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1資料與方法

1．1臨床資料

選取河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU2011年1月至2013年12月經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣住院患者67例，年齡64～77歲，平均年齡65．6±3．6歲;急性生理慢性健康狀況評分(APACHE－II)15．54±1．85，口腔清潔評分20．18±3．05;入選標(biāo)準(zhǔn):ICU需經(jīng)口氣管插管行機(jī)械通氣患者，年齡≥18歲;MV時(shí)間≥14d;患者(或家屬)知情同意、愿意配合并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):心跳、呼吸驟?；蚱渌枰o急氣管插管的患者;口腔手術(shù)、嚴(yán)重呼吸道灼傷患者;有嚴(yán)重的出血、凝血功能障礙的患者。剔除碘過敏者。

1．2護(hù)理方法

67例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組(34例)和對照組(33例)，兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05)。實(shí)驗(yàn)組采取早期強(qiáng)化口腔護(hù)理，即插管前30min內(nèi)口腔擦洗1次;插管后采取口腔刷洗加沖洗，3次/d，間隔8h，從氣管插管時(shí)計(jì)時(shí)?？谇蛔o(hù)理液選用0．1%聚維酮碘。具體口腔護(hù)理方法:①插管前口腔擦洗，用0．1%聚維酮碘紗塊口腔擦洗1次(2min內(nèi)完成)。擦洗順序?yàn)橥鈧?cè)面－內(nèi)側(cè)面－咬合面－頰部－舌面。②刷洗，將兒童軟毛牙刷放入0．1%聚維酮碘液中浸泡15s，讓刷毛變軟，牙齒內(nèi)外側(cè)面采用豎刷法，咬合面采用橫刷法，頰部和舌面由內(nèi)而外輕刷。刷牙順序?yàn)橥鈧?cè)面－內(nèi)側(cè)面－咬合面－頰部－舌面。③口腔沖洗，抬高床頭20～30℃，檢測氣管導(dǎo)管內(nèi)氣囊壓(氣囊壓25～35cmH2O)，記錄插管至門齒的深度，充分吸凈呼吸道及口腔內(nèi)分泌物。由2名護(hù)士操作:一名護(hù)士一手固定好患者頭部和插管，將氣管導(dǎo)管移至一側(cè)口角，一手用注射器抽取0．1%聚維酮碘，從不同方向?qū)颊哐烂?、頰部、舌面、咽喉、腭進(jìn)行沖洗，另一名護(hù)士從患者另一側(cè)嘴角用吸痰管將沖洗液吸出，反復(fù)多次，直至口腔沖洗干凈為止。對照組采取常規(guī)口腔護(hù)理擦洗法，即棉球擦拭法3次/d，間隔8h，從氣管插管時(shí)計(jì)時(shí)。口腔護(hù)理液選用生理鹽水。

1．3觀察方法

于插管前、插管后2h、4h、6h、8h;插管后8h、16h、24h三次口腔護(hù)理前、后30min;插管后7d、14d，繞腭弓兩側(cè)、咽、扁桃體取分泌物，標(biāo)本30min內(nèi)送檢，進(jìn)行咽拭子菌落計(jì)數(shù)。步驟:將咽拭子棉簽置于無菌生理鹽水1mL中，用混合器震蕩20s后按10倍的梯度進(jìn)行稀釋5份，從稀釋液中分別用10μl定量環(huán)取樣，接種在直徑為9cm的血瓊脂平板，放置20min后，置于35℃、5%二氧化碳恒溫培養(yǎng)箱，孵育18～24h后，選擇菌落分布均勻，數(shù)量在50～100之間的平板計(jì)數(shù)菌落。總菌落數(shù)(N)=稀釋倍數(shù)×平板菌落數(shù)(兩組菌落數(shù)取lgn進(jìn)行比較)。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x珋±s)表示，呈正態(tài)分布的資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料用“中位數(shù)(四分位數(shù)間距)”表示，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0．05。

2結(jié)果

2．1插管前、后咽拭子培養(yǎng)

菌落數(shù)情況:實(shí)驗(yàn)組與對照組插管前、插管后6h、8h口腔菌落數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05);實(shí)驗(yàn)組插管后2h、4h口腔菌落數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，

2．2插管后三次口腔護(hù)理前、后咽拭子培養(yǎng)

菌落數(shù)情況:兩組口腔護(hù)理前口腔菌落數(shù)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0．05);實(shí)驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)護(hù)理后口腔菌落數(shù)均顯著低于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，

