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摘要:按病種分值付費(fèi)的實(shí)施，降低了傳統(tǒng)的項(xiàng)目疊加法在醫(yī)院收入和支出預(yù)測(cè)中的準(zhǔn)確性。為積極應(yīng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的改革，公立醫(yī)院預(yù)算管理也要與時(shí)俱進(jìn)，進(jìn)行改革創(chuàng)新。文章分析了按病種分值付費(fèi)對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算編制、執(zhí)行、考核等各環(huán)節(jié)的影響，從而提出健全預(yù)算編制方法、加強(qiáng)成本控制和完善醫(yī)保結(jié)算管理等方面的具體應(yīng)對(duì)措施，為公立醫(yī)院在新時(shí)代做好預(yù)算管理工作提供參考。

關(guān)鍵詞:按病種分值付費(fèi);公立醫(yī)院;預(yù)算管理

“按病種分值付費(fèi)”自推行以來(lái)便受到醫(yī)療領(lǐng)域各級(jí)部門(mén)的廣泛關(guān)注。作為一種新型的結(jié)算方式，其在醫(yī)療控費(fèi)和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面已初步體現(xiàn)出優(yōu)越性，對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和管理模式產(chǎn)生了重大影響[1]。與此同時(shí)，隨著《公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法》的出臺(tái)，醫(yī)院預(yù)算管理也開(kāi)始受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層的青睞，在建設(shè)現(xiàn)代醫(yī)院管理體系的過(guò)程中逐漸顯示出其關(guān)鍵作用。但由于我國(guó)醫(yī)院預(yù)算管理體系不健全，在實(shí)際工作中醫(yī)院預(yù)算管理往往流于形式，或者受制于傳統(tǒng)經(jīng)濟(jì)管理模式，不能有效指導(dǎo)醫(yī)院的業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)工作。尚不成熟的醫(yī)院預(yù)算管理制度應(yīng)如何適應(yīng)醫(yī)保支付方式的變革，成為擺在醫(yī)療機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門(mén)面前的一道難關(guān)。因此，本文從醫(yī)院預(yù)算管理的角度出發(fā)，分析按病種分值付費(fèi)方式對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算管理的影響，在此基礎(chǔ)上提出幾點(diǎn)應(yīng)對(duì)策略。

1公立醫(yī)院預(yù)算管理和按病種分值付費(fèi)

公立醫(yī)院預(yù)算管理，是指醫(yī)院在明確戰(zhàn)略目標(biāo)的前提下，對(duì)未來(lái)的醫(yī)療經(jīng)營(yíng)活動(dòng)及經(jīng)營(yíng)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)、全面的預(yù)測(cè)、規(guī)劃、分析、評(píng)價(jià)、監(jiān)督和反饋，指導(dǎo)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)活動(dòng)的改善和調(diào)整，進(jìn)而推動(dòng)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的完整過(guò)程。預(yù)算管理可分為預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行和預(yù)算考核3個(gè)主要部分；內(nèi)容主要包括經(jīng)營(yíng)預(yù)算、專(zhuān)門(mén)決策預(yù)算和財(cái)務(wù)預(yù)算；常用的管理會(huì)計(jì)工具方法包括固定預(yù)算、增量預(yù)算和定期預(yù)算等。公立醫(yī)院通常根據(jù)不同的業(yè)務(wù)特點(diǎn)和管理需要，選擇合適的工具方法綜合使用。按病種分值付費(fèi)融合了總額預(yù)付制和按病種支付的特點(diǎn)，部分城市還將其與DRGs有機(jī)結(jié)合，形成具有中國(guó)特色的新型支付結(jié)算方式。這一方式最大的特色在于在實(shí)行總額預(yù)算控制的基礎(chǔ)上動(dòng)態(tài)調(diào)整分值“單價(jià)”的“點(diǎn)數(shù)法”的運(yùn)用，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)（通常為統(tǒng)籌地區(qū)近1~3年所有住院患者數(shù)據(jù)）制定并公布“病種分值表”，以“分值（權(quán)重）”表示各病種的資源消耗情況。統(tǒng)籌地區(qū)所有醫(yī)院分別根據(jù)自身收治病種數(shù)量及對(duì)應(yīng)分值累計(jì)各自年度總分值，至年末決算時(shí)，醫(yī)保管理部門(mén)根據(jù)地區(qū)統(tǒng)籌基金總額與統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)積累的總分值一同確定“分值單價(jià)”，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)算金額由該機(jī)構(gòu)累計(jì)病種分值和分值單價(jià)共同確定[2]。若超額提供服務(wù)，則分值單價(jià)將會(huì)下降，從而影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能獲得的結(jié)算金額，最終影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際收益，但在醫(yī)保結(jié)算之前，并不能知道全年分值的情況。按病種分值付費(fèi)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行硬性預(yù)算約束，有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)保基金總額的嚴(yán)格把控，相比之下，它也不可避免地對(duì)公立醫(yī)院的預(yù)算管理提出了新的要求。

