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1.循證醫(yī)學已廣泛應用于醫(yī)療衛(wèi)生各個方面,產(chǎn)生了諸如循證醫(yī)療(Evidence-basedHealthCare)、循證診斷(Evidence-baseddiagnosis)、循證決策(Evidence-baseddecision-making)、循證醫(yī)療衛(wèi)生服務購買(Evidence-basedpurchashing)等,應用于臨床各科則有循證外科(Evidence-basedsurgery)、循證內科(Evidence-basedinternal)、循證婦產(chǎn)科(Evi-dence-basedgynecology&obstetrics)、循證兒科(Evidence-basedpediatrics)、循證護理(Evidence-basednursing)等等。總之,一切醫(yī)療衛(wèi)生領域包括臨床醫(yī)療、護理、預防、衛(wèi)生經(jīng)濟、衛(wèi)生決策、醫(yī)療質量促進、醫(yī)學教育等無不以研究所取得的科學證據(jù)為基礎。如筆者參與的感染病科查房對1例腎移植術后感染丙型肝炎的治療問題的討論就親身體驗了循證醫(yī)學在臨床的實踐過程,感受到循證醫(yī)學在澳大利亞的臨床應用。臨床實踐中所碰到的有關疾病病因、預后、診斷、治療、預防和藥物安全性、經(jīng)濟評估等疑難或信息需求,轉變成可回答的問題,有效地搜尋(檢索),結合科學依據(jù),嚴格評價所獲證據(jù)的真實性和可應用性,將評價的結果應用于臨床實踐,并驗證其應用的結果。這就是循證醫(yī)學實踐過程的一項簡單的概略。

2•循證醫(yī)學教育:作為臨床醫(yī)學的基礎學科之一,循證醫(yī)學已納入醫(yī)學生的必修課程,此外,全科醫(yī)生(開業(yè)醫(yī)生)及臨床各科醫(yī)生必須接受循證醫(yī)學的繼續(xù)教育,通過挖掘其基本理論和方法,使循證醫(yī)學在日常醫(yī)療實踐中得以應用,如查房、會診、病例討論、學術活動、科學研究等過程實施循證實踐,從而有力促進了臨床醫(yī)療質量和水平。據(jù)筆者接觸和了解、很多醫(yī)生掌握了網(wǎng)上文獻檢索、數(shù)據(jù)庫查詢、文獻評價的方法。如果醫(yī)生們在臨床實踐中碰到不能解釋的問題,需要尋求研究證據(jù)和答案,也可求助于“臨床療效中心”(CenteforClinicalEf-fectiveness),中心根據(jù)醫(yī)生需求可提供諸如文獻檢索、文獻評價、系統(tǒng)評價及研究課題、項目咨詢等方面的服務,如該中心曾為政府部門“水質量與處理研究”項目提供技術咨詢。由于中心由州政府部門和所在大學醫(yī)學中心提供經(jīng)費,向全州醫(yī)生提供服務,均是免費的,用戶只需通過電子郵件(或信件)發(fā)往該中心,可在一定時間內得到所需服務。

3•循證醫(yī)學信息資源:目前,全世界有3萬種生物醫(yī)學期刊每年發(fā)表約200萬篇文章,其中僅1%文章科學性正確無誤,醫(yī)學干預文章僅15%~20%得到肯定的科學證據(jù)支持(引自BMJ編輯Smith,1991)。繁忙的臨床醫(yī)生如何從浩翰的醫(yī)學信息海洋中獲得所需證據(jù),這就是循證醫(yī)學所要解決的主要問題之一。至今,有關防治研究效果的大型數(shù)據(jù)庫有Cochrane圖書館,為一年4期的電子光盤雜志,如1999年第3期錄有228篇系統(tǒng)、253篇系統(tǒng)評價的指南(Portocol),13萬篇對照試驗注冊目錄等信息;“BestEvidence”是類似的另一本電子光盤雜志,它收集其他雜志已發(fā)表的臨床試驗;此外,以下期刊雜志也提供循證醫(yī)學的重要信息,包括:Evi-dence-Basedmedicine、ACPJournalClub、ClinicalBMJ、JAMA、Lancet、AnnlnternMed、OnlineJCurrClinTrials等,以上電子雜志和期刊在澳州各大醫(yī)院和醫(yī)學中心圖書館已廣泛使用,如安在因特網(wǎng)上進行文獻檢索,MEDLINE和EMBASE為循證醫(yī)學的重要信息資源。根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)編制的指南也成為循證實踐的信息來源。如澳州普通在臨床使用的“最佳實踐臨床治療指南”(BestPracticeClinicalManagementGuidelines)和“臨床實踐指南”(ClinicalPracticeGuidelines)。

