免農(nóng)民的“逆向選擇”，不利于建立可持續(xù)的籌資機制。在“新農(nóng)合制度”設置的自愿原則下，無法避免農(nóng)民“理性”的“逆向選擇”，從而不利于建立可持續(xù)的籌資機制。由于信息不對稱，使不同的參合者所面臨的疾病風險和預期損失程度不同，“新農(nóng)合制度”所能分擔的社會風險有效性大為降低。如，高風險者的參加意愿非常強烈，反之，低風險者的參與積極性就很低(因為發(fā)生重大疾病的概率較小，這會降低參合者的預期收益)。實踐中，農(nóng)民“逆向選擇”的客觀存在與制度設置的目標產(chǎn)生了一定矛盾。此外，在所謂“政績”的“潛規(guī)則”制約下，為追求較高的農(nóng)民參合率(減低農(nóng)民的逆向選擇發(fā)生率)，一些地方政府不惜事先動用財政資金予以墊支，之后再向農(nóng)民收取費用。如此一來，既違背了該制度的“堅持自愿原則”與“反對強迫命令”的精神，也阻礙了“新農(nóng)合制度”的有效運行。

(三)覆蓋率有待提高。2003年試點以來，至今仍有10余個省市尚未實現(xiàn)基本覆蓋；農(nóng)民參合率尚有20％以上的空間。相對于2010年實現(xiàn)“新農(nóng)合制度”基本覆蓋農(nóng)村居民的目標而言，任務十分緊迫和艱巨。這一目標的實現(xiàn)，主要取決于能否籌集到足夠的資金，以及這些資金能否得到切實有效的使用。

總之，這一制度在運行和管理中存在的問題，有些是人為實施不到位，有些是發(fā)展過程中的正常體現(xiàn)，還有一些是地方政府的激勵機制及新農(nóng)合制度建設本身不完善。如果不能直面這些問題及其存在的某些負面激勵，進而找到問題背后的真正原因，也就無法保障該制度的正常運行，甚至會背離制度設置的目標，從而影響“新農(nóng)合制度”的健康運行。若要“新農(nóng)合制度”長期穩(wěn)健地運行，必須從根本上厘清政府的定位及其責任，探索并逐步確定當前這一制度實施的現(xiàn)實出路。

三、完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建議

農(nóng)村社會醫(yī)療保障制度的構建是一項復雜的工程。它的發(fā)展是一個不斷自我“試錯”，不斷走向完善的過程。因而，需要社會各界的共同努力，更有賴于政府切實發(fā)揮其在制度建設中的重要作用。農(nóng)村醫(yī)療等公共產(chǎn)品的有效供給，無疑是“新農(nóng)合制度”建設的有力保障；而農(nóng)民的福利與生活改善程度，往往取決于政府對農(nóng)村公共產(chǎn)品的投入程度。

(一)政府應加大財政支持力度，變“新農(nóng)合制度”中的“自愿原則”為“強制原則”。當前，“新農(nóng)合制度”的根本問題是制度的定性(自愿原則)與政府目標(使廣大農(nóng)民獲得制度施行的實惠)不一致，從而影響了“新農(nóng)合制度”的健康運行和可持續(xù)發(fā)展。這從一些地方政府不遺余力地為降低農(nóng)民的“逆向選擇”而采取大量的應對措施中可見一斑。這增添了行政成本的耗費，滿足了地方官員的利益驅動，但無助于農(nóng)民應有的實惠。由于逆向選擇的客觀存在，破壞并最終導致一個建立在“自愿”選擇基礎上的社會醫(yī)療保障政策的失效。換言之，逆向選擇的發(fā)生折射出醫(yī)療保障制度“失靈”。這就需要政府擺正與回歸其“社會契約”意義上為民謀福利的“人”的應有定位。政府應明確定位其主導責任而非引導責任，并積極加大公共財政的支持力度。因為“新農(nóng)合制度”已具備了一般意義上社會保險制度的“再分配性”和“政府主導性”的主要特征，透過政府強制性的“制度供給”方式，不僅有助于杜絕上述各種弊端及防止未來不可知的“制度成本”的出現(xiàn)，也將使農(nóng)民得以在更為廣泛的農(nóng)村社會范圍內分散風險而獲得實惠。因此，從近期來看，應采取的有效措施是建立政府主導的“強制性”保障制度。也就是說，政府應變“新農(nóng)合制度”中的“自愿原則”為“強制原則”，以走出“制度失靈”的困境。

