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為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，確?；踞t(yī)療保險基金的安全，根據(jù)上級國家機關(guān)的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，對《**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》修改如下：

一、第三條修改為：“本市下列用人單位及其職工（含退休人員），均應(yīng)參加醫(yī)療保險：

（一）國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商及港澳臺投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)；

（二）國家機關(guān)；

（三）事業(yè)單位；

（四）社會團體；

（五）民辦非企業(yè)單位；

（六）個體工商戶及其雇工、靈活就業(yè)人員。”

二、第四條修改為：“離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，其醫(yī)療費用按原資金渠道解決。具體辦法由市勞動保障部門會同有關(guān)部門制定?！?/p>

三、第五條第三款修改為：“積極開展補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助和大額醫(yī)療保險，不斷提高醫(yī)療保障水平?！?/p>

四、第六條修改為：“本市基本醫(yī)療保險按照統(tǒng)一政策組織實施。各區(qū)（除夷陵區(qū)外）直接實施市級統(tǒng)籌，各縣市、夷陵區(qū)及草埠湖管理區(qū)暫分塊運作、分級管理，視具體情況逐步過渡到市級統(tǒng)籌?！?/p>

五、第七條第一款第（四）項修改為：“（四）會同有關(guān)部門制定《基本醫(yī)療保險疾病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》、《基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》和組織執(zhí)行《基本醫(yī)療保險藥品錄》；”

六、增加一項作為第七條第(七)項：“（七）統(tǒng)計并向社會公布各類參保人員的平均醫(yī)療費；”

七、第八條第（二）項修改為：“負責(zé)醫(yī)療保險費的管理；”

八、第十一條第二款修改為：“退休人員的醫(yī)療保險費由用人單位按本單位上年度職工人平工資乘以退休人員人數(shù)的7%繳納。退休人員個人不繳納醫(yī)療保險費。”

第十一條第三款修改為：“個體工商戶本人、靈活就業(yè)人員按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的9%繳納醫(yī)療保險費；個體工商戶雇工的醫(yī)療保險費，由雇工的個體工商戶按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的7%繳納，雇工本人按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的2%繳納。”

九、第十二條修改為：“用人單位應(yīng)當(dāng)在成立或取得工商營業(yè)執(zhí)照后的30日內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理社會保險登記?！?/p>

十、第十三條第一款修改為：“凡辦理了登記手續(xù)的用人單位，應(yīng)當(dāng)定期向勞動保障部門申報醫(yī)療保險繳費基數(shù)，并按時向醫(yī)療保險費征繳部門足額繳納醫(yī)療保險費。職工個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資收入中代為扣繳?！?/p>

第十三條第二款修改為：“個體工商戶及其雇工、靈活就業(yè)人員，在按規(guī)定核定繳費基數(shù)后，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險費征繳部門繳納醫(yī)療保險費。雇工本人應(yīng)繳的醫(yī)療保險費，由雇工的個體工商戶從其工資收入中代為扣繳?！?/p>

十一、第十五條第一款修改為：“企業(yè)改組（包括破產(chǎn)、關(guān)閉、兼并聯(lián)合、租賃、出售和進行公司制改造等）時，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償所欠繳的醫(yī)療保險費以及退休人員10年的醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療保險費。退休人員的醫(yī)療保險費按上年度退休人員平均醫(yī)療費水平和每年的遞增比例計算。除破產(chǎn)、關(guān)閉的以外，一次性繳清醫(yī)療保險費確有困難的，經(jīng)市勞動保障部門批準(zhǔn)，可以在3年內(nèi)分次繳清?！?/p>

十二、第十八條第一款修改為：“設(shè)立城鎮(zhèn)職工、退休人員的醫(yī)療保險個人帳戶。職工以本人繳費工資為基數(shù)，退休人員以本人基本養(yǎng)老金（退休費）總額為基數(shù)，未滿35周歲的按3%，年滿35周歲未滿45周歲的按3.5%，年滿45周歲未滿60周歲的按4.8%，年滿60周歲未滿70周歲的按5%，年滿70周歲的按5.2%的比例，從用人單位和職工個人繳納的醫(yī)療保險費中劃轉(zhuǎn)和補充資金。”

