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1生理體溫基本規(guī)律[1~12]

1•1總體上符合中心軸對稱的分布規(guī)律

1•2各部位生理溫度是不同的,就部位而言,基本規(guī)律是:頭頸部溫度最高;上肢高于下肢;四肢近端高于遠(yuǎn)端;軀干腹側(cè)面高于背側(cè)面;胸部高于腹部;左胸高于右胸;上腹部高于下腹部;肝區(qū)高于脾區(qū)。骨突部位如頰部、鼻尖部、額骨前、髂骨突等膚溫也較低;通氣徑路如氣管、鼻腔亦呈低溫。

1•3就組織結(jié)構(gòu)而言,脂肪組織呈低溫區(qū);肌肉組織愈厚溫度愈低;表淺臟器溫度高于深層器官;大血管通過區(qū)溫度增高;動脈高于靜脈。

1•4個(gè)體差異性是一個(gè)不可輕視的問題。某些人在身體的不同部位、不同時(shí)間、不同生理狀態(tài)時(shí)皮膚溫度也有變化。個(gè)體差異性使得每個(gè)人的熱像不盡相同,甚至有人說世界上不存在完全相同的熱像。女性體溫的變異較大。生理因素的影響:凡是影響局部血流量、組織代謝率的一些因素都會涉及體溫的變化(如體育運(yùn)動,疾病),體表皮膚溫度還反映了植物神經(jīng)功能狀態(tài),組織導(dǎo)熱性(脂肪導(dǎo)熱性差)及生理性壓迫(如腰帶區(qū))。當(dāng)上述任何一個(gè)因素發(fā)生異常時(shí),首先會在體表溫度即皮溫上顯示出來。

2熱傳導(dǎo)及散熱現(xiàn)象

熱圖形成主要受五種因素的影響,即解剖形態(tài)、組織結(jié)構(gòu)、血液循環(huán)、神經(jīng)調(diào)節(jié)、組織代謝。

2•1解剖形態(tài):以鎖骨上—頸后三角為例(前方為胸鎖乳突肌,后方為斜方肌及肩胛提肌,下方為鎖骨)成一個(gè)三角形的盆狀凹陷區(qū),區(qū)內(nèi)的熱量相互輻射,加之鎖骨下動脈的高溫影響呈熱區(qū)。腹股溝高溫區(qū)形成原理基本相似,除散熱較差外還與股動脈及旋髂外側(cè)動脈有關(guān)。至于腑窩高溫區(qū)也大體如此。人體體表的突出部位容易散熱故呈低溫區(qū),如鼻尖、膝關(guān)節(jié)、耳廓等。

2•2組織結(jié)構(gòu):一般言之,脂肪組織、肥厚肌肉、潴留液體、空腔器官導(dǎo)熱性差故呈低溫。缺少血液供應(yīng)的組織也表現(xiàn)為低溫。

2•3血液循環(huán):動脈血溫高于靜脈血溫,靜脈血溫又高于組織溫度,故大血管通過部位呈熱區(qū);同時(shí)離心愈遠(yuǎn)的組織溫度愈低,血管口徑越大時(shí)溫度也相應(yīng)愈高,這就解釋了肢體末端為何呈低溫表現(xiàn)。此外血液循環(huán)還是重要的病理基礎(chǔ),尤其對腫瘤熱圖的形成原理密切相關(guān)。

2•4神經(jīng)調(diào)節(jié):是血液循環(huán)障礙及組織代謝旺盛的主導(dǎo)因素,特別對血管性疾病(雷諾氏病[5]、紅斑肢痛癥[5]等)及神經(jīng)性疾病(偏頭痛[7]、神經(jīng)損傷[7]、腦梗塞[5]等)關(guān)系尤其密切。當(dāng)交感神經(jīng)興奮時(shí)血管收縮組織代謝降低故呈低溫,反之則呈高溫;當(dāng)副交感神經(jīng)興奮時(shí)組織代謝增高呈高溫,反之則呈低溫。

