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為了貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見(jiàn)》和《陜西省人民政府關(guān)于貫徹＜國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)＞的實(shí)施意見(jiàn)》精神，建立覆蓋全市城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障體系，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，特制定商洛市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施意見(jiàn)。

一、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)和原則

（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)。全面貫徹國(guó)務(wù)院、省人民政府關(guān)于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作指導(dǎo)意見(jiàn)精神，積極探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，形成合理的籌資機(jī)制、健全的管理體制和規(guī)范的運(yùn)行機(jī)制，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，*年底50%居民參保，*年70%居民參保，2010年80%居民參保，2011年力爭(zhēng)全覆蓋，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。

（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的原則。堅(jiān)持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌兼顧,城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)同步發(fā)展;籌資標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)；以收定支、收支平衡、略有節(jié)余;家庭繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)助；堅(jiān)持自愿參保，充分尊重群眾意愿；低水平起步，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平；實(shí)行繳費(fèi)年限與享受待遇水平適當(dāng)掛鉤，鼓勵(lì)城鎮(zhèn)居民連續(xù)參保。

二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保范圍和統(tǒng)籌層次

（三）覆蓋范圍。凡未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的城鎮(zhèn)非從業(yè)居民，中、小學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）、少年兒童（包括長(zhǎng)期隨父母在城市上學(xué)、生活的農(nóng)民工子女）都可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

（四）統(tǒng)籌層次。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理，縣區(qū)經(jīng)辦，逐步推進(jìn)”模式，全市執(zhí)行統(tǒng)一的政策和標(biāo)準(zhǔn)。

三、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基金籌集與使用

（五）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集原則。根據(jù)商洛市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民家庭及市縣區(qū)財(cái)政承受能力，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資以家庭繳費(fèi)為主，政府適當(dāng)補(bǔ)助。

（六）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為每人每年242元。其中居民個(gè)人每年繳納150元，中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省財(cái)政補(bǔ)助28元，市財(cái)政補(bǔ)助6元，縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助18元。

對(duì)于享受城市低保人員、低收入家庭中60周歲以上老年人，個(gè)人每年繳納80元，中央財(cái)政補(bǔ)助70元，省財(cái)政補(bǔ)助49元，市財(cái)政補(bǔ)助11元，縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助32元。

學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)為每人每年110元。其中學(xué)生兒童家庭每人每年繳納18元，中央財(cái)政補(bǔ)助40元，省財(cái)政補(bǔ)助28元，市財(cái)政補(bǔ)助6元，縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助18元。

對(duì)于家庭中享受低保的學(xué)生兒童或重度殘疾兒童每人每年繳費(fèi)6元，中央財(cái)政補(bǔ)助45元，省財(cái)政補(bǔ)助31.5元，市財(cái)政補(bǔ)助7元，縣區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20.5元。

喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人和“三無(wú)”（無(wú)收入來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力、無(wú)法定贍養(yǎng)人）人員的個(gè)人繳費(fèi)部分由縣區(qū)政府全額給予補(bǔ)助，所需資金從城市醫(yī)療救助資金中列支。

（七）基金使用范圍。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不設(shè)立個(gè)人帳戶，所有保險(xiǎn)基金均納入統(tǒng)籌基金，統(tǒng)籌金主要用于支付參保人員住院、急診搶救治療及門診特殊病種符合基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用。

（八）隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和居民生活水平的提高，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)需調(diào)整時(shí)，由市勞動(dòng)和社會(huì)保障局和市財(cái)政局提出具體方案，報(bào)市政府研究決定。

四、繳費(fèi)辦法

（九）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行以家庭為單位整體參保，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按年度征繳，*年度7月1日至10月1日為本年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)期，以后每年10月1日至12月10日為下年度醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)期，居民可持本人身份證，戶口薄，以及同一戶口薄上其他家庭成員參加醫(yī)療保險(xiǎn)情況的有效證明，在繳費(fèi)期內(nèi)到戶籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)。