2按病種分值付費(fèi)對(duì)公立醫(yī)院預(yù)算管理的影響

2.1對(duì)預(yù)算編制的影響

預(yù)算編制是預(yù)算管理工作的第一步，通常分為收入預(yù)算編制和支出預(yù)算編制[3]。由于我國(guó)公立醫(yī)院的預(yù)算管理體系尚不成熟，目前在預(yù)算編制上仍然處于較單一、靜態(tài)的狀況，多采用增量預(yù)算、項(xiàng)目疊加的方法編制收支預(yù)算，即先收集各收入、支出項(xiàng)目的以前年度實(shí)際數(shù)據(jù)，分別乘以不同項(xiàng)目的預(yù)測(cè)增長(zhǎng)率，得到各項(xiàng)目的下一年度預(yù)測(cè)數(shù)，各明細(xì)項(xiàng)目的預(yù)算匯總額即為全院預(yù)算金額。這種預(yù)算方式與按項(xiàng)目付費(fèi)的醫(yī)保支付方式相匹配，對(duì)公立醫(yī)院的業(yè)務(wù)運(yùn)營(yíng)具有一定的指導(dǎo)作用。但隨著醫(yī)保支付方式向按病種支付變革，這種項(xiàng)目疊加的方法逐漸表現(xiàn)出它的局限性。按病種分值付費(fèi)有兩個(gè)特點(diǎn)，一是以病種（組）為單位進(jìn)行結(jié)算；二是總額預(yù)付，超支不補(bǔ)。與以往按項(xiàng)目付費(fèi)不同，過(guò)量的醫(yī)療服務(wù)成本可能無(wú)法從醫(yī)保結(jié)算中得到補(bǔ)償，公立醫(yī)院不得不自覺(jué)調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，減少誘導(dǎo)需求，降低病種成本，從而獲得硬性預(yù)算約束下的最佳收益。也就是說(shuō)，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式向預(yù)付制、按病種（組）支付轉(zhuǎn)變，公立醫(yī)院的收入增長(zhǎng)模式勢(shì)必由以前的重規(guī)模向重質(zhì)量逐漸轉(zhuǎn)變。在這種情況下，按照項(xiàng)目疊加、增量預(yù)算的傳統(tǒng)醫(yī)院收支預(yù)測(cè)模型已不太適用，不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)出醫(yī)院在既定預(yù)算約束下能最終獲得的實(shí)際收益，在指導(dǎo)醫(yī)院控制藥品收入、衛(wèi)生材料收入等非醫(yī)療服務(wù)性收入的比重方面也有一定的局限性。