2•5組織代謝:以惡性腫瘤為例,代謝旺盛必然產(chǎn)生高溫?zé)釄D,代謝愈旺盛熱圖高溫愈明顯,Folkman-Michel理論:腫瘤生長速度(體積倍增時(shí)間)與產(chǎn)熱量(每克癌組織產(chǎn)熱千卡數(shù))之間呈函數(shù)關(guān)系。表現(xiàn)在熱圖上就為高溫—血管熱圖。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)就表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性增溫也提示組織代謝的旺盛。上述5種因素往往是幾個(gè)因素相互聯(lián)系的綜合結(jié)果,不過是某些情況以某些因素為主而已。

3生理性熱區(qū)、生理性低溫區(qū)及“反應(yīng)性熱區(qū)”

3•1生理性熱區(qū):即在健康人大多可以見到的熱區(qū),屬于生理性,無病理意義。形成原因大致有以下原因:

3•1•1大血管部位:如頸部高溫與頸總動脈、頸外動脈,鎖骨下熱區(qū)與鎖骨下動脈,脛前熱區(qū)與脛前動脈有關(guān)。

3•1•2淺表大血管及散熱差的部位:如腋部、腹股溝部熱區(qū),鎖骨上—頸后三角熱區(qū)。

3•1•3凹陷部位散熱差及組織相互輻射:如臍孔、會陰部、乳下部、肋弓部、尾骨下、大腿內(nèi)側(cè)熱區(qū)、股—會陰熱區(qū)。

3•1•4散熱差:如發(fā)際、耳后等。

3•1•5受壓部位:如腰帶部,緊身三角褲熱區(qū)。

3•1•6結(jié)腸熱區(qū)[8]:此可能由于結(jié)腸內(nèi)占糞便重量的1/3為細(xì)菌繁殖快,代謝旺盛,是重要的熱源;結(jié)腸腔內(nèi)的空氣是紅外線輻射的良好介質(zhì),成為腹腔內(nèi)紅外線的聚光鏡;結(jié)腸壁薄,熱能極易傳導(dǎo)穿透。左下腹高溫?zé)釄D約占2/3,其余依次為右下腹>右上腹>左上腹>肝區(qū)>腹中部。結(jié)腸熱區(qū)形態(tài)多呈團(tuán)片狀,或呈條索迂曲狀。

3•2生理性低溫區(qū)

3•2•1低溫區(qū):見于前額部,毛發(fā),眼窩,鼻尖,鼻道,耳廓,面頰,下頜,氣管,胸肌,乳房,腹部脂肪,膀胱,背部,腰部(除外菱形窩),臀部,股部,脛前區(qū)(可有),手足遠(yuǎn)端。

3•2•2機(jī)理:凡是特別容易散熱的部位(如機(jī)體的突出部)或不容易導(dǎo)熱的部位(如脂多,股肉厚的部位)都比較容易產(chǎn)生低溫區(qū)。此外,筆者認(rèn)為中醫(yī)的“寒象”在熱圖上也有所反映,某學(xué)者發(fā)現(xiàn)脾胃虛寒或胃寒者,上腹部相當(dāng)于胃區(qū)顯示低溫區(qū);腎陽虛、下元虛寒者,臍以下呈現(xiàn)低溫區(qū);慢性盆腔炎等婦科疾患表現(xiàn)為“宮寒”,下腹部呈現(xiàn)低溫區(qū)。在診斷熱圖時(shí)也要將此考慮進(jìn)去。

3•3“反應(yīng)性熱區(qū)”

3•3•1現(xiàn)象:國內(nèi)張振寰首先提出“反應(yīng)性生理熱區(qū)”的概念[9]。某些腹腔炎癥性疾患,熱圖除了表現(xiàn)在病變部位之外,還在同側(cè)及中上腹部呈現(xiàn)熱圖,且范圍較廣。此種熱圖并非病理性,故稱“反應(yīng)性生理熱區(qū)”。常見于急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎等。近年來筆者還觀察到下述現(xiàn)象也可能由于反應(yīng)性熱區(qū)所致:乳腺疾患的同側(cè)乳下熱區(qū)擴(kuò)大、增溫;某些惡性腫瘤患者的腰背部熱區(qū);早孕者除腹部熱區(qū)外,還表現(xiàn)在腰部、會陰部。此種現(xiàn)象較符合神經(jīng)節(jié)段支配說。