第十八條第二款修改為：“個體工商戶及其雇工、靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險個人帳戶，比照前款規(guī)定設(shè)立并劃轉(zhuǎn)和補充資金?！?/p>

十三、第二十一條第一款修改為：“用人單位應(yīng)當(dāng)按本單位職工和退休人員人數(shù)，每年繳納一定數(shù)額的大額醫(yī)療保險費。大額醫(yī)療保險費按本辦法第十六條的規(guī)定列支。”

第二十一條第二款修改為：“個體工商戶及其雇工、靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)繳納一定數(shù)額的大額醫(yī)療保險費?！痹黾右豢钭鳛榈诙粭l第三款：“大額醫(yī)療保險的投保及費用收取辦法，由市勞動保障部門制定?！?/p>

十四、第二十二條第二款修改為：“企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)的部分可直接從成本中列支，其他用人單位補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)的部分按本辦法第十六條的規(guī)定列支?！?/p>

第二十二條第三款修改為：“補充醫(yī)療保險主要用于個人負擔(dān)較重人員的醫(yī)療費補助?！?/p>

十五、第二十三條第一款修改為：“用人單位參加醫(yī)療保險的人員，從繳納醫(yī)療保險費的第二個月起，按照本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇?！?/p>

增加一款作為第二十三條第二款：“個體工商戶及其雇工、靈活就業(yè)人員享受醫(yī)療保險待遇的起始時間，按個體勞動者基本醫(yī)療保險試行辦法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！?/p>

十六、第二十五條修改為：“享受醫(yī)療保險待遇的人員因病就診時，定點醫(yī)療機構(gòu)按照《基本醫(yī)療保險疾病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，對其采取住院治療的，其住院醫(yī)療費按規(guī)定的范圍和比例由社會統(tǒng)籌基金和個人共同負擔(dān)?！?/p>

十七、第二十六條修改為：“享受醫(yī)療保險待遇的人員，門診治療部分嚴重慢性疾病，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)，社會統(tǒng)籌基金可按一定比例支付所需費用?！?/p>

十八、第二十七條第一款修改為：“社會統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費的金額按年度核算。起付標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的8%左右并結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的不同等級或規(guī)模確定；在同一年度內(nèi)住院2次及以上的，起付標(biāo)準(zhǔn)從第2次住院開始逐次減半。超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，在個人按一定比例分段累加負擔(dān)后，剩余部分從社會統(tǒng)籌基金中支付，但最高支付限額為當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的4倍（詳見附件）。”

第二十七條第二款修改為：“超過最高支付限額的部分，通過大額醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助等途徑解決?！痹黾右豢钭鳛榈诙邨l第三款：“社會統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支

付限額需要調(diào)整時，由市勞動保障部門擬訂方案，報市人民政府批準(zhǔn)后?！?/p>

十九、第二十八條、第三十一條、第四十條中的“《國家基本醫(yī)療保險藥品目錄》，修改為：“《基本醫(yī)療保險藥品目錄》”

二十、第二十九條第一款修改為：“定點醫(yī)療機構(gòu)對出具《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》的人員，確診所患疾病符合《基本醫(yī)療保險疾病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》需住院治療的，患者應(yīng)當(dāng)預(yù)付部分自付醫(yī)療費用?！?/p>

二十一、第三十三條中的“方可轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)住院治療”修改為：“方可轉(zhuǎn)往醫(yī)療保險機構(gòu)指定的外地定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療?！?/p>

二十二、第三十六條第二款中的“審查合格的，發(fā)給醫(yī)療保險定點零售藥店證書”修改為：“審查合格的，發(fā)給醫(yī)療保險定點零售藥店證書，并向社會公布?！?/p>

二十三條、第三十七條修改為：“參保人員可以在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店自主就醫(yī)、購藥?！?/p>

