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為不斷提高我院醫(yī)院管理水平，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高運行績效，促進醫(yī)院健康的可持續(xù)發(fā)展，2005年1月醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量督查小組，針對醫(yī)院出現(xiàn)的問題，進行督查整改。

一、組成部分：醫(yī)療督查小組由由院務(wù)會、后勤辦公室、醫(yī)保辦公室和保衛(wèi)科組成。

二、督查方式：質(zhì)量督查小組采用流動負(fù)責(zé)制（每次由小組成員輪流作召集人）每月不定期的對醫(yī)院的各科各室進行督查，并做好督查記錄；每次督查結(jié)果應(yīng)有督查小組成員、科室負(fù)責(zé)人和被督查當(dāng)事人的簽字。

三、督查內(nèi)容：

（一）醫(yī)護質(zhì)量

1、病歷督查以南川市第三人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考核表為標(biāo)準(zhǔn)。

2、處方書寫是否規(guī)范，門診日志登記是否齊全，傳染病登記是否完整、及時上報。

3、是否有病人投訴醫(yī)療差錯、糾紛、服務(wù)質(zhì)量。

4、督查醫(yī)護各項規(guī)章制度的具體實施情況。

5、儀容儀表：醫(yī)生護士工作時應(yīng)衣帽整潔、不戴戒指、吊耳環(huán)、手鏈、不留長指甲、不彩繪指甲、不穿拖鞋，裙擺及大衣不得超過工作服的長度；護士工作時發(fā)不過肩。

6、護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：

（1）護理技術(shù)操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：合格率90-95%。

（2）護理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：合格率90-95%

（3）臨床護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：①護理計劃合格率﹥80%。②模式病房開展率20-30%。③特級、一級護理合格率95%。④急救物品完好率100%。⑤基礎(chǔ)護理合格率90-95%。⑥褥瘡發(fā)生率0%。⑦無菌物品無菌率100%。⑧護理缺陷發(fā)生率：標(biāo)準(zhǔn)值，嚴(yán)重差錯﹤2件/年，缺陷自理正確率﹥98%，年護理事故發(fā)生率次數(shù)為0。

（二）學(xué)習(xí)記錄

1、科室學(xué)習(xí)記錄本：每次學(xué)習(xí)應(yīng)有記錄。

2、科室醫(yī)生、護士學(xué)習(xí)記錄本：每次學(xué)習(xí)應(yīng)有記錄。

3、對科室醫(yī)生、護士抽查提問學(xué)習(xí)內(nèi)容。

4、抽查提問科室主任每次學(xué)習(xí)內(nèi)容的具體執(zhí)行情況。

（三）消防安全及設(shè)施設(shè)備

1、消防設(shè)施設(shè)備是否完好有效。

2、是否會使用消防設(shè)備。

3、是否對病人講解病房內(nèi)嚴(yán)禁用火、用電取暖、煮飯，具體抽查住院病人。

4、病房內(nèi)是否有住院須知。

5、督查各科室用的電爐、烤火爐、空調(diào)，人離開時是否關(guān)閉。

6、是否對所使用的設(shè)備進行日常保養(yǎng)（設(shè)備的清潔衛(wèi)生打掃、出現(xiàn)故障是否及時上報）。

（四）清潔衛(wèi)生、勞動紀(jì)錄

1、督查病房、公共地段是否清潔（標(biāo)準(zhǔn)：具體情況具體分析）。

2、督查科室辦公室是否清潔，有無亂扔果皮、剩菜剩飯現(xiàn)象。

3、是否有遲到、早退現(xiàn)象（上班時間15分鐘后到達為遲到，下班時間15分鐘前離開為早退，）。

4、是否按時交接班（交班者未提出異議屬按時交接班）。

5、上班時間是否有吃食物現(xiàn)象（早晨、中午、晚上就餐時間除外）。

6、上班時間是否有干私活現(xiàn)象（當(dāng)班者不許帶孩子同時輸液）。

7、上班時間是否有賭博、玩游戲等現(xiàn)象。

8、值班是否有帶帶家屬、帶小孩、寵物的現(xiàn)象。

（五）財經(jīng)制度

1、財務(wù)人員是否有未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)同意就私自借公款與他人。

2、是否有醫(yī)護人員私自收費現(xiàn)象。

四、獎懲條例（試行）

（一）獎勵條例

1、科室：對全年督查各項工作位居前列者（包括業(yè)務(wù)收入），將作為評選先進科室的優(yōu)先條件之一，榮獲年終先進科室，醫(yī)院給予獎勵現(xiàn)金500元；每一季度督查后，將評選優(yōu)勝科室，榮獲第一者醫(yī)院給予獎勵現(xiàn)金200元。

2、中層干部：每次督查結(jié)果將作為考核中層干部的條件之一，合格者將作為評優(yōu)秀干部的優(yōu)先條件，榮獲年終優(yōu)秀干部者，醫(yī)院給予獎勵現(xiàn)金200元。