2.2對(duì)預(yù)算執(zhí)行的影響

期末病種總分值對(duì)結(jié)算單價(jià)的影響，可能導(dǎo)致公立醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算金額出現(xiàn)“壞賬”，部分醫(yī)療成本不能得到補(bǔ)償，也就是說(shuō)，僅靠創(chuàng)收不能保證醫(yī)院最終得到合理的收益，此時(shí)，成本控制成為預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中的關(guān)鍵任務(wù)。在現(xiàn)有的財(cái)務(wù)管理中，對(duì)成本的預(yù)算控制多停留在院級(jí)成本的層面，即使是擁有較完善的預(yù)算系統(tǒng)的大醫(yī)院也只能做到科室層面，而對(duì)醫(yī)療組成本、病種成本、項(xiàng)目成本等的預(yù)算和管控則大多處在探索階段。這其中既有公立醫(yī)院作為事業(yè)單位，長(zhǎng)期仰仗政府補(bǔ)貼而忽視內(nèi)部成本控制的歷史原因，也跟現(xiàn)行公立醫(yī)院成本的記錄、歸集、分析方法不夠完善有關(guān)。近年來(lái)，全成本核算的理念逐漸從企業(yè)向公立醫(yī)院普及，受到醫(yī)院各級(jí)管理者的關(guān)注，醫(yī)院成本預(yù)算管理也逐步向病種成本、項(xiàng)目成本等發(fā)展，為醫(yī)院提供更具體和可行的實(shí)施解決方案，以最大限度地節(jié)省成本。

2.3對(duì)預(yù)算考核的影響

預(yù)算考核是全面預(yù)算管理的最后環(huán)節(jié)，其目的在于對(duì)預(yù)算執(zhí)行的成績(jī)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析其效益性和經(jīng)濟(jì)性，從而指導(dǎo)下一期的預(yù)算編制工作。公立醫(yī)院需結(jié)合各科室的發(fā)展戰(zhàn)略和業(yè)務(wù)規(guī)劃，充分考慮內(nèi)外部因素，制定具有前瞻性的預(yù)算目標(biāo)，并通過(guò)設(shè)置多層次的指標(biāo)體系，科學(xué)選取指標(biāo)，確定指標(biāo)維度，對(duì)預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)程度進(jìn)行考核監(jiān)督，保證預(yù)算目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在現(xiàn)有指標(biāo)體系中，通常包括財(cái)務(wù)指標(biāo)（通常包括收支結(jié)構(gòu)、成本管理、資產(chǎn)運(yùn)營(yíng)、風(fēng)險(xiǎn)控制等方面的定量指標(biāo)）和非財(cái)務(wù)指標(biāo)（通常包括患者滿(mǎn)意、醫(yī)療質(zhì)量、科研水平等方面的定性指標(biāo)）[4]。按病種分值付費(fèi)使公立醫(yī)院的收入增長(zhǎng)模式從規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，成本管控向更深層次發(fā)展，都要求增加相應(yīng)的預(yù)算考核指標(biāo)或賦予原有指標(biāo)新的權(quán)重。例如，銀川市將重復(fù)住院率、人均住院費(fèi)用增長(zhǎng)率、實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例列入考核指標(biāo)項(xiàng)目[5]。另外，單病種成本、醫(yī)保病人比重、醫(yī)保收入的比重、醫(yī)保病人和非醫(yī)保病人的診次成本、項(xiàng)目成本等，均可考慮納入考核指標(biāo)。

3應(yīng)對(duì)策略

3.1健全預(yù)算編制方法

預(yù)算編制是醫(yī)院實(shí)施精細(xì)化預(yù)算管理的前提，也是全面預(yù)算體系的起點(diǎn)[6]。醫(yī)院預(yù)算編制所采用的方法，必須盡量準(zhǔn)確、真實(shí)地反映內(nèi)外部因素對(duì)醫(yī)院收支水平的影響程度。在公立醫(yī)院收支預(yù)算中體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式的影響通常有兩種思路，一是作為收入預(yù)算的一部分，即將醫(yī)保結(jié)算“壞賬”風(fēng)險(xiǎn)因素作為影響收益的因素之一，通過(guò)建立多因素收入預(yù)算模型，把醫(yī)保支付變化的影響納入收入預(yù)算體系；二是作為費(fèi)用預(yù)算的一部分，即在傳統(tǒng)的收支預(yù)算模式基礎(chǔ)上，單獨(dú)增加對(duì)醫(yī)保結(jié)算資金的預(yù)測(cè)，醫(yī)?！皦馁~”作為費(fèi)用預(yù)算的一部分。前者有助于醫(yī)院決策者直接得知多種因素綜合影響下醫(yī)院的預(yù)計(jì)收入水平，但不能單獨(dú)分析醫(yī)院醫(yī)保資金的收支變化，且對(duì)多因素預(yù)測(cè)模型的建立方法的科學(xué)性有較高的要求，若模型選擇不當(dāng)可能影響醫(yī)院預(yù)算的可靠性。后者則有助于醫(yī)院決策者清晰了解到醫(yī)保資金的使用和變動(dòng)情況，但由于將醫(yī)?！皦馁~”作為獨(dú)立費(fèi)用預(yù)算，忽視了醫(yī)保政策與其他因素之間的聯(lián)動(dòng)作用，可能影響醫(yī)院預(yù)算的準(zhǔn)確性。哪種方式更佳，要結(jié)合公立醫(yī)院自身財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)和管理需求而定。