（十）持有《商洛市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領(lǐng)取證》的居民，持本人身份證、戶口薄、上月領(lǐng)取低保金發(fā)放存折到戶籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和繳費(fèi)手續(xù)。低收入家庭中60周歲以上的老年人，可持民政部門開(kāi)具的相關(guān)證明、本人身份證、戶口薄到戶籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和繳費(fèi)手續(xù)。享受居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助的低保人員資格實(shí)行年審制。

（十一）持有《中華人民共和國(guó)殘疾人證》的殘疾人員，憑本人身份證、戶口薄，到戶籍所在社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)登記和繳費(fèi)手續(xù)。喪失勞動(dòng)能力的重度殘疾人，持殘聯(lián)出具的相關(guān)證明、本人身份證、戶口薄，到戶籍所在社區(qū)辦理居民醫(yī)療保險(xiǎn)登記和繳費(fèi)手續(xù)。

（十二）商洛市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)從*年7月1日起實(shí)施，*年7月1日后參?；騾⒈：笾型緮啾Ｐ枥m(xù)保的居民，按年度或半年度繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（十三）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各類人員，原則上不得轉(zhuǎn)入或重新參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員穩(wěn)定就業(yè)后，可參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳費(fèi)年限可合并計(jì)算。其中參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限滿15年，達(dá)到退休年齡的，可享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。

（十四）參保人員連續(xù)繳費(fèi)5年以上，可適當(dāng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

五、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

（十五）商洛市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇在政策規(guī)定范圍內(nèi)基金平均支付比例為50%。連續(xù)繳費(fèi)5年以上，每年提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇2個(gè)百分點(diǎn)，最高提高醫(yī)療保險(xiǎn)待遇10個(gè)百分點(diǎn)。

（十六）商洛市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇設(shè)立等待期。*年10月1日前參保繳費(fèi)的居民其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不設(shè)等待期；*年10月1日以后參?；騾⒈：笾型緮啾Ｐ枥m(xù)保居民，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇執(zhí)行6個(gè)月等待期。學(xué)生兒童基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不設(shè)等待期。

（十七）參保居民住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參照我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)、審批程序等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

（十八）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行起付線。在本市境內(nèi)住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心150元；一級(jí)醫(yī)院400元；二級(jí)醫(yī)院500元；三級(jí)醫(yī)院600元。居民在本市境外醫(yī)院首次住院起付線按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：一級(jí)醫(yī)院500元；二級(jí)醫(yī)院600元；三級(jí)醫(yī)院700元。

（十九）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民探親及經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診赴市外治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的急診費(fèi)用，憑當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民基本醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用清單等有效單據(jù)到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保居民探親或轉(zhuǎn)外治療的，經(jīng)批準(zhǔn)后，自付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

（二十）住院醫(yī)療費(fèi)實(shí)行年度最高支付限額。一個(gè)年度內(nèi)居民住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付為*0元；學(xué)生兒童住院一般支付限額為30000元，特殊大病最高支付限額為50000元。

六、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理

（二十一）醫(yī)療服務(wù)管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，鼓勵(lì)參保居民在社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)首診住院，因病情需要轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院治療者實(shí)行轉(zhuǎn)院登記審批制度，起付線執(zhí)行補(bǔ)差標(biāo)準(zhǔn)。急診、搶救病人可以直接在就近醫(yī)療機(jī)構(gòu)搶救治療，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，一周內(nèi)告知所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

（二十二）行政及經(jīng)辦管理。市、縣區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障行政部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主管部門，市勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)政策制定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理，指導(dǎo)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作。市社會(huì)保障事業(yè)管理局是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息管理、基金籌資、基金使用管理和證卡的發(fā)放等業(yè)務(wù)工作；縣區(qū)社會(huì)保障事業(yè)管理局作為市社會(huì)保障事業(yè)管理局的代辦機(jī)構(gòu)，行使本區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策宣傳、基金征繳、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付、參保信息及預(yù)付基金管理等職能，負(fù)責(zé)組織指導(dǎo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動(dòng)保障事務(wù)所（站）開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道勞動(dòng)保障事務(wù)所及社區(qū)勞動(dòng)保障工作站在市、縣區(qū)社會(huì)保障事業(yè)管理局的組織指導(dǎo)下承辦具體業(yè)務(wù)工作，廣泛開(kāi)展政策宣傳，及時(shí)掌握應(yīng)參保人群動(dòng)態(tài)，辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記及繳費(fèi)手續(xù)，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)證卡發(fā)放等工作。

