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如何幫助他們正確認(rèn)識疾病，克服心理壓力，引起重視，正是?？谱o(hù)士的工作重點(diǎn)。通過與患者親切交談，了解他們的真實(shí)想法，有針對性地介紹疾病相關(guān)知識，印刷健康教育小冊子，讓患者了解疾病的病因、癥狀、治療以及預(yù)后，并告知早診斷早治療預(yù)后均良好。還可以通過家庭成員和病友共同幫助樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，讓患者與醫(yī)護(hù)人員積極配合，對疾病的治療都起著至關(guān)重要的作用。

術(shù)前血液透析的護(hù)理:無肝素透析護(hù)理的具體方法:取0.9%生理鹽水1000ml加入肝素50mg，對于透析管路及透析器進(jìn)行預(yù)沖，開始泵速為80～100ml/min，待鹽水充滿通過濾器靜脈端將快速接頭安好，將泵速提高至150～280ml/min，進(jìn)行濾器的排氣，預(yù)沖800ml后，停泵，浸泡20min后患者上機(jī)，連接動脈后將泵速調(diào)整至100ml/min，打開血泵開關(guān)，將血液引出，隨之肝素鹽水被排出至靜脈壺下端之后關(guān)閉血泵連接靜脈，開始治療。治療過程中連接沖洗管至泵前，每15min用100～150ml0.9%生理鹽水沖洗管路及濾器，每次沖水后觀察動靜脈壓力及跨膜壓的變化，動靜脈壺的凝血情況，濾器顏色的變化，惡性腫瘤普遍存在凝血異常的情況［3］，加之沒有肝素抗凝，所以更容易出現(xiàn)凝血，如有壓力上升或凝血嚴(yán)重及時(shí)更換管路或?yàn)V器，保證患者透析順利進(jìn)行，如有特殊情況可適當(dāng)減少透析時(shí)間。手術(shù)前1天進(jìn)行充分有效的透析，保證第二天手術(shù)順利進(jìn)行，制定好透析方案，包括超濾量的設(shè)定，透析液鉀濃度和鈣濃度的設(shè)定，根據(jù)前1天的生化指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整，告知患者控制入量，控制好體重及血壓，盡量將肌酐控制在265μmol/L，有利于手術(shù)治療。

術(shù)后血液透析的護(hù)理:①無肝素透析的護(hù)理:同術(shù)前。②術(shù)后進(jìn)行透析應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，予心電監(jiān)測和氧氣吸入，定時(shí)記錄血壓、心率和意識情況，如有引流管應(yīng)定時(shí)觀察通暢情況，有無管路的打折、扭曲、脫落、堵塞，引流量的大小、顏色等。傷口應(yīng)定時(shí)觀察敷料是否完好，有無滲血滲液，皮膚周圍血運(yùn)情況，如有異常及時(shí)處理。③根據(jù)患者術(shù)后情況制定透析處方，依據(jù)出入量、生命體征、一般情況及承受能力確定超濾量，根據(jù)血生化指標(biāo)確定透析液鉀濃度及鈣濃度，如患者血壓偏低，可將透析機(jī)溫度調(diào)至35.5℃～36.5℃之間，鈉濃度調(diào)整為148～140mmol/L之間，以保證血壓平穩(wěn)，順利進(jìn)行透析。④透析過程中根據(jù)患者不同的透析通路讓患者采取舒適體位，間隔一段時(shí)間可在?？谱o(hù)士的幫助下變換體位，因?yàn)橥肝鰰r(shí)間一般為4h，長時(shí)間讓患者采取一個(gè)體位，患者舒適度降低，增加術(shù)后傷口不適感，心情急躁，往往難以堅(jiān)持，使透析效率大大降低。我們通過對這9例患者的體位關(guān)注，及時(shí)有效的更換體位，使患者術(shù)后透析4h完成率提高，透析效率也有所增加。

營養(yǎng)指導(dǎo):術(shù)后應(yīng)進(jìn)流質(zhì)、易消化、高蛋白、高營養(yǎng)、高維生素飲食，其中優(yōu)質(zhì)蛋白不少于50%，如牛奶、魚肉等，促進(jìn)組織生長修復(fù)。少吃油炸、不易消化的食物。為了防止腹內(nèi)壓增高，可適當(dāng)服用緩瀉劑，避免咳嗽和劇烈運(yùn)動。

結(jié)果

1.心理:通過對患者的心理護(hù)理，9例患者都知曉此病的發(fā)病原因、癥狀及治療方法。5例患者解除了開始的焦慮，克服了恐懼，表示可以正確對待此病，積極配合治療;2例對此病表示無所謂的患者，通過了解病情，積極準(zhǔn)備手術(shù);2例患者由輕度焦慮也表示可以接受病情事實(shí)，積極治療。2.術(shù)前術(shù)后無肝素護(hù)理:9例患者術(shù)中術(shù)后均未出現(xiàn)出凝血異常，術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)大出血及血腫。3.術(shù)后血液透析:9例患者中，6例出現(xiàn)濾器凝血，及時(shí)更換濾器，并完成了透析過程。4例出現(xiàn)透析中低血壓，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)，給予回輸0.9%生理鹽水200ml、50%葡萄糖40ml靜脈推注，血壓均上升到100/60mmHg，患者主訴好轉(zhuǎn)。9例患者在術(shù)后透析過程中均每小時(shí)更換舒適體位，都可以堅(jiān)持4h完整透析，效果明顯。4.營養(yǎng):通過對患者營養(yǎng)宣教，患者由不知如何飲食轉(zhuǎn)變?yōu)橹莱允裁?、怎么吃才有利于術(shù)后恢復(fù)。9例患者無一例發(fā)生腸梗阻、傷口劇烈疼痛。有3例患者出現(xiàn)術(shù)后便秘，也得到了解決，患者表示滿意。5.隨訪:9例患者平均隨訪時(shí)間為36個(gè)月，其中8例復(fù)發(fā)，5例復(fù)發(fā)3次以上，均得到及時(shí)診斷及治療;余3例未復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，現(xiàn)均繼續(xù)血透治療。

討論

MHD患者是膀胱癌的高發(fā)人群，膀胱癌具有容易復(fù)發(fā)的特性，術(shù)后5年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)率達(dá)到24%～84%［4］。主要與慢性腎功能衰竭患者免疫功能低下，尿液減少對泌尿系沖洗作用明顯減弱等因素有關(guān)［5］。與國外不同的是，我國泌尿系腫瘤患者的原發(fā)病為馬兜鈴酸腎病者占大多數(shù)，這是因?yàn)殚L期服用龍膽瀉肝丸或冠心蘇和丸等，除了馬兜鈴酸對腎臟細(xì)胞引起的毒性外，還可引發(fā)泌尿系腫瘤如膀胱癌、腎盂癌和輸尿管的移行上皮癌［6］。我們通過對9例患者實(shí)施心理護(hù)理，術(shù)前術(shù)后血液透析的?？?a href="http://m.bjhyfc.net/lunwen/yxhllw/hlzylw/201305/751470.html" target="_blank">護(hù)理，營養(yǎng)的支持，幫助患者提高對膀胱癌的認(rèn)識，減少并發(fā)癥提高透析質(zhì)量等，取得了較好的效果，使MHD患者的預(yù)后及生存質(zhì)量得以提高。

作者：李蕾孫威夏京華單位：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院血液凈化中心