二十四條、第四十二條修改為：“醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費，應(yīng)當(dāng)從據(jù)實結(jié)算辦法逐步過渡到總量控制、定額管理的辦法，實行病種治療指導(dǎo)價制度?！?/p>

二十五條、增加一條作為第五十條：“定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，實行醫(yī)藥分開核算、分別管理和藥品集中招標(biāo)采購制度，不斷降低藥品價格，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，自覺接受有關(guān)行政主管部門的管理和監(jiān)督。”

本決定自**年1月1日施行。

《**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》根據(jù)本決定作相應(yīng)的修正，重新。

**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法

第一章總則

第一條為建立適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的基本醫(yī)療保險制度，保障本市城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，促進經(jīng)濟發(fā)展和社會進步，根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》、《湖北省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃》等規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)療保險），適用本辦法。

第三條本市下列用人單位及其職工（含退休人員），均應(yīng)參加醫(yī)療保險：

（一）國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商及港澳臺投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)；

（二）國家機關(guān)；

（三）事業(yè)單位；

（四）社會團體；

（五）民辦非企業(yè)單位；

（六）個體工商戶及其雇工、靈活就業(yè)人員。

第四條離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，其醫(yī)療費用按原資金渠道解決。具體辦法由市勞動保障部門會同有關(guān)部門制定。

第五條本市醫(yī)療保險，堅持醫(yī)療保險費用由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)、醫(yī)療保障水平與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)、享受醫(yī)療保險待遇的權(quán)利與繳納醫(yī)療保險費的義務(wù)相對等的原則。醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的制度。積極開展補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助和大額醫(yī)療保險，不斷提高醫(yī)療保障水平。

第六條本市基本醫(yī)療保險按照統(tǒng)一政策組織實施。各區(qū)（除夷陵區(qū)外）直接實施市級統(tǒng)籌，各縣市、夷陵區(qū)及草埠湖管理區(qū)暫分塊運作、分級管理，視具體情況逐步過渡到市級統(tǒng)籌。本市行政區(qū)域內(nèi)的中央、部省屬用人單位，除國家另有規(guī)定外，均應(yīng)按照屬地管理原則參加本市醫(yī)療保險。

第二章醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦機構(gòu)

第七條本市勞動保障部門，對醫(yī)療保險實施行政管理。主要履行下列職責(zé)：

（一）擬定本市醫(yī)療保險制度改革總體規(guī)劃；

（二）擬定本市醫(yī)療保險的管理措施；

（三）審查定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店資格；

（四）會同有關(guān)部門制定《基本醫(yī)療保險疾病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》、《基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》和組織執(zhí)行《基本醫(yī)療保險藥品目錄》；

（五）對醫(yī)療保險依法實施指導(dǎo)、監(jiān)督和檢查；

（六）組織處理醫(yī)療保險爭議；

（七）統(tǒng)計并向社會公布各類參保人員的平均醫(yī)療費；

（八）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的和本市人民政府交辦的其他事項。本市衛(wèi)生、藥品監(jiān)督、財政、審計、價格、經(jīng)貿(mào)等部門及各縣市區(qū)勞動保障部門，依照法定職權(quán)協(xié)同實施醫(yī)療保險管理工作。

第八條本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療保險的具體工作，主要承擔(dān)下列職責(zé)：

（一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險管理措施；

（二）負責(zé)醫(yī)療保險費的管理；

（三）負責(zé)核發(fā)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》；

（四）負責(zé)審核和分配醫(yī)療保險個人帳戶的醫(yī)療費；

（五）負責(zé)審核和支付醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金中列支的醫(yī)療費；

（六）負責(zé)擬定定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店；

（七）負責(zé)檢查用人單位、定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險管理措施的情況；

（八）本市勞動保障部門委托的其他事項。

第九條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)必須健全醫(yī)療保險基金的財務(wù)、會計、統(tǒng)計制度，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險基金的支付、查詢、轉(zhuǎn)移程序，保證及時足額地支付醫(yī)療費，并自覺接受勞動保障、財政、審計等部門和參保單位及職工的監(jiān)督。

