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一、基本原則

（一）保障門診基本醫(yī)療，滿足參合農(nóng)民常見病、多發(fā)病的診治要求，引導(dǎo)病人就近就醫(yī)。

（二）以鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)的門診服務(wù)為主體，提供公共衛(wèi)生管理、適宜診療技術(shù)、基本藥物、中醫(yī)中藥和建立家庭及個人健康檔案等服務(wù)。

（三）普通門診統(tǒng)籌與慢性病門診統(tǒng)籌同步推進，擴大門診受益面。

（四）以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位實行“全額包干、超支不補”，對病人實行“按比例直補、補償封頂”的方式，雙向控制門診費用的不合理增長，力求基金平衡。

（五）堅持以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為實施單元，統(tǒng)籌資金以鄉(xiāng)為單位實行全年總額包干，全鄉(xiāng)鎮(zhèn)鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)藥品價格及其它醫(yī)療收費統(tǒng)一為前提。

二、門診統(tǒng)籌的概念

新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌（以下簡稱門診統(tǒng)籌）是指在新農(nóng)合基金中提取一定比例的基金，對參合農(nóng)民在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時所發(fā)生的屬于補償范圍之內(nèi)的門診醫(yī)藥費用和慢性病醫(yī)藥費用，實行按比例補償?shù)闹贫取?/p>

三、門診統(tǒng)籌基金的來源、用途及管理

（一）從中央、省、市、縣財政補助資金和個人繳納參合費總額提取30%用于建立門診統(tǒng)籌基金，從年起用于普通門診和慢性病門診醫(yī)藥費補償，結(jié)余轉(zhuǎn)存下年度使用。

（二）開展門診統(tǒng)籌的同時，終止當(dāng)年參合費家庭賬戶資金，原參合患者家庭賬戶的余額給予保留，家庭賬戶結(jié)余資金付完為止。

（三）門診統(tǒng)籌基金的分類

當(dāng)年籌集的門診統(tǒng)籌基金分為：門診統(tǒng)籌資金和門診統(tǒng)籌調(diào)控資金。

1、門診統(tǒng)籌資金在當(dāng)年籌集的門診統(tǒng)籌基金中按97%提取，用于參合患者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用和慢性病門診醫(yī)藥費用補償。

2、門診統(tǒng)籌調(diào)控資金是在當(dāng)年籌集的門診統(tǒng)籌基金中劃取3%，用于門診統(tǒng)籌基金補償超支時調(diào)節(jié)使用，作風(fēng)險金。

（四）門診統(tǒng)籌基金的分配

我縣門診統(tǒng)籌基金的分配，以各鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位，并以各鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人口數(shù)為基礎(chǔ)，進行總額包干，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌基金包干總額的計算方式為：

全縣門診統(tǒng)籌基金（除去門診統(tǒng)調(diào)控資金）／全縣參合人口數(shù)×該鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合人口數(shù)﹦該鄉(xiāng)鎮(zhèn)當(dāng)年度門診統(tǒng)籌包干總額。

（五）門診統(tǒng)籌資金只能用于參合患者在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診和慢性病門診醫(yī)藥費用的補償。

（六）門診統(tǒng)籌基金的管理由縣合管辦、財政局統(tǒng)一專戶儲存管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦實行指標(biāo)總額包干控制。

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)建立門診統(tǒng)籌基金專帳，確?；鸢踩．?dāng)年度各鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余時，可結(jié)轉(zhuǎn)下年度使用，但如果當(dāng)年度門診統(tǒng)籌基金發(fā)生透支時，透支風(fēng)險金由透支所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)50%，參合農(nóng)民不承擔(dān)門診統(tǒng)籌基金風(fēng)險。

四、組織機構(gòu)及職責(zé)

（一）縣合管辦負(fù)責(zé)《門診統(tǒng)籌方案》的制定，相關(guān)條款的修改說明、門診統(tǒng)籌資金的管理、審核、撥付以及對各門診統(tǒng)籌實施單位的監(jiān)督管理。

（二）實行各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦負(fù)責(zé)建立門診統(tǒng)籌專用賬本，統(tǒng)一管理，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)和村級定點醫(yī)療機構(gòu)為開展門診統(tǒng)籌的具體實施單位。

（三）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立由合管辦主任、專干、衛(wèi)生院長、合管科人員、財務(wù)人員等組成的門診統(tǒng)籌監(jiān)督小組，具體負(fù)責(zé)對本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌村級定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為和參合人員就醫(yī)行為的監(jiān)督管理，同時負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌補償資金的初審、統(tǒng)計和申報劃撥工作，以及轄區(qū)內(nèi)村級定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的監(jiān)督。