3、職工：每季度將評選先進個人，先由科室民主選舉（按細(xì)則為標(biāo)準(zhǔn)）經(jīng)督查組及中干會討論通過后，醫(yī)院獎勵現(xiàn)金50元；獲季度先進個人，將優(yōu)先參加年終的先進個人的評選，被評選為年終先進個人者，醫(yī)院獎勵現(xiàn)金300元。

（二）處罰條例

1、對督查中督查組發(fā)現(xiàn)科室有違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象的將取消該科室年終先進科室的評選資格。

2、如發(fā)現(xiàn)科室有嚴(yán)重違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象和影響醫(yī)療質(zhì)量以及有損醫(yī)院對外品牌形象的，第一次對中層干部批評教育；第二次出現(xiàn)則扣發(fā)中層干部當(dāng)月職務(wù)津貼；第三次出現(xiàn)則就地免去中層干部該職務(wù)并取消年終優(yōu)秀干部的評選資格。

3、凡出現(xiàn)醫(yī)護質(zhì)量問題的，醫(yī)院將處以當(dāng)事人現(xiàn)金50元處罰；引起患者投訴的，醫(yī)院將處以當(dāng)事人現(xiàn)金100元處罰；引起糾紛及醫(yī)療事故者，經(jīng)督查組查證屬實后，按醫(yī)院的另行規(guī)定執(zhí)行。

4、違反消防安全法規(guī)和不愛護設(shè)施設(shè)備的，醫(yī)院將處以當(dāng)事人現(xiàn)金100元處罰；故意損壞設(shè)施設(shè)備的，當(dāng)事人應(yīng)按原價賠償并且醫(yī)院將處以當(dāng)事人現(xiàn)金200元處罰；出現(xiàn)重大消防安全事故者，將移交司法機關(guān)處理。

5、違反勞動紀(jì)錄者（以勞動細(xì)則為標(biāo)準(zhǔn)），第一次發(fā)現(xiàn)者給予批評教育并處以50元處罰；第二次發(fā)現(xiàn)者待崗上班2個月發(fā)生活費160元；第三次發(fā)現(xiàn)者給予下崗處理。

6、當(dāng)班者脫崗的，醫(yī)院將處以當(dāng)事人下崗處理。

7、私自收費的，醫(yī)院將處以當(dāng)事人私自收費金額2倍的處罰并待崗2個月，在年終考核中以不合格處理。

8、科室集體私自收費的，處以科室私自收費金額10倍的處罰，在年終考核中科室全體人員將以不合格處理。

醫(yī)療督查小組目前收到的成效

通過督查小組這半年的運行，收到了良好的效果，其成效如下：

1、醫(yī)護質(zhì)量得到進一步的提升，病歷的書寫以前更為規(guī)范，甲級病歷在90%以上，無丙級病歷出現(xiàn)；護理質(zhì)量（包括技術(shù)操作和護理書寫）質(zhì)量達到95%；病人對醫(yī)院醫(yī)護質(zhì)量的滿意率在不斷提高，至目前未接到一例病人的投訴，無一例醫(yī)療差錯事故發(fā)生。

2、各種資料、學(xué)習(xí)記錄、消毒記錄保存完好，各科一月來學(xué)習(xí)的資料清晰地記錄在案。

3、在就醫(yī)環(huán)境上：醫(yī)院公共地段以及各科室醫(yī)生辦公室、護士辦公室、治療室、病房干凈整潔有序，并提供優(yōu)質(zhì)溫馨的人性化服務(wù)。與以前對比有著明顯的提高，深受廣大患者的好評。

4、各部位消防設(shè)施設(shè)備完好有效，對各種能源的使用嚴(yán)格按照操作規(guī)范進行。通過督查使醫(yī)務(wù)人員和就醫(yī)患者的消防安全意識得到了進一步的提高，半年無一例安全事故發(fā)生。

5、對醫(yī)德醫(yī)風(fēng)好、病歷書寫達標(biāo)、護理質(zhì)量提高、各種資料保存完好、提供良好就醫(yī)環(huán)境、無消防安全事故發(fā)生的科室和個人，醫(yī)院將給予精神和物質(zhì)的獎勵。小陳老師工作室原創(chuàng)

6、質(zhì)量督查小組每次督查的內(nèi)容將會在醫(yī)院每月的中層干部會議上通報，對做得好的科室和個人進行表揚，對督查中查出的問題通過集體討論并限期整改，并且在下次督查中不能再出現(xiàn)同類問題，同時，質(zhì)量督查小組每次督查的內(nèi)容也將納入每個科室以及個人的季度、半年、年終考核。這樣有力的督促了各科室不斷的完善、不斷的改進，在這半年的督查中一次比一次的問題減少。

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進的一個過程。我院成立了醫(yī)療督查小組是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系的一部分。它將促使醫(yī)院的各科各室嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強我院的基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，完善我院的監(jiān)督評價制度，確保醫(yī)院的可持續(xù)改進，不斷提高我院醫(yī)療服務(wù)能力，不斷增強了我院的社會競爭力。