第十條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的事業(yè)費由同級財政預(yù)算解決，不得從基金中提取。

第三章醫(yī)療保險基金的籌集

第十一條城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險費，由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位按本單位上年度全部職工工資總額的7％繳納，職工按本人上年度工資總額的2％繳納。退休人員的醫(yī)療保險費由用人單位按本單位上年度職工人平工資乘以退休人員人數(shù)的7%繳納。退休人員個人不繳納醫(yī)療保險費。個體工商戶本人、靈活就業(yè)人員按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的9％繳納醫(yī)療保險費；個體工商戶雇工的醫(yī)療保險費，由雇工的個體工商戶按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的7％繳納，雇工本人按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的2％繳納。醫(yī)療保險費的繳納標(biāo)準(zhǔn)，由本市人民政府根據(jù)上級機關(guān)規(guī)定及經(jīng)濟發(fā)展、工資增長等因素適當(dāng)調(diào)整，任何部門和單位不得擅自提高或降低。

第十二條用人單位應(yīng)當(dāng)在成立或取得工商營業(yè)執(zhí)照后的30內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理社會保險登記。

第十三條凡辦理了登記手續(xù)的用人單位，應(yīng)當(dāng)定期向勞動保障部門申報醫(yī)療保險繳費基數(shù)，并按時向醫(yī)療保險費征繳部門足額繳納醫(yī)療保險費。職工個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資收入中代為扣繳。個體工商戶及其雇工、靈活就業(yè)人員，在按規(guī)定核定繳費基數(shù)后，應(yīng)當(dāng)向醫(yī)療保險費征繳部門繳納醫(yī)療保險費。雇工本人應(yīng)繳的醫(yī)療保險費，由雇工的個體工商戶從其工資收入中代為扣繳。

第十四條用人單位因停產(chǎn)（停業(yè)）、半停產(chǎn)等原因按月足額繳納醫(yī)療保險費確有困難的，可以向勞動保障部門申請，經(jīng)批準(zhǔn)后可按有關(guān)困難企業(yè)醫(yī)療保險暫行辦法執(zhí)行。

第十五條企業(yè)改組(包括破產(chǎn)、關(guān)閉、兼并聯(lián)合、租賃、出售和進行公司制改造等)時，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償所欠繳的醫(yī)療保險費以及退休人員10年的醫(yī)療保險費和大額醫(yī)療保險費。退休人員的醫(yī)療保險費按上年度退休人員平均醫(yī)療費水平和每年的遞增比例計算。除破產(chǎn)、關(guān)閉的以外，一次性繳清醫(yī)療保險費確有困難的，經(jīng)市勞動保障部門批準(zhǔn)，可以在3年內(nèi)分次繳清。

第十六條企業(yè)繳納的醫(yī)療保險費從應(yīng)付福利費或勞動保險費中列支；機關(guān)、事業(yè)單位及社會團體繳納的醫(yī)療保險費從社會保障費中列支；其他用人單位繳納的醫(yī)療保險費從經(jīng)營支出中列支。

第十七條醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，專款專用，不得擠占和挪用。醫(yī)療保險基金及利息不計征稅費。

第十八條設(shè)立城鎮(zhèn)職工、退休人員的醫(yī)療保險個人帳戶。職工以本人繳費工資為基數(shù)，退休人員以本人基本養(yǎng)老金（退休費）總額為基數(shù)，未滿35周歲的按3%，年滿35周歲未滿45周歲的按3.5%，年滿45周歲未滿60周歲的按4.8%，年滿60周歲未滿70周歲的按5%，年滿70周歲的按5.2%的比例，從用人單位和職工個人繳納的醫(yī)療保險費中劃轉(zhuǎn)和補充資金。個體工商戶及其雇工、靈活就業(yè)人員的醫(yī)療保險個人帳戶，比照前款規(guī)定設(shè)立并劃轉(zhuǎn)和補充資金。

