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1臨床資料

本組19例25膝全膝關(guān)節(jié)置換術(shù),其中男7例9膝,女12例16膝,年齡23~75歲,平均年齡(45.0±3.3)歲。診斷為骨性關(guān)節(jié)炎11例,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎5例,骨肉瘤2例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例,術(shù)后保留后交叉韌帶15例；平均術(shù)后護(hù)理(31.6±3.8)d;功能恢復(fù)滿意度問卷調(diào)查占89.5%。

2護(hù)理

2.1生命體征觀察去枕、平臥、禁食水6h,給予持續(xù)低流量吸氧6h。測(cè)血壓、脈搏30min1次,至病情平穩(wěn)后每2小時(shí)1次。

2.2患肢傷口的護(hù)理觀察傷口有無滲血,如出現(xiàn)大量新鮮滲血,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生并給予加壓包扎壓迫止血。密切觀察患肢感覺、運(yùn)動(dòng)、皮溫、血運(yùn)情況。觀察踝關(guān)節(jié)背屈運(yùn)動(dòng),注意有無腓總神經(jīng)損傷情況。

2.3疼痛護(hù)理術(shù)后分別給予靜脈鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛和使用強(qiáng)效靜脈鎮(zhèn)痛劑。19例中使用靜脈鎮(zhèn)痛泵10例,平均持續(xù)時(shí)間(66.0±8.3)h；使用強(qiáng)效靜脈鎮(zhèn)痛劑7例；應(yīng)用復(fù)合鎮(zhèn)痛2例,全部患者參加疼痛問卷調(diào)查,效果滿意。

2.4患肢腫脹護(hù)理為預(yù)防和控制患肢腫脹,患肢抬高,術(shù)后均采用冰袋冷敷關(guān)節(jié)周圍,持續(xù)4~6d,待腫脹消除后冰敷；術(shù)后切口持續(xù)引流8例,引流量250~850ml,負(fù)壓引流9例,引流量300~950ml,關(guān)節(jié)腔沖洗引流2例,估算沖洗引流量(5302±55)ml,操作方法：生理鹽水+慶大霉素500ml關(guān)節(jié)腔沖洗,2次/d,直至沖洗液清涼停止。臨床觀察大部分患者腫脹控制良好。

2.5飲食護(hù)理平衡飲食,多進(jìn)食高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化飲食,少刺激性食,如魚、瘦肉、豆類、新鮮的蔬菜和水果。2.6預(yù)防并發(fā)癥19例中無一例下肢靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥；1例誘發(fā)心肌梗死,心電監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)后及時(shí)治療好轉(zhuǎn)；骨肉瘤2例術(shù)后大劑量聯(lián)合有較重的不良反應(yīng),進(jìn)行相應(yīng)的專業(yè)化療護(hù)理。

2.7功能鍛煉

2.7.1心理護(hù)理由于術(shù)前行走疼痛或不敢活動(dòng),給患者術(shù)后功能鍛煉做成一定的心理障礙,為此,醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理并貫穿于治療護(hù)理的全過程。向患者解釋功能鍛煉的必要性,強(qiáng)調(diào)功能鍛煉是一個(gè)循序漸進(jìn)的過程,緩解患者緊張、害怕心理。解釋、安慰用鼓勵(lì)性語言對(duì)患者的每一個(gè)動(dòng)作給予耐心的指導(dǎo)和肯定,使患者樹立信心,自覺地進(jìn)行練習(xí)。建議患者之間多交流體會(huì),相互鼓勵(lì)。

2.7.2CPM鍛煉根據(jù)患者的狀態(tài),協(xié)助醫(yī)師制定每個(gè)患者的CPM鍛煉計(jì)劃,一般經(jīng)驗(yàn)是術(shù)后1d進(jìn)行股四頭肌鍛煉,1~3d開始在CPM上做膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉,活動(dòng)范圍從0~45°開始,每天上午2~3h,每天增加10°,持續(xù)鍛煉2周,最后活動(dòng)范圍平均(110±11)°,所有病例均超過90°。特別提醒的是不可操之過急,以防止切口裂開和肌肉拉傷。2.7.3行走步態(tài)訓(xùn)練患者于床上訓(xùn)練結(jié)束后,在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行支架保護(hù)下的離床活動(dòng)。由于患者在疾病過程中不自覺形成一種代償性異常步態(tài),應(yīng)指導(dǎo)其自我行為心理糾正結(jié)合對(duì)鏡訓(xùn)練。出院時(shí)17例可以扶拐下地活動(dòng),2例骨肉瘤患者行走訓(xùn)練結(jié)果不理想,需要進(jìn)一步訓(xùn)練。

