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各鎮(zhèn)人民政府，縣府各部門、直屬各單位：

根據(jù)*市人民政府《關(guān)于統(tǒng)一全市職工醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策的實(shí)施意見》（嘉政發(fā)[20*]59號(hào)）和《對(duì)貫徹執(zhí)行嘉政發(fā)[20*]59號(hào)文件中有關(guān)問題的處理意見》（嘉勞社[20*]124號(hào)）精神，為更好地保障參保單位和職工的利益，使職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度穩(wěn)健運(yùn)行，結(jié)合目前實(shí)際，現(xiàn)就完善我縣職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度提出如下意見：

一、將原辦法名稱“城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”改為“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)”。

二、調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額

統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元；結(jié)算年度內(nèi)第二次住院，其起付標(biāo)準(zhǔn)為規(guī)定起付標(biāo)準(zhǔn)的80%；第三次及以后各次住院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。最高支付限額為6.5萬元，結(jié)算年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算。

三、調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付比例

起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)（結(jié)算年度內(nèi)多次住院可累加），統(tǒng)籌基金支付的比例為：

在職職工：1001元至20000元，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)87%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)84%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)81%；20001元至40000元，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)91%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)88%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%；40001元以上，一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)95%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)92%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)89%。

退休人員：在在職職工對(duì)應(yīng)檔次上增加5個(gè)百分點(diǎn)。

建國前參加革命工作的老工人，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例為退休人員的50%。

四、參加“低費(fèi)率、小帳戶、保大病”（以下簡(jiǎn)稱“低小保”）即單位按繳費(fèi)基數(shù)的2.5%繳納，個(gè)人按繳費(fèi)基數(shù)的1%繳納的職工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，其起付標(biāo)準(zhǔn)及報(bào)銷比例按以下規(guī)定執(zhí)行：

（一）門診醫(yī)療費(fèi)用由參保人員個(gè)人帳戶支付，個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，由個(gè)人自負(fù)。

（二）住院（含家庭病床）醫(yī)療費(fèi)用：

1、統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)為2500元，結(jié)算年度內(nèi)第二次起住院的起付標(biāo)準(zhǔn)為每次1000元，最高支付限額為6.5萬元，結(jié)算年度內(nèi)累計(jì)計(jì)算。

2、起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付的比例為：

2501元至20000元，統(tǒng)籌基金支付80%；20001元以上，統(tǒng)籌基金支付85%。

（三）規(guī)定病種費(fèi)用：符合規(guī)定病種支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用可視作住院醫(yī)療費(fèi)，其起付標(biāo)準(zhǔn)在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)為2500元。

五、重大疾病醫(yī)療救助保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、支付比例

（一）籌資標(biāo)準(zhǔn)：每人每月6元。

（二）支付比例：基本醫(yī)療保險(xiǎn)、“低小?！贬t(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分，由重大疾病醫(yī)療救助保險(xiǎn)資金支付85%。

六、2009年4月起，符合按月領(lǐng)取職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金的人員在辦理退休手續(xù)后可繼續(xù)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇及重大疾病醫(yī)療救助保險(xiǎn)待遇，有關(guān)規(guī)定如下：

（一）2009年3月31日前已退休人員，退休后連續(xù)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)并按月繳費(fèi)的，從2009年4月起不再繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2009年3月31日前已退休人員，退休后未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，在同時(shí)符合下列條件后可參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

1、從我縣職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施后（2002年10月）即參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并至2009年3月期間連續(xù)參保并繳費(fèi)（含原大病醫(yī)療保險(xiǎn)和“低小保”醫(yī)療保險(xiǎn)），凡在此期間中斷繳費(fèi)的須按退休后辦理參加醫(yī)保手續(xù)時(shí)上年度全縣職工平均工資的5.5%補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2、到達(dá)領(lǐng)取基本養(yǎng)老金時(shí)企業(yè)職工養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)年限男職工須滿25周年、女職工須滿20周年（含視作養(yǎng)老繳費(fèi)年限），如不足以上年限的，須按退休后辦理參加醫(yī)保手續(xù)時(shí)上年度全縣職工平均工資的5.5%一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（二）2009年4月1日以后退休的人員，須同時(shí)符合下列條件方可參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

1、從我縣職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施后（2002年10月）參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)至退休期間須連續(xù)參保并繳費(fèi)（含原大病醫(yī)療保險(xiǎn)和“低小?！贬t(yī)療保險(xiǎn)），凡在此期間中斷繳費(fèi)的須按退休時(shí)上年度全縣職工平均工資的5.5%補(bǔ)繳中斷期間的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

2、到達(dá)領(lǐng)取基本養(yǎng)老金時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限男職工須滿25周年、女職工須滿20周年[2002年10月以前的養(yǎng)老繳費(fèi)年限（含視作養(yǎng)老繳費(fèi)年限）視同醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限]，如不足以上年限的，須按退休時(shí)上年度全縣職工平均工資的5.5%一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

（三）2009年4月起符合上述條件的退休人員個(gè)人帳戶按養(yǎng)老保險(xiǎn)最低月繳費(fèi)基數(shù)的1%按月劃入。

原在單位參加建立個(gè)人帳戶職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)退休人員，仍按原辦法參保繳費(fèi)。