3.2加強(qiáng)醫(yī)院成本控制

全面預(yù)算管理的核心目的在于梳理和完善公立醫(yī)院的內(nèi)部控制體系，從根本上降低醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和成本[7]。為應(yīng)對(duì)醫(yī)保支付制度的改革，醫(yī)院應(yīng)從以下三方面加強(qiáng)成本管控：一是加快實(shí)現(xiàn)全成本核算。在醫(yī)療成本核算中，除了要測(cè)算人力成本、衛(wèi)生材料成本、折舊和攤銷(xiāo)成本、藥品成本等，還需將公立醫(yī)院行政管理部門(mén)的成本費(fèi)用，合理分?jǐn)傊粮髋R床科室、各醫(yī)療組甚至各單病種的成本中，保證成本核算的全面性和指導(dǎo)性。二是落實(shí)成本預(yù)算控制責(zé)任，強(qiáng)化成本預(yù)算的剛性約束。將醫(yī)院總目標(biāo)成本層層分解至科室、醫(yī)療組甚至醫(yī)護(hù)人員個(gè)人，把預(yù)算控制責(zé)任落實(shí)到各責(zé)任中心，對(duì)成本超預(yù)算的科室或個(gè)人，除因自然災(zāi)害、政策變動(dòng)等客觀原因造成成本預(yù)算目標(biāo)調(diào)整的以外，均需向醫(yī)院管理層作出合理解釋并檢討，超預(yù)算部分由責(zé)任中心承擔(dān)。三是規(guī)范藥品和耗材管理。加強(qiáng)對(duì)藥品和耗材的采購(gòu)、請(qǐng)領(lǐng)、使用等流程的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，鼓勵(lì)科室采用基本藥物，減少高值藥品和耗材的使用比例。四是加強(qiáng)資產(chǎn)管理。做好基建項(xiàng)目和高端醫(yī)療設(shè)備的成本測(cè)算和投資論證，爭(zhēng)取實(shí)現(xiàn)全生命周期效益分析，保證醫(yī)院資產(chǎn)的成本效益最大化，節(jié)約資本性支出。

3.3完善醫(yī)保結(jié)算管理

在醫(yī)院管理會(huì)計(jì)不斷發(fā)展的同時(shí)，對(duì)于醫(yī)保結(jié)算方面的管理卻仍然處于缺失狀態(tài)，公立醫(yī)院財(cái)務(wù)的各種收支預(yù)算中，并沒(méi)有充分體現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算金額的預(yù)算管理，醫(yī)保結(jié)算資金的管理效率有待提高[8]。隨著醫(yī)保支付方式從按項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘床》N付費(fèi)，公立醫(yī)院的醫(yī)保資金管理效益不再僅取決于收治的醫(yī)保病人數(shù)，醫(yī)院需考慮本院收治病種分值、次均費(fèi)用等，結(jié)合統(tǒng)籌地區(qū)年度基金總額、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的博弈行為，編制醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保資金使用預(yù)算，做好同比、環(huán)比分析以及縱向和橫向?qū)Ρ?，合理?guī)劃醫(yī)保資金預(yù)算，保障醫(yī)?？畹幕厥眨瑥浹a(bǔ)醫(yī)療成本。同時(shí)，還應(yīng)完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)保結(jié)算單據(jù)進(jìn)行全面自動(dòng)審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止不合理開(kāi)藥、高套分值、重復(fù)檢查等異常診療行為，利用現(xiàn)代化技術(shù)提升醫(yī)保監(jiān)控效率，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

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作者:吳偉旋 向前