3討論

VAP是經(jīng)口氣管插管MV患者最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)生可能與多種因素相關(guān)。主要誘發(fā)原因?yàn)闅夤懿骞軙r(shí)，破壞了患者呼吸道機(jī)械屏障功能以及會厭和聲門的防御功能，導(dǎo)致了口腔內(nèi)細(xì)菌菌群的失調(diào)，使患者口咽部細(xì)菌和胃內(nèi)容物吸入機(jī)會顯著增加，從而增加VAP發(fā)生幾率。目前，臨床普遍認(rèn)為口腔衛(wèi)生狀況與VAP發(fā)生有直接關(guān)系，正常人口腔內(nèi)寄居著10余種細(xì)菌，它們之間處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，在生理狀態(tài)下并不致病;機(jī)械通氣患者由于插管及MV原因?qū)е缕淇谇痪簞?dòng)態(tài)平衡打破而呈病理性繁殖，與MV患者口腔及氣道處于持續(xù)開放狀態(tài)，唾液分泌增加，口腔細(xì)菌的不斷繁殖聚集有關(guān);加上患者不能飲水進(jìn)食，口腔自潔能力降低，口腔衛(wèi)生環(huán)境狀況下降，牙菌斑生成增多且很難去除，成為VAP致病菌的貯藏庫;另經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者因自身抵抗力減弱，機(jī)體防御功能損害，口咽部極易出現(xiàn)革蘭氏陰性菌(GNB)為優(yōu)勢細(xì)菌的定植，而口咽部菌群進(jìn)入下呼吸道則可成為致病菌。另有研究認(rèn)為，住院患者48h后口咽部菌群常發(fā)生改變，最突出的是GNB定植比例明顯增加。因此，對于機(jī)械通氣患者減少口咽部細(xì)菌黏附、定植及誤吸至下呼吸道對預(yù)防VAP有著重要作用。本研究針對臨床上忽略氣管插管前口腔清潔等缺點(diǎn)進(jìn)行改進(jìn)，在插管前30min內(nèi)口腔擦洗一次，強(qiáng)化插管前口腔清潔，目的是減少口咽部細(xì)菌生長、繁殖及因插管操作導(dǎo)致口腔中細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的危險(xiǎn)。研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者插管后2h、4h口咽部細(xì)菌量比對照組減少(P＜0．05)，提示插管前緊急行口腔擦洗可以減少口咽細(xì)菌黏附，保持口腔清潔，從而減少因氣管插管可能導(dǎo)致的口咽定植菌下移至下呼吸道的危險(xiǎn);但兩組患者插管后6h、8h口咽部細(xì)菌量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，可能與接受機(jī)械通氣患者病情較重、抵抗力下降，機(jī)體防御功能受損害，口腔自潔作用減弱，口腔中細(xì)菌大量生長與繁殖等有關(guān)。另外，亦可能與0．1%聚維酮碘殺菌時(shí)效性有關(guān)。因此，對于此類氣管插管患者，若能縮短口腔護(hù)理的間隔時(shí)間才更加合理，如1次/4～6h。目前臨床上對經(jīng)口氣管插管MV患者口腔護(hù)理采取常規(guī)口腔擦洗，但擦洗法不能有效去除牙斑菌及口咽部細(xì)菌。本研究采用兒童軟毛牙刷刷洗+沖洗，與常規(guī)口腔擦洗比較能有效清除口腔中的牙斑菌及口咽深部細(xì)菌，不僅能將口腔各部位以及口腔深部特殊部位污垢進(jìn)行徹底清除，而且能使口咽部黏膜及插管壁上細(xì)菌的吸附能力明顯下降，并隨著不斷沖洗吸引而排出，對預(yù)防口腔和肺部感染具有積極意義。研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)護(hù)理后口腔菌落數(shù)均顯著低于對照組(P＜0．05)，提示口腔刷洗+沖洗優(yōu)于常規(guī)擦洗。BuduneliN研究認(rèn)為，刷牙法能減少氣管插管患者口咽部細(xì)菌。雖口腔護(hù)理前后口腔及呼吸道細(xì)菌學(xué)指標(biāo)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，觀察指標(biāo)有一定的局限性。插管后8h、16h、24h三次口腔護(hù)理前實(shí)驗(yàn)組與對照組口腔菌落數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與口腔護(hù)理8h后，患者口腔內(nèi)細(xì)菌大量生長繁殖達(dá)到了清洗前的水平，其原因與經(jīng)口氣管插管MV患者口腔內(nèi)細(xì)菌學(xué)特點(diǎn)有關(guān)。同時(shí)，與本研究插管后6h、8h實(shí)驗(yàn)組與對照組口腔菌落計(jì)數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其結(jié)果有一致性。因此，建議對經(jīng)口氣管插管MV患者在改進(jìn)口腔護(hù)理方法的同時(shí)應(yīng)縮短口腔護(hù)理間隔的時(shí)間，增加口腔護(hù)理頻率。本研究結(jié)果顯示，早期強(qiáng)化口腔護(hù)理可有效減少經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者口咽部細(xì)菌數(shù)量，提高口腔清潔度和口腔護(hù)理質(zhì)量。

作者：李金香申葉春張凡單位：河北省張家口市橋東區(qū)紅旗樓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院