2.8出院前康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)

2.8.1教會(huì)患者及家屬訓(xùn)練方法,同時(shí)配合全身關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng),如散步、上下樓梯等,這樣不僅使膝關(guān)節(jié)得到鍛煉,還可以使全身得到鍛煉,增強(qiáng)體質(zhì)。訓(xùn)練中避免做劇烈地運(yùn)動(dòng),不做急轉(zhuǎn)或跳躍運(yùn)動(dòng),防止關(guān)節(jié)損傷。遵醫(yī)囑逐漸增加活動(dòng)量,避免活動(dòng)過量以防止關(guān)節(jié)腫脹、積液。鍛煉時(shí)應(yīng)避免摔倒,防止發(fā)生外傷。

2.8.2保證營養(yǎng)攝取,預(yù)防關(guān)節(jié)感染。如果身體有感染情況,細(xì)菌有機(jī)會(huì)隨血流進(jìn)入人工關(guān)節(jié)內(nèi),導(dǎo)致炎癥。

2.8.3注意保護(hù)關(guān)節(jié),減少關(guān)節(jié)磨損,延長(zhǎng)關(guān)節(jié)壽命。

2.8.4訓(xùn)練活動(dòng)時(shí)以“不過度疲勞”為度。既不能害怕運(yùn)動(dòng),也不要暴力運(yùn)動(dòng)。任何時(shí)候出現(xiàn)劇烈疼痛或異常響聲,均應(yīng)立即停止訓(xùn)練,并及時(shí)就診。

2.8.5術(shù)后1個(gè)月門診復(fù)查。如有條件應(yīng)半年到1年再次復(fù)診。

3討論

tka術(shù)后護(hù)理主要原則是積極預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥和指導(dǎo)有效的功能鍛煉。其次,深靜脈血栓(DVT)是TKA最常見的并發(fā)癥,對(duì)患者生命健康有著嚴(yán)重危害性。因此,防止DVT成為護(hù)理的中心,有效的鎮(zhèn)痛、控制腫脹、早期功能鍛煉等是常規(guī)的預(yù)防手段。通過對(duì)以上19例患者術(shù)后護(hù)理方面的總結(jié),除2例腫瘤患者功能恢復(fù)不滿意外,本組17例取得滿意臨床康復(fù)。國內(nèi)TKA術(shù)后的護(hù)理還存在一定爭(zhēng)議和差別,本文復(fù)習(xí)同期的國外文獻(xiàn),希望能帶來一定的啟示,Duncan等分析指出:由于疼痛忍受性存在著個(gè)體差異,有效的鎮(zhèn)痛應(yīng)該考慮患者既往疼痛治療效果,結(jié)合既往鎮(zhèn)痛經(jīng)驗(yàn)有助于護(hù)士對(duì)術(shù)后疼痛護(hù)理,Nendickm比較TKA術(shù)后靜脈給藥與硬膜外給藥的鎮(zhèn)痛效果,未發(fā)現(xiàn)后者有利于鎮(zhèn)痛和加快術(shù)后恢復(fù),指出2種途徑都是TKA術(shù)后有效鎮(zhèn)痛手段；SmithJ等就84例單側(cè)TKA術(shù)后加壓包扎與冷敷結(jié)果進(jìn)行隨機(jī)對(duì)比研究,其結(jié)果顯示：術(shù)后失血量、輸血量、疼痛、腫脹程度、膝關(guān)節(jié)功能、住院時(shí)間與阿片鎮(zhèn)痛劑兩共7個(gè)方面評(píng)價(jià)中未有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差別；Showalter等論述關(guān)節(jié)置換手術(shù)前后患者在角色、關(guān)系、能力和行為方面的心里過度變化及相應(yīng)的教育對(duì)策,指出心理護(hù)理的有效作用,可見,TKA術(shù)后護(hù)理是一個(gè)系統(tǒng)的過程,還需要在未來的工作中總結(jié)經(jīng)驗(yàn)加以完善。

作者：宋文萍單位：壽光市人民醫(yī)院