(二)政府應通過立法方式，保障農(nóng)民的醫(yī)療權益。社會保障水平與經(jīng)濟增長二者呈現(xiàn)正向的交互關系，解決農(nóng)民的醫(yī)療保障問題，必要的政府財力支持是關鍵。以往受限于社會經(jīng)濟發(fā)展水平，我國政府財政收入不足，長期制約了政府對社會福利與保障體系的建設，致使我國社會保障制度始終處于“低保費、低保額與低保障”的“三低”狀態(tài)。近年來，國家財力明顯增強，為新農(nóng)合制度的完善奠定了堅實的基礎。因此，進一步增加該部分的支出規(guī)模和比重完全可能。2007年，我國國內生產(chǎn)總值達24.7萬億元，上升至世界第四位，財政收入達5.1萬億元，外匯儲備超過1.5萬億美元。然而，各級政府并未妥善盡到“人”的職責，以使“委托人”皆能享受到應有的“免予匱乏”的社會制度保障。根據(jù)中國社會科學院的《2006年：中國社會形勢分析與預測》藍皮書的顯示，我國有近66％的人沒有任何形式的醫(yī)療保險，大約有近25％的受訪者表示，“無力支付高昂的醫(yī)療費用而放棄接受相關醫(yī)療”。另外，一個不可否認的事實是，長期以來，我國高昂的行政管理成本已與社會保障支出形成強烈對比。行政管理支出從1986年的220億元增長到2005年的6512億元，20年間增長30倍，年均增長率高達19.5％。而近年來我國公共財政投入社會保障的比重卻不足13％，且每年公共衛(wèi)生資源的總支出不到GDP的5％。一些發(fā)達國家，社會保障支出往往是其公共財政支出的最重要部分。如，美國約有1/3的公共財政用于社會保障；西歐、北歐國家，公共財政的50％以上被用于社會保障和福利支出，從而確保弱勢群體急需的“免費醫(yī)療”制度得以運行?？梢姡灰畬ΜF(xiàn)行的公共財政支出進行必要的“存量調整”，完全可以節(jié)省大量的資金用來建立與我國生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應的、惠及全體國民的社會保障制度。

建設一個能解除國民后顧之憂的健全的社會保障體系，是我國在經(jīng)歷30年的高速增長后將經(jīng)濟增長成果逐步轉化為國民福利的理性選擇。目前，我國的經(jīng)濟基礎已經(jīng)較為雄厚，以這樣的經(jīng)濟發(fā)展水平與國家財力，建設一個水平適度的能夠覆蓋城鄉(xiāng)居民的社保體系是完全能夠做到的。我國是社會主義國家，相應的社會保障制度尤其是關乎人民生命健康權益的衛(wèi)生醫(yī)療保障，是政府“責無旁貸”的核心要務，也是構建和諧社會的內在要求和必然選擇。因此，政府有義務保障公民社會保險、救濟以及醫(yī)療權益的實現(xiàn)。長期看，應通過立法，比如制定《農(nóng)村基本醫(yī)療保障法》，以明確賦予全國農(nóng)民醫(yī)療保障權，使農(nóng)民真正享受到“有從國家和社會獲得物質幫助的權利”。這樣，才能從根本上有效解決現(xiàn)實中的各種認識誤區(qū)和實踐困境，從而使農(nóng)民真正感受到當下民本政府“以人為本”的德政，并使其作為公民應享有的保障健康的權利得以真正實現(xiàn)。