3•3•2機(jī)理:張振寰[9]認(rèn)為可能與內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)段性分布有關(guān),以闌尾炎為例,當(dāng)患闌尾炎時(shí),支配闌尾的內(nèi)臟神經(jīng)必將受到刺激,刺激傳導(dǎo)至脊髓的相應(yīng)節(jié)段,與該節(jié)段有關(guān)的臟器除闌尾外,還有其它相應(yīng)的腸管也導(dǎo)致血管反射性擴(kuò)張充血,從而出現(xiàn)相應(yīng)的熱區(qū)。筆者所見病例也支持上述觀點(diǎn)。一般單純性闌尾炎無反應(yīng)性生理熱區(qū)或不明顯,化膿性或壞疽性闌尾炎則較明顯[10]。筆者還認(rèn)為可能與中醫(yī)的臟腑陰陽氣血不調(diào),在熱圖上表現(xiàn)的“舌象”、“面象”、“腹象”、“背象”有關(guān)。例如,某學(xué)者報(bào)告24例膀胱癌,22例出現(xiàn)雙側(cè)膀胱經(jīng)俞穴的異常的紅外熱圖。9例次肺癌患者有8例次出現(xiàn)肺俞穴的異常紅外熱圖。

3•3•3價(jià)值:有助于正確認(rèn)識、分析熱圖,提高診斷率,避免誤診。

4機(jī)體散熱的不均衡性

4•1現(xiàn)象:據(jù)S•A•Nunneley的報(bào)道,人體頭頸部雖只占體表面積的9%,而在低溫條件下可散發(fā)全身總代謝熱量的30%,頭頸部溫度也必然降低;即使頭面部的不同部位,外環(huán)境的影響也不盡相同;同樣機(jī)體其它部位,當(dāng)處于低溫條件下也均會影響到體表溫度的變化。武建民等實(shí)驗(yàn)研究[11]:通過對每組5名受試者的觀察,得出如下結(jié)果。當(dāng)艙溫為10℃,15℃,20℃時(shí),皮膚平均溫度(X)20℃組最高;10℃組最低;15℃組居中。P<0•05。當(dāng)艙溫20℃時(shí),手背及五指大部分區(qū)域在30℃以上;10℃艙溫下停留2•5h后,手部溫度明顯下降,大部分在15℃以下。低溫艙(10℃,15℃)下,中指溫度下降15•5℃,20℃艙下降10•23℃。足趾的實(shí)驗(yàn)也呈上述情況。在低溫艙下,額、顳、頸平均溫度下降3•5℃,而20℃溫艙下,下降1•86℃。而鼻部則下降了6~9℃。

4•2機(jī)理:據(jù)A•T•Stegmanrr的研究,體頭部存在著特殊的神經(jīng)—血管調(diào)節(jié)機(jī)制,即額、顳、頸舒血管神經(jīng)占主導(dǎo)地位;而鼻、耳廓等處則以縮血管占主導(dǎo)地位。龐誠采用熱圖對10~26℃頭頸部溫度分布特點(diǎn)和變化規(guī)律的研究,提出了人體頭頸部分熱穩(wěn)定區(qū)和不穩(wěn)定區(qū)的觀點(diǎn)。

4•3價(jià)值:說明紅外診斷儀檢查室配置空調(diào)機(jī)是必要的;受檢查在空調(diào)室等候20~30min也是必要的;有助于正確認(rèn)識、分析熱圖,尤其是頭頸部熱圖;保健指導(dǎo)方面,提示肢端、面部保溫的極端重要性。

5血管阻力現(xiàn)象

5•1現(xiàn)象:國內(nèi)吳士明首先提出[7]。當(dāng)一條血管的前方受阻,其前方必然缺血,而后方則充血(動脈)或淤血(靜脈)。這種現(xiàn)象在熱圖中幾乎隨處可見。最典型的例子是當(dāng)股動脈栓塞時(shí),栓塞之下(前方)的肢體呈現(xiàn)低溫區(qū),而上方(后方)則顯示充血。此種現(xiàn)象好似下水道阻塞時(shí)所造成的水溢出。