五、門診費用的補償

（一）本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）參合農(nóng)民在本鄉(xiāng)各定點醫(yī)療機構(gòu)進行門診就診時，須持《合作醫(yī)療證》等有效證件，各定點醫(yī)療機構(gòu)在進行門診接診時，須驗證，做到人證統(tǒng)一。

（二）普通門診的參合患者，在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費用，各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)根據(jù)補償標(biāo)準(zhǔn)，進行現(xiàn)場直補，補償結(jié)算時采取“四舍五入”，精確到元，其補償資金由各定點醫(yī)療機構(gòu)先行墊付，參合門診患者只需支付補償后的自付費用，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在參合門診患者的《合作醫(yī)療證》中做好記錄，同時，參合門診補償患者必須在《市縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷怼飞虾炞执_認(rèn)，并留下電話號碼方可有效。

（三）慢性病門診醫(yī)藥費在門診統(tǒng)籌基金中實行單病種補償。

（1）補償病種：慢性肝炎、功血、子宮肌瘤、乳腺疾病、腦卒中、高血壓、銀屑病、腰椎間盤突出、頸椎病、強直性脊柱炎、慢支、肺氣腫、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、癌癥、糖尿病、心臟病、腎病、肺外結(jié)核、精神病、癲癇等20種病種。

（2）補償標(biāo)準(zhǔn)：在縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機構(gòu)門診就診實行單病種補償（因本縣無癲癇、精神病就診?？漆t(yī)院，擴大到省市級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)）,即醫(yī)藥費用(含檢查費、治療費)在就醫(yī)機構(gòu)住院起付線基礎(chǔ)上超出部分按60%補償。每次最高補償金額為2000元,一人全年慢性病門診醫(yī)藥費累計補償不得超過6000元。

（3）補償程序規(guī)定：慢性病門診的參合患者，在縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）定點醫(yī)療機構(gòu)就診的醫(yī)藥費用先由患者自付，待病情好轉(zhuǎn)后或一季度（或半年）一次憑就診專用處方、門診病歷（輔助檢查需附檢查報告單）、門診發(fā)票、到參合所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初審后報縣合管辦審核，補償資金下?lián)芎筠r(nóng)戶在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)取。

六、門診補償資金的申報和撥付

（一）鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）門診統(tǒng)籌資金補償專賬。鄉(xiāng)、村兩級定點機構(gòu)應(yīng)將各自發(fā)生的參合患者普通門診統(tǒng)籌補償費用進行統(tǒng)計，并將每一例門診統(tǒng)籌患者的“門診發(fā)票”、“門診復(fù)式處方”單例裝訂，由衛(wèi)生院統(tǒng)一保存。各定點醫(yī)療機構(gòu)按照患者的“門診發(fā)票”、“門診復(fù)式處方”填報《市縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷怼罚瑫r錄入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌管理系統(tǒng)；村級定點醫(yī)療機構(gòu)的門診統(tǒng)籌補償費用由鄉(xiāng)衛(wèi)生院初審、匯總。各鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)匯總本鄉(xiāng)鄉(xiāng)村兩級的《市縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洷怼凡⑻顖蟆妒锌h新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償申報表》。各定點醫(yī)療機構(gòu)每月統(tǒng)計完畢后先報本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦初審，本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦隨機抽查補償患者是否屬實、補償金額是否一致，無誤后，在門診補償申報表上簽字蓋章。各定點醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦初審后于當(dāng)月月底前向縣合管辦進行申報。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦應(yīng)加強對本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌資金的運行情況，確保本鄉(xiāng)鎮(zhèn)門診統(tǒng)籌工作的安全有序運行。

（二）門診統(tǒng)籌補償資金由縣合管辦審核后報縣財政局進行復(fù)核撥付，各村級定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的門診統(tǒng)籌補償資金由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院劃撥各村級定點醫(yī)療機構(gòu)。

七、門診統(tǒng)籌費用的控制標(biāo)準(zhǔn)

（一）針對參合門診患者所發(fā)生的門診費用，各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格控制，鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)對參合患者每人當(dāng)日累計門診處方費用不得超過50元，村級定點醫(yī)療機構(gòu)對參合患者每人當(dāng)日累計門診處方費用不得超過30元。凡超出規(guī)定限額的費用，由補償定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)不得以分解處方的方式增加門診人次，以開大處方的辦法提高單次門診費用。