第十九條醫(yī)療保險個人帳戶按國家規(guī)定的城鄉(xiāng)居民活期存款利率計算利息，其全部儲存額屬個人所有，累計儲存，但只能用于支付門診和住院醫(yī)療費，不得提取現(xiàn)金。醫(yī)療保險個人帳戶的全部儲存額，可以依法繼承。

第二十條醫(yī)療保險費在扣除劃入醫(yī)療保險個人帳戶的部分后，全部劃入醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金（以下簡稱社會統(tǒng)籌基金）。

第二十一條用人單位應(yīng)當(dāng)按本單位職工和退休人員人數(shù)，每年繳納一定數(shù)額的大額醫(yī)療保險費。大額醫(yī)療保險費按本辦法第十六條的規(guī)定列支。個體工商戶及其雇工、靈活就業(yè)人員，應(yīng)當(dāng)繳納一定數(shù)額的大額醫(yī)療保險費。大額醫(yī)療保險的投保及費用收取辦法，由市勞動保障部門制定。

第二十二條鼓勵用人單位在參加醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立補充醫(yī)療保險。

企業(yè)補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)的部分可直接從成本中列支，其他用人單位補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)的部分按本辦法第十六條的規(guī)定列支。

補充醫(yī)療保險主要用于個人負擔(dān)較重人員的醫(yī)療費補助。

第四章醫(yī)療保險待遇

第二十三條用人單位參加醫(yī)療保險的人員，從繳納醫(yī)療保險費的第二個月起，按照本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。個體工商戶及其雇工、靈活就業(yè)人員享受醫(yī)療保險待遇的起始時間，按個體勞動者基本醫(yī)療保險試行辦法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。凡未按規(guī)定及時足額繳納醫(yī)療保險費的，從未繳納的第二個月起，中止享受醫(yī)療保險待遇。

第二十四條享受醫(yī)療保險待遇的人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療或持定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生處方在定點零售藥店購藥，所需費用采用醫(yī)療保險卡結(jié)算方式，從其醫(yī)療保險個人帳戶中支付，不足支付的由個人負擔(dān)。

第二十五條享受醫(yī)療保險待遇的人員因病就診時，定點醫(yī)療機構(gòu)按照《基本醫(yī)療保險疾病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定，對其采取住院治療的，其住院醫(yī)療費按規(guī)定的范圍和比例由社會統(tǒng)籌基金和個人共同負擔(dān)。

第二十六條享受醫(yī)療保險待遇的人員，門診治療部分嚴重慢性疾病，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)，社會統(tǒng)籌基金可按一定比例支付所需費用。

第二十七條社會統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費的金額按年度核算。起付標(biāo)準(zhǔn)按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的8%左右并結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的不同等級或規(guī)模確定；在同一年度內(nèi)住院2次及以上的，起付標(biāo)準(zhǔn)從第2次住院開始逐次減半。超過起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，在個人按一定比例分段累加負擔(dān)后，剩余部分從社會統(tǒng)籌基金中支付，但最高支付限額為當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的4倍（詳見附件）。超過最高支付限額的部分，通過大額醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、公務(wù)員醫(yī)療補助等途徑解決。

社會統(tǒng)籌基金支付的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額需要調(diào)整時，由市勞動保障部門擬訂方案，報市人民政府批準(zhǔn)后。

第二十八條享受醫(yī)療保險待遇的人員住院治療期間，在《基本醫(yī)療保險質(zhì)量疾病控制標(biāo)準(zhǔn)》、《基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》規(guī)定的范圍內(nèi)，所發(fā)生的醫(yī)療費用，從社會統(tǒng)籌基金中支出；超過規(guī)定范圍所發(fā)生的費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

第二十九條定點醫(yī)療機構(gòu)對出具《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》的人員，確診所患疾病符合《基本醫(yī)療保險疾病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》需住院治療的，患者應(yīng)當(dāng)預(yù)付部分自付醫(yī)療費用。