5•2價(jià)值:有助于正確認(rèn)識、分析熱圖?？筛鶕?jù)血管前后方情況“尋源追蹤”。

6血液流量均衡分配現(xiàn)象

6•1現(xiàn)象:此現(xiàn)象與血管阻力現(xiàn)象相聯(lián)系。對一條血管而言,一般情況下血液的流量是衡定的,即該血管的若干分支,某一分支血流量多了,必然另一些分支血流量就要減少;反之某一分支血流量少了,另一些分支血流量就要增加。如膝上內(nèi)側(cè)動脈、膝上外側(cè)動脈可因膝關(guān)節(jié)退行性變而供血受阻,其部血流量卻增加了。

6•2價(jià)值:有助于正確認(rèn)識、分析熱圖。可根據(jù)血管供血情況“尋源追蹤”。提示缺血區(qū)可能是病變區(qū),充血或淤血區(qū)同樣也可能是病變區(qū),如何鑒別就要結(jié)合臨床綜合分析。

7熱圖的病理基礎(chǔ)及基本類型[12]

7•1低溫區(qū)熱圖:除生理性低溫區(qū)外,即局部病變區(qū)域比周圍組織或?qū)?cè)組織溫度低(>-0•2℃),形成原因大致是:

7•1•1主要由于供血不足,如囊腫、膿腫、血腫、囊性變、動脈梗塞、動脈狹窄等;

7•1•2供血受阻,如組織纖維化、機(jī)化、退行性變等;

7•1•3水分過多,如非炎性水腫、漿膜腔積液等;

7•1•4無血運(yùn)供應(yīng),如結(jié)石、鈣化、骨質(zhì)增生等;

7•1•5神經(jīng)損傷及交感神經(jīng)占優(yōu)勢,如偏頭痛、坐骨神經(jīng)痛、神經(jīng)外傷、雷諾氏病等;

7•1•6器官附近含氣過多,如鼓腸、氣胸。

7•2低溫差熱圖:為輕度異常熱圖。指病變區(qū)域與周圍組織及健側(cè)相比,溫差為0•2~0•7℃患側(cè)血管影像增粗,但雙側(cè)對稱。常見于慢性炎性疾患、良性腫瘤。

7•3等溫差熱圖:即病變局部溫度正常,與周圍組織及對側(cè)無溫差或溫差極小(<0•2℃)。其血液供應(yīng)正常,血管影像清晰,雙側(cè)對稱。在熱圖上常表現(xiàn)為淡黃色熱區(qū),如與高溫?zé)釁^(qū)(紅色)同時(shí)存在,則此類熱區(qū)稱之為“次熱區(qū)”,仍有病理意義。

7•4中溫差熱圖:為中度異常熱圖。指病變區(qū)域與周圍組織及健側(cè)相比,溫差0•8~1•2℃,患側(cè)血管影像稍增粗、增多,但仍對稱。常見于:輕度炎癥性疾患、良性腫瘤、結(jié)締組織病、代謝亢進(jìn)性疾患、某些頸肩腰腿痛、外傷、少部分惡性腫瘤等。

7•5高溫差熱圖:為高度異常熱圖。指病變區(qū)域與周圍組織及健側(cè)相比,溫差>1•2℃,患側(cè)血管增粗、增多、兩側(cè)基本對稱。常見于:急性炎癥性疾患、惡性腫瘤、外傷等。除生理熱區(qū)外,當(dāng)產(chǎn)熱大于散熱時(shí)就會出現(xiàn)高溫區(qū),見于:

7•5•1炎癥,最常見形成高溫區(qū)的原因,如急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肝炎、肺炎、血管炎癥等;

7•5•2惡性腫瘤,溫差顯著。

7•5•3“反應(yīng)性熱區(qū)”及生理熱區(qū);

7•5•4靜脈回流受阻,如門靜脈高壓癥、上腔靜脈綜合癥、靜脈曲張等;

7•5•5血管阻力現(xiàn)象及血液分配均衡現(xiàn)象之后方充血或淤血;

7•5•6壓痛點(diǎn),如纖維肌痛綜合癥壓痛點(diǎn)、慢性軟組織損傷壓痛點(diǎn)、枕大神經(jīng)壓痛點(diǎn)等;