（二十三）基金管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入市級(jí)“財(cái)政專戶”實(shí)行“收支兩條線”管理。在市級(jí)財(cái)政部門設(shè)立“財(cái)政專戶”，在市、縣區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立“收入待解戶”和“支出戶”。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度》和《社會(huì)保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)制度》有關(guān)規(guī)定，建立健全財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的內(nèi)控，確保基金安全。每年公布一次城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、結(jié)余情況，每季度終了后十日內(nèi)向同級(jí)財(cái)政部門和勞動(dòng)保障主管部門報(bào)送季度執(zhí)行情況報(bào)表，廣泛接受社會(huì)監(jiān)督。市、縣區(qū)審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)和社會(huì)保障部門要加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、管理、使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，實(shí)行分縣區(qū)核算，對(duì)于未完成當(dāng)年城鎮(zhèn)居民擴(kuò)面、征繳任務(wù)的縣區(qū)，如基金支出大于基金收入的，其基金缺口部分由該縣區(qū)人民政府自行解決。

（二十四）充分發(fā)揮城市社區(qū)服務(wù)組織的作用。建立社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，通過(guò)制定優(yōu)惠政策引導(dǎo)參保人員小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)。加強(qiáng)社區(qū)勞動(dòng)保障服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作。將符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。對(duì)參保居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，通過(guò)降低起付線、提高報(bào)銷比例等措施，積極引導(dǎo)其有效利用社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，將常見(jiàn)病、多發(fā)病解決在基層。

七、保證制度可銜接性

（二十五）繼續(xù)完善各項(xiàng)醫(yī)療保障制度。進(jìn)一步完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度建立過(guò)程中，要統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一經(jīng)辦，要區(qū)分不同人群，實(shí)施不同的制度安排，采取不同的籌資途徑和比例，使其享受相應(yīng)醫(yī)療保障待遇標(biāo)準(zhǔn)。保證城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度更具開(kāi)放性、包容性、靈活性和可銜接性。

八、加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)

（二十六）市、縣區(qū)要成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)指導(dǎo)試點(diǎn)工作。市城鎮(zhèn)居基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)研究制定相關(guān)政策及配套文件起草，指導(dǎo)縣區(qū)開(kāi)展工作，督促相關(guān)部門開(kāi)展宣傳培訓(xùn)、強(qiáng)化社區(qū)平臺(tái)建設(shè)、信息管理升級(jí)改造，落實(shí)財(cái)政補(bǔ)助資金，及時(shí)協(xié)調(diào)解決工作中遇到的困難和問(wèn)題。縣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)統(tǒng)一政策落實(shí)，及時(shí)協(xié)調(diào)解決工作中遇到的困難和問(wèn)題，定期上報(bào)工作開(kāi)展情況，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作順利開(kāi)展。

（二十七）明確各部門職責(zé)，制定配套政策。市勞動(dòng)保障部門要會(huì)同發(fā)展改革、財(cái)政、編制、衛(wèi)生、民政、教育和藥品監(jiān)督等部門制定相關(guān)配套政策和措施。各部門要各司其職，密切配合，協(xié)同做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（二十八）精心組織，穩(wěn)妥推進(jìn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，關(guān)系到全市城鎮(zhèn)居民的切身利益，必須認(rèn)真研究試點(diǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，要大膽探索解決問(wèn)題的辦法，積極穩(wěn)妥推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

（二十九）本實(shí)施意見(jiàn)從*年7月1日起施行。