享受醫(yī)療保險待遇的人員出院時，由定點醫(yī)療機構(gòu)開具住院醫(yī)療費用清單，本人按規(guī)定交納自付醫(yī)療費后，其余部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

第三十條享受醫(yī)療保險待遇的人員，在住院治療中需采用在社會統(tǒng)籌基金中支付部分費用的診療方式進行檢查、治療的，由定點醫(yī)療機構(gòu)報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。對未經(jīng)審核進行檢查、治療的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)拒付所發(fā)生的費用。

第三十一條享受醫(yī)療保險待遇的人員，在住院治療中需采用在社會統(tǒng)籌基金支付部分費用的診療方式進行檢查、治療或使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中“乙類目錄”所列藥品的，所需費用應(yīng)單項核算，由個人負擔(dān)20％至30％后，其余部分方可由社會統(tǒng)籌基金支付。

第三十二條享受醫(yī)療保險待遇的人員，住院治療終結(jié)時應(yīng)遵醫(yī)囑及時辦理出院手續(xù)，住院治療終結(jié)仍不出院的，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)鑒定小組鑒定確認，自終結(jié)之日起的一切費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

第三十三條享受醫(yī)療保險待遇的人員，確需轉(zhuǎn)往本統(tǒng)籌區(qū)域以外住院治療的，須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)同意，并經(jīng)本統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審查備案，方可轉(zhuǎn)往醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)指定的外地定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。所需住院醫(yī)療費用，在個人負擔(dān)10％后，其余部分按本辦法的第二十七條規(guī)定辦理。

第三十四條職工工傷所需醫(yī)療費用按照工傷保險的有關(guān)規(guī)定辦理。女職工生育所需醫(yī)療費用，凡參加生育保險的按照生育保險的有關(guān)規(guī)定辦理；未參加生育保險的仍按原有關(guān)規(guī)定辦理。因交通事故或醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費用，按國家有關(guān)規(guī)定辦理。職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費用，不納入醫(yī)療保險管理范圍。

第五章醫(yī)療保險服務(wù)

第三十五條凡經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準(zhǔn)有資格開展對外服務(wù)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)，均可向本市勞動保障部門申請取得醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)資格。

本市勞動保障部門應(yīng)當(dāng)按照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》的規(guī)定，對醫(yī)療機構(gòu)的申請及提供的各項材料進行審查。審查合格的，發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)證書，并向社會公布。

第三十六條凡持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》，并經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門年審合格的零售藥店，均可向本市勞動保障部門申請取得醫(yī)療保險定點零售藥店資格。本市勞動保障部門應(yīng)當(dāng)依照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》的規(guī)定，對零售藥店的申請及提供的材料進行審查。審查合格的，發(fā)給醫(yī)療保險定點零售藥店證書，并向社會公布。

第三十七條參保人員可以在定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店自主就醫(yī)、購藥。

第三十八條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店之間，應(yīng)當(dāng)簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。

第三十九條定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)配備專（兼）職管理人員，對享受醫(yī)療保險待遇人員所發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)單獨建帳，并及時、準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提供有關(guān)情況。

第四十條定點醫(yī)療機構(gòu)對享受醫(yī)療保險待遇人員進行治療時，必須遵守《基本醫(yī)療保險疾病質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》、《基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄》的規(guī)定，超出規(guī)定提供治療、服務(wù)或者使用藥品所發(fā)生的費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不予支付。

第四十一條定點醫(yī)療機構(gòu)對享受醫(yī)療保險待遇的人員施行住院治療時，應(yīng)當(dāng)使用收費明細表。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)加強對定點醫(yī)療機構(gòu)享受醫(yī)療保險待遇人員醫(yī)療費用的檢查和審核，有權(quán)查詢病案、醫(yī)囑、收費清單和處方。定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)提供審核醫(yī)療費用所需的全部診治資料及帳目清單。