（四）符合上述條件的退休人員重大疾病醫(yī)療救助保險(xiǎn)費(fèi)按每人每月6元的標(biāo)準(zhǔn)籌集，其中政府資助2元、個(gè)人賬戶支付2元、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付2元。

七、自謀職業(yè)人員在繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的前提下，可參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或“低小保”醫(yī)療保險(xiǎn)（含重大疾病醫(yī)療救助保險(xiǎn)）。

八、首次參保人員須在連續(xù)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)六個(gè)月后，方可享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

九、“雙繳雙?！比藛T個(gè)人帳戶按照養(yǎng)老保險(xiǎn)最低月繳費(fèi)基數(shù)按比例劃入。

十、調(diào)整職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保中斷的處理方式，將目前“中斷后再次參保”調(diào)整為“連續(xù)中斷三個(gè)月后再次參保的，作為中斷處理”。對(duì)未參保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi),基金不予支付。

十一、調(diào)整中藥飲片的支付規(guī)定

將目前“中藥處方每次不超過7劑，每劑不超過10元”調(diào)整為按照《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》（2005年版）規(guī)定執(zhí)行，每次不超過7貼，惡性腫瘤患者每次不超過14貼；金額按《藥品目錄》規(guī)定報(bào)銷。

十二、調(diào)整門診規(guī)定病種種類、支付范圍及支付比例

（一）病種名稱：惡性腫瘤（癌癥）、腎透析、器官移植抗排異、血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重度精神病。

重度精神病是指：需長(zhǎng)期依賴藥物治療的腦器質(zhì)性精神病（含老年性癡呆、血管性癡呆等）、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神障礙、分裂情感性精神病、情感性精神障礙（抑郁發(fā)作或躁狂發(fā)作或混合發(fā)作）、難治性強(qiáng)迫癥等6種病癥。

重度精神病的確定應(yīng)由我縣職工醫(yī)保定點(diǎn)的精神疾病?？漆t(yī)院組織相關(guān)專家提出診斷結(jié)論（縣外精神疾病?？漆t(yī)院提出的診斷結(jié)論需經(jīng)復(fù)核），由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定。

（二）支付范圍及比例：門診確定的規(guī)定病種針對(duì)性治療項(xiàng)目和藥品費(fèi)用可視作住院醫(yī)療費(fèi)，由統(tǒng)籌基金按三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例支付（不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)）。

（三）享受規(guī)定病種門診治療待遇的參保人員應(yīng)通過個(gè)人申報(bào)、組織醫(yī)學(xué)專家查閱近期病歷和檢查（化驗(yàn)）資料提出意見、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審定等程序確定。

規(guī)定病種針對(duì)性治療項(xiàng)目和藥品目錄（試行）另發(fā)。

十三、調(diào)整家庭病床支付比例及收治對(duì)象

（一）支付比例：起付標(biāo)準(zhǔn)為每月80元；最高支付限額為每月2000元（建床時(shí)段內(nèi)可統(tǒng)籌使用）；對(duì)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)，統(tǒng)籌基金支付70%，個(gè)人自負(fù)30%。

（二）收治對(duì)象：因疾病引起癱瘓或喪失生活自理能力患者；惡性腫瘤晚期，行為困難需要支持治療和減輕痛苦患者；臨終關(guān)懷病人。

十四、完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的管理

在執(zhí)行《*縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理試行辦法》和《*縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店管理試行辦法》的同時(shí)，補(bǔ)充下列規(guī)定：

（一）營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)定點(diǎn)時(shí)應(yīng)當(dāng)書面承諾，對(duì)醫(yī)保人員收費(fèi)（含藥價(jià)）不高于同類非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（二）對(duì)不因病施治、夸大病情、小病大治、套取醫(yī)療費(fèi)等，在社會(huì)上造成不良影響或受到衛(wèi)生行政部門查處的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，勞動(dòng)保障部門不受理其定點(diǎn)申請(qǐng)；已定點(diǎn)的，應(yīng)停止醫(yī)保業(yè)務(wù)并進(jìn)行整改。

（三）定點(diǎn)零售藥店內(nèi)不得兼營化妝品、生活用品、電視購物商品；保健食品應(yīng)單獨(dú)立柜，分區(qū)域管理，單獨(dú)立帳，且其經(jīng)營面積不得超過總經(jīng)營面積的25%；不得進(jìn)行購藥贈(zèng)財(cái)物的促銷活動(dòng)。在本通知下發(fā)之日起5個(gè)月內(nèi)未達(dá)到上述管理要求的，視作自動(dòng)放棄醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立完整的、按品種和數(shù)量分類管理的購銷存明細(xì)賬目，每月核對(duì)庫存并保存資料備查。

（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；按違規(guī)費(fèi)用占醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)月審核醫(yī)療費(fèi)的比例，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)月申請(qǐng)撥付的醫(yī)療費(fèi)總額中扣除；由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其整改，給予警告，并暫停其1-6個(gè)月定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格；情節(jié)特別嚴(yán)重，或拒不整改及整改無效的，由勞動(dòng)保障行政部門取消其定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并在1—3年內(nèi)不得再申請(qǐng)定點(diǎn)：