4•澳大利亞Cochrane中心:居于對醫(yī)療衛(wèi)生資源的有限性和醫(yī)療干預效果需用隨機對照試驗評價的認識,在英國著名流行病學家ArchieCochrane的倡導下,以他的名字命名的國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)于1992年在英國注冊成立,開展對醫(yī)療衛(wèi)生干預措施的系統(tǒng)評價并將結果予以傳播。由于對該組織工作重要性的認識,歐洲和北美紛紛相繼成立了協(xié)作網(wǎng)之下的Cochrane中心,澳州政府的“國家醫(yī)療衛(wèi)生研究委員會”于1995年初出資在阿德萊得大學和南澳弗林德大學共同成立了澳大利亞Cochrane中心,次年該中心又得到新西蘭衛(wèi)生部的資助。中心致力于制作、更新和傳播醫(yī)療干預措施的系統(tǒng)評價,通過應用而促進臨床實踐。通過參與國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)的工作,將政府機構、醫(yī)療衛(wèi)生工作者和用戶(病人)聯(lián)系起來,訓練系統(tǒng)評價者和系統(tǒng)評價的使用者,促進有效干預措施檢索、評價和推廣應用,并開展系統(tǒng)方法學研究,澳大利亞Cochrane中心在循證醫(yī)學領域已開始顯示其重要地位,在衛(wèi)生行政決策、新藥開發(fā)、促進臨床實踐、改進醫(yī)療質量、醫(yī)學教育等方面正發(fā)揮越來越大的作用。目前,國家醫(yī)療衛(wèi)生研究委員會正在制定實施要求所有臨床試驗都先在Cochrane中心注冊,以推動循證醫(yī)學在澳大利亞的進一步發(fā)展。

中心的研究集中在以下幾方面:(1)臨床決策和決策支持系統(tǒng);(2)循證醫(yī)學對臨床實踐影響的評估;(3)社區(qū)為基礎的生活方式干預;(4)創(chuàng)新的循證健康促進;(5)醫(yī)療衛(wèi)生決策中用戶的權利;(6)醫(yī)療干預的費用效益和經(jīng)濟模式分析。新近成立的Monash公共衛(wèi)生與衛(wèi)生服務研究所更將循證醫(yī)學推向寬廣的領域,從臨床醫(yī)療擴大到社區(qū)三級醫(yī)療網(wǎng),從疾病治療擴大到預防和健康促進,從傳統(tǒng)醫(yī)學擴大到補充醫(yī)學(ComplementaryMedicine),通過醫(yī)療、預防干預的費用和效益系統(tǒng)研究使衛(wèi)生行政決策更加科學化、系統(tǒng)化。

上述幾方面的調研和印象表明,循證醫(yī)學在澳大利亞的成功推廣,對于衛(wèi)生決策、臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、醫(yī)學科研和教育等領域正在發(fā)揮著重要作用。相比之下,循證醫(yī)學在中國才剛剛起步,以1999年3月在國際Cochrane協(xié)作網(wǎng)正式注冊,在華西醫(yī)科大學成立中國Cochrane中心作為標志,正在迅速地引入、推廣循證醫(yī)學,中國的衛(wèi)生行政部門對這一新興領域十分重視,中國中心成立短時間內即獲得了國際、國內資助經(jīng)費近600萬人民幣,并取得了令人矚目的成績,中心已經(jīng)并將繼續(xù)為中國的臨床醫(yī)師、信息專家、衛(wèi)生政策制定者和本國醫(yī)學雜志的編輯提供循證醫(yī)學培訓項目,其中包括如何尋求及應用證據(jù),如何嚴格評價證據(jù)。盡管如此,與澳大利亞相比我們的差距仍然較大,首先在循證醫(yī)學的普及和應用上有較長的路要走,必須盡快將循證醫(yī)學納入繼續(xù)教育和醫(yī)學基礎教育,這就需要培訓大量的循證醫(yī)學師資人員;其次我們的臨床試驗多不規(guī)范、缺乏嚴格的試驗設計,發(fā)表的大量結果無法被國外承認,更達不到與國際接軌的水平,因此需要加強與國際的合作與交流;第三,流行病學家和臨床研究者應向衛(wèi)生決策提供更多的研究證據(jù),以使衛(wèi)生決策更加科學化、合理化;第四,中醫(yī)藥是中國的偉大寶藏,補充醫(yī)學在民間和臨床上的普遍應用使發(fā)達國家也逐漸開始重視和承認。因此,中醫(yī)藥現(xiàn)代化除重視基礎研究以外,更應當引入循證醫(yī)學,進行高質量的國際認可的臨床試驗。為中醫(yī)藥走向世界提供堅實的科學證據(jù)。此外,應對現(xiàn)有的好的臨床試驗進行收集、整理、評價并建立相應的數(shù)據(jù)庫,以促進交流和應用;第五,充分利用國外現(xiàn)有循證醫(yī)學資源對促進國內循證醫(yī)學發(fā)展十分重要。隨著計算機普及和網(wǎng)絡建設,這一目標是容易實現(xiàn)的。筆者近日獲悉,美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)已將Cochrane圖書館向其所有雇員和研究人員開放使用。此外,他們正通過美國國家醫(yī)學圖書館(NLM)將Cochrane系統(tǒng)評價進行標引供MEDLINEM網(wǎng)上使用,也將歷屆Cochrane年會論文摘要進行標引供“健康之星”(Healthstar)數(shù)據(jù)庫查詢使用。

總之,循證醫(yī)學,這一誕生于二十世紀八十年代的新興學科,正在以其強勁的科學理念影響著一個國家的衛(wèi)生決策、臨床實踐、醫(yī)學科研和醫(yī)學教育,并將茁狀成長。