(三)普通門診處方用藥不得超過三日量。

八、門診統(tǒng)籌補償?shù)难a償比例與額度

（一）普通門診費用補償不設(shè)起付線。

（二）普通門診費用補償比例鄉(xiāng)級為70%，村級為70%。

（三）定點醫(yī)療機構(gòu)使用《國家基本藥物目錄》（年版）和《省增補目錄》（年版）中的中成藥、中藥飲片、國家中醫(yī)藥管理局確定以治療為目的的中醫(yī)藥實用技術(shù)、全省統(tǒng)一調(diào)劑使用的院內(nèi)中藥制劑和市縣確定的應(yīng)用中藥治療30種常見病、多發(fā)病以及36種中醫(yī)適宜技術(shù)為參合農(nóng)民診治疾病所產(chǎn)生的門診費用，在門診統(tǒng)籌資金中給予全額補償。

（四）普通門診每人當(dāng)日累計補償額度鄉(xiāng)級最高35元，村級最高21元，使用《國家基本藥物目錄》（年版）和《省增補目錄》（年版）中的中成藥、中藥飲片以及國家中醫(yī)藥管理局確定以治療為目的的中醫(yī)藥實用技術(shù)和全省統(tǒng)一調(diào)劑使用的院內(nèi)中藥制劑為參合農(nóng)民診治疾病的每人當(dāng)日累計補償額度鄉(xiāng)級最高50元，村級最高30元。

（五）根據(jù)上年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診人次及就診率測算每位參合患者普通門診補償封頂額每年為70元。計算方式：門診統(tǒng)籌基金（除門診統(tǒng)籌調(diào)控資金）÷全縣參合人口數(shù)×門診就診率。

（六）普通門診費用補償年度封頂線以戶為單位計算，即家庭參合人數(shù)×70元（每位參合患者年普通門診補償封頂額）=每戶封頂線，實行整戶封頂，家庭內(nèi)通用，額滿即止。

九、門診統(tǒng)籌補償范圍

（一）《國家基本藥物》（版基層部分）和《省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥物目錄》版內(nèi)的藥品費用。

（二）診斷費、注射費、清創(chuàng)縫合及外科換藥費，針灸及拔火罐費用等常規(guī)治療費用。

（三）X線、心電圖、B超、檢驗等常規(guī)檢查費用（僅限于鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構(gòu)）。

（四）當(dāng)年出生的新生兒隨參合母親自出生時到當(dāng)年12月31日可享受門診統(tǒng)籌補償，次年必須主動參加合作醫(yī)療后方可享受門診統(tǒng)籌補償。

十、門診統(tǒng)籌不予補償?shù)姆秶?/p>

（一）在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的門診醫(yī)療費用。

（二）在戶口所在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）轄區(qū)以外的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診費用。

（三）《國家基本藥物目錄》（年版）和《省增補目錄》（年版）之外的藥品費用。

（四）與疾病無關(guān)的檢查費、藥品費用、治療費。

（五）經(jīng)調(diào)查審核屬舞弊行為的醫(yī)療費用。

（六）超過當(dāng)日門診費用最高限額的部分醫(yī)藥費用。

十一、門診統(tǒng)籌補償資金的支付

門診統(tǒng)籌補償資金實行全鄉(xiāng)包干、分期支付、超支不補，同時結(jié)合鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院監(jiān)督小組的考評，即在門診統(tǒng)籌補償資金支付前，由監(jiān)督小組對村級定點醫(yī)療機構(gòu)的用藥、收費、服務(wù)行為和醫(yī)療質(zhì)量等進行全面的監(jiān)督檢查，并根據(jù)評估結(jié)果的優(yōu)劣，優(yōu)者撥付補償資金，劣者扣除當(dāng)月補償資金。

十二、門診統(tǒng)籌的監(jiān)督管理

（一）本鄉(xiāng)各定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品實行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一藥品價格，不得虛高加價，超收費用扣除后由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

（二）定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將門診服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)、補償標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格、農(nóng)民獲得門診統(tǒng)籌補償情況等信息進行公示，接受社會廣大參合農(nóng)民的監(jiān)督。

（三）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦應(yīng)建立舉報投訴制度，設(shè)立舉報箱，公布投訴電話，及時調(diào)查處理投訴事項，并將結(jié)果上報財政局、衛(wèi)生局、合管辦。

（四）各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本藥物目錄》（年版）和《省增補目錄》（年版），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村級定點醫(yī)療機構(gòu)不得使用《目錄》外藥品。

（五）合管辦將會同財政、衛(wèi)生、審計、監(jiān)察、物價等部門對鄉(xiāng)、村兩級定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)行為、收費、藥品價格進行定期或不定期的監(jiān)督檢查。