7•5•7肌肉痙攣、牽拉、損傷,肌腱或筋膜牽拉、損傷等。

7•6高溫差—血管熱圖:又稱惡性熱圖,指病變區(qū)域與周圍組織及健側(cè)相比,溫差>1•2℃,患側(cè)血管影像增粗、增多、中斷、成團(tuán)、扭曲等。多見于:惡性腫瘤、某些急性炎癥性疾患急性撕裂性損傷等。

8惡性腫瘤的理論基礎(chǔ)

8•1Folkman-MichelG理論:紅外熱圖最早用于乳腺癌[14]。腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸在很大程度上依賴于血管生成[13]。這個(gè)假設(shè)最初由Folkman首先提出,后來被眾多的實(shí)驗(yàn)所證實(shí)。Folkman的假設(shè)主要依據(jù)[16~19]:

8•1•1體外培養(yǎng)腫瘤細(xì)胞只能為1~2mm3,而植入鼠體內(nèi)后體積可迅速擴(kuò)展到數(shù)個(gè)立方厘米;

8•1•2體外培養(yǎng)的血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂有限;

8•1•3體外培養(yǎng)的器官無血管。具體表現(xiàn)在:免肝轉(zhuǎn)移灶血管研究表明,無血管的腫瘤<1mm,而較大的腫瘤內(nèi)有血管網(wǎng)。鼠皮下腫瘤在無血管階段呈線性生長,而血管生長時(shí)呈指數(shù)生長。

8•1•4腫瘤懸浮于眼前房液中,體積不超過1mm3,一旦種植到虹膜上誘導(dǎo)血管新生后,腫瘤生長就可增加16000倍。

8•1•5大于1mm3的腫瘤移植至雞胚絨毛膜囊后,如果在72h不血管化,腫瘤就發(fā)生壞死和自溶。惡性腫瘤的病理特點(diǎn)是局部代謝活躍,血運(yùn)豐富,病變部位溫度升高。據(jù)此MichelG等[14]對惡性腫瘤代謝規(guī)律作了細(xì)致的研究,證明腫瘤生長速度(體積倍增時(shí)間)與產(chǎn)熱量(每克癌組織產(chǎn)熱千卡數(shù))之間呈函數(shù)關(guān)系。這就從理論上奠定了熱圖診斷腫瘤的理論基礎(chǔ)。Folkman研究證明癌腫早期,當(dāng)直徑2mm僅有60萬個(gè)細(xì)胞時(shí),其附近就有血管增生,為癌腫生長提供營養(yǎng)保證。新近發(fā)現(xiàn)腫瘤能產(chǎn)生血管擴(kuò)張因子,也許可以解釋惡性腫瘤呈現(xiàn)高溫血管熱圖的原因。

8•2惡性腫瘤的低溫區(qū)問題

某些惡性腫瘤患者熱圖上呈現(xiàn)低溫區(qū),即病變局部溫度較周圍組織>-0•2℃。究其原因可能系腫瘤生長過快,血運(yùn)供應(yīng)不足,發(fā)生壞死或囊變所致。吳世明曾作過動物實(shí)驗(yàn),證明了上述現(xiàn)象及機(jī)理。臨床上體會也確是如此。觀察還發(fā)現(xiàn)在病變周圍可能有血管病變。作者已見于:肺癌、惡性淋巴瘤、肝癌、唇癌。該現(xiàn)象有助于正確分析熱圖,防止漏診或誤診。

8•3腫瘤“交叉熱圖”[4]或“鏡像現(xiàn)象”

腫瘤臨床有時(shí)見到并不是晚期的某一側(cè)惡性腫瘤患者,對側(cè)已經(jīng)“轉(zhuǎn)移”這種現(xiàn)象稱之為“交叉轉(zhuǎn)移”或“跳躍轉(zhuǎn)移”或“鏡像現(xiàn)象”,如肺癌、乳腺癌等。目前國內(nèi)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一些經(jīng)X線、CT證明,確無對側(cè)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤,而熱圖上已經(jīng)有明顯改變,可提前2~3個(gè)月出現(xiàn)病變。鑒于例數(shù)尚少,作者建議暫名“交叉熱圖”或“鏡像現(xiàn)象”,以便進(jìn)一步觀察、追蹤。