第四十二條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費，應(yīng)當(dāng)從據(jù)實結(jié)算辦法逐步過渡到總量控制、定額管理的辦法，實行病種治療指導(dǎo)價制度。

第四十三條定點零售藥店為享受醫(yī)療保險待遇的人員提供處方外配服務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章和醫(yī)師簽名的處方配購，任何人不得更改外配處方的配伍和劑量。定點零售藥店應(yīng)當(dāng)建立健全處方配藥責(zé)任制，處方配藥應(yīng)嚴格遵守審方、配方、復(fù)核的程序，經(jīng)藥劑師審核簽字后方可發(fā)藥，并將處方保存2年以上備核查。

第六章醫(yī)療保險監(jiān)督管理

第四十四條用人單位應(yīng)當(dāng)每年向職工大會或職工代表大會報告醫(yī)療保險費的繳納情況，自覺接受用人單位工會和職工的監(jiān)督。對單位遲繳、少繳、不繳醫(yī)療保險費的情況，職工有權(quán)向勞動保障部門投訴。

第四十五條勞動保障部門應(yīng)當(dāng)對用人單位實行醫(yī)療保險年檢制度。對未按規(guī)定申報醫(yī)療保險繳費基數(shù)或未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，應(yīng)當(dāng)依照《社會保險費征繳暫行條例》和《湖北省社會保險費征繳管理辦法》的規(guī)定，予以處罰。

第四十六條勞動保障部門應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療機構(gòu)實行醫(yī)療保險服務(wù)資格年檢制度，并會同衛(wèi)生、藥監(jiān)、價格、財政等行政主管部門，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，勞動保障部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，直至取消定點資格。

第四十七條勞動保障部門應(yīng)當(dāng)對定點零售藥店的資格進行年度審核，并組織藥監(jiān)、價格、財政等行政主管部門，對定點零售藥店處方外配服務(wù)和管理情況的監(jiān)督檢查。對違反規(guī)定的定點零售藥店，勞動保障部門可視不同情況，責(zé)令其限期改正，直至取消定點資格。

第四十八條勞動保障和財政部門必須加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。審計部門必須定期對醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的基金收支和管理情況進行審計。對違反規(guī)定侵占、挪用醫(yī)療保險基金的，除責(zé)令限期歸還外，必須依法追究單位負責(zé)人和直接負責(zé)人的行政、經(jīng)濟和法律責(zé)任。

第四十九條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)必須嚴格依照國家、省和本辦法的規(guī)定履行職責(zé)，努力提高服務(wù)水平和辦事效率。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)不依法履行職責(zé)的行為，屬法定行政復(fù)議和行政訴訟范圍的，當(dāng)事人可以依法申請行政復(fù)議或向人民法院起訴。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、享受醫(yī)療保險待遇的人員與定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店之間因醫(yī)療保險服務(wù)發(fā)生爭議的，可以申請**仲裁委員會仲裁，或者依法向人民法院起訴。

第五十條定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)當(dāng)根據(jù)國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的要求，實行醫(yī)藥分開核算、分別管理和藥品集中招標(biāo)采購制度，不斷降低藥品的價格，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，自覺接受有關(guān)行政主管部門的管理和監(jiān)督。

第七章附則

第五十一條搶救、治療突發(fā)性疾病流行或自然災(zāi)害等造成的大范圍急、危、重病人，所發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人民政府視具體情況統(tǒng)籌解決。

第五十二條用人單位參保前的醫(yī)療費欠帳，由用人單位按原規(guī)定辦理。

第五十三條公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，享受醫(yī)療補助政策。具體辦法另行制定。

第五十四條**市勞動和社會保障局可以根據(jù)本辦法制定有關(guān)實施細則及具體管理辦法。

第五十五條各縣市及夷陵區(qū)人民政府可以根據(jù)本辦法制定實施細則，報本市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

第五十六條本辦法自**年1月1日起施行。2000年12月1日市人民政府的《**市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施辦法》同時廢止。施行中上級國家機關(guān)有新規(guī)定的，從其規(guī)定。