1、診治、記賬不校驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)，將非參保人員的醫(yī)療費(fèi)、非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍支付的；

2、將不符合住院條件的參保人員收住入院或?qū)⒎铣鲈簵l件應(yīng)予出院的參保人員繼續(xù)滯留住院的；

3、違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)和用藥規(guī)定的；

4、不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整，與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符的，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與病情不符的；

5、接診時(shí)不審閱參保人員以前的病歷記載，重復(fù)給藥，非診療需要進(jìn)行檢查、治療或重復(fù)檢查、治療的；

6、違反收費(fèi)規(guī)定，擅自提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大或分解收費(fèi)項(xiàng)目，不執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價(jià)格，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

7、不按處方劑量規(guī)定，超量給藥的；

8、將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品或其他物品的；

9、將自費(fèi)藥品與列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的藥品混淆計(jì)價(jià)的；

10、向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；

11、允許或縱容采用冒名就診、掛名住院的；

12、其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

（五）定點(diǎn)藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)追回違反規(guī)定支出的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；按違規(guī)費(fèi)用占醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)當(dāng)月審核醫(yī)藥費(fèi)的比例，在定點(diǎn)藥店當(dāng)月申請(qǐng)撥付的醫(yī)藥費(fèi)總額中扣除；由勞動(dòng)保障行政部門責(zé)令其整改，給予警告，并暫停其1-6個(gè)月定點(diǎn)藥店資格；情節(jié)特別嚴(yán)重，或拒不整改及整改無效的，由勞動(dòng)保障行政部門取消其定點(diǎn)藥店資格，并在1—3年內(nèi)不得再申請(qǐng)定點(diǎn)：

1、不校驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)證(卡)，不按處方規(guī)定配(售)藥品或超劑量配(售)藥品的；

2、將非基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的費(fèi)用列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍支付的；

3、將基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品或保健用品的；

4、將自費(fèi)藥品與列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍的藥品混淆計(jì)價(jià)的；

5、向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；

6、不執(zhí)行國家規(guī)定的藥品價(jià)格，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的；

7、其他違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。

（六）定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)或連鎖藥店的門店違規(guī)，勞動(dòng)保障部門在審查、審批其其他分支機(jī)構(gòu)（門店）時(shí)，應(yīng)從嚴(yán)整體考慮。

對(duì)已定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（藥店）作出的整改、提前終止協(xié)議或取消定點(diǎn)資格決定，以及定點(diǎn)機(jī)構(gòu)自動(dòng)放棄定點(diǎn)資格的情況,應(yīng)及時(shí)向社會(huì)公布。

十五、參保人員在非聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，必須在當(dāng)年度內(nèi)辦理申報(bào)結(jié)算手續(xù)。辦理申報(bào)手續(xù)時(shí)，須向縣社會(huì)保障管理中心提供醫(yī)保IC卡、病歷卡、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)原始發(fā)票、費(fèi)用匯總清單、轉(zhuǎn)院?jiǎn)蔚认嚓P(guān)材料。

十六、轉(zhuǎn)外就醫(yī)是指經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往*市外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療。參保人員在*市范圍內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不視作轉(zhuǎn)外就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)按本地就醫(yī)比例報(bào)銷。參保人員經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往非定點(diǎn)醫(yī)院的，轉(zhuǎn)入的醫(yī)院應(yīng)為杭州、上海三級(jí)乙等以上級(jí)別的當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，在職人員自理15%，退休人員自理10%后，再按有關(guān)規(guī)定結(jié)報(bào)。參保人員經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往*市外定點(diǎn)醫(yī)院的，其符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人自理5%后，再按有關(guān)規(guī)定結(jié)報(bào)。

十七、參保人員在*地區(qū)以外就醫(yī)(含異地安置、長(zhǎng)居外地、轉(zhuǎn)外地治療等)，藥品使用范圍以《浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》為準(zhǔn)。若確屬治療地基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍，并由參保人員提供治療地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有效證明，可列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，按乙類藥品處理；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)按我縣規(guī)定執(zhí)行。

十八、明確部門職責(zé)，建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。審計(jì)、監(jiān)察部門負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)?；鸬幕I集、使用和管理情況進(jìn)行監(jiān)督審計(jì)，確?；鸢踩\(yùn)行。衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理，建立健全衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)體系，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，為參保職工提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，配合勞動(dòng)保障部門共同做好相關(guān)人員體檢工作，并建立健康信息檔案；食品藥品監(jiān)督部門負(fù)責(zé)藥品、醫(yī)療器械的生產(chǎn)、流通和質(zhì)量的監(jiān)督管理；發(fā)改（物價(jià)）部門負(fù)責(zé)藥品、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的監(jiān)督管理。

十九、其它

本通知從2009年1月1日起實(shí)施，以前有關(guān)政策規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準(zhǔn)。

本通知由縣勞動(dòng)保障行政部門負(fù)責(zé)解釋。