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第一章總則

第一條新型農村合作醫(yī)療（以下簡稱新農合）制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多渠道籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農民醫(yī)療互助共濟制度。

第二條建立新農合制度的目標是：從年開始，在我縣建立起以大病統(tǒng)籌為主、兼顧門診統(tǒng)籌補償?shù)男罗r合制度。使95%以上的農民參加新農合，享受基本醫(yī)療保障。

第三條建立新農合制度遵循的原則是：

（一）政府扶持引導，農民自愿參加。縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府進行組織協(xié)調、宣傳發(fā)動、管理引導，農民以家庭為單位自愿參加，依規(guī)定按時足額繳納參合費，并遵守有關規(guī)章制度。

（二）多方籌集資金，互助合作共濟。新農合基金由中央和省、市、縣各級政府補助資金，社會捐助資金和農民繳納參合資金組成。參合農民所履行的繳費義務，不能視為增加農民負擔。

（三）以收定支，保障適度。新農合統(tǒng)籌基金的使用，要堅持以收定支、收支平衡、略有節(jié)余、嚴控風險。

（四）大病統(tǒng)籌，兼顧全面。建立大病統(tǒng)籌基金，用于住院醫(yī)藥費補償，由縣上統(tǒng)籌支付；建立門診統(tǒng)籌基金，用于普通門診醫(yī)藥費用和慢性病門診醫(yī)藥費補償，由縣上統(tǒng)籌支付；基金的5%作為風險基金，用于解決大病統(tǒng)籌基金超支和不可預測的重大疾病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)藥費用。

第四條參加新農合的范圍為縣內所有農業(yè)戶口居民，包括長期外出務工、經(jīng)商且戶籍在本縣的農民。參合農民必須以戶為單位參加，“村可漏戶，戶不漏人”。

第五條本辦法適用范圍：新農合管理機構、定點醫(yī)療機構、定點金融機構、醫(yī)務人員、管理人員、參合農民。

第二章基金籌集與管理

第六條新農合基金籌資采取縣級統(tǒng)籌、鄉(xiāng)為單位、戶為基礎的辦法，管理形式為縣辦縣管民用。

第七條新農合基金由大病統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金組成，基金來源由農民自籌、政府補助和社會捐助構成。

第八條參合農民每年每人繳納參合費30元（以后按省上政策執(zhí)行）。從中央、省、市、縣財政補助資金和個人繳納參合費總額中提取30%用于建立門診統(tǒng)籌基金，從年起用于普通門診醫(yī)藥費用和慢性病門診醫(yī)藥費補償，結余轉存下年度使用。

第九條參合農民交費原則上一次交清，交費時間不得遲于上年度12月底。交費期限截止后再交費的農民只能享受下一年度合作醫(yī)療有關待遇。當年出生的新生兒，在3個月內補辦本年度新農合參合手續(xù)，可享受本年度醫(yī)藥費補償。

第十條農村低保戶、五保戶、計劃生育優(yōu)撫對象、殘疾人、在鄉(xiāng)老復員軍人的參合費可由民政、計生部門從民政救濟、計生獎勵等專項資金中按有關規(guī)定籌集。

第十一條以中央和省、市、縣四級政府財政對新農合補助資金及參合農民繳納基金建立大病統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金，全部用于全縣參合農民大病住院、慢性病門診和普通門診醫(yī)藥費用補償。

第十二條鼓勵倡導各類集體經(jīng)濟組織、企業(yè)、社會團體和個人向新農合基金自愿捐助。捐助金由縣合管辦統(tǒng)一接收，存入新農合統(tǒng)籌基金專戶，基金利息收入計入統(tǒng)籌基金。

第十三條農民繳納的參合費由鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦統(tǒng)一收繳，及時劃轉縣財政新農合基金收入專戶儲存。新農合基金實行專戶儲存，專戶管理，專款專用，不得擠占和挪用。實行收、支兩條線，錢帳分開、管用分離、封閉運行，采取銀行管錢、財政管帳、合管辦管事的資金封閉運行機制。

第十四條按照既有利于規(guī)避基金風險，又便于基層各定點醫(yī)療機構運轉的原則，大病統(tǒng)籌基金存入國有商業(yè)銀行縣農行，門診統(tǒng)籌基金存入縣信用聯(lián)社，各受理新農合基金的金融單位要確?；鸢踩鎯?，便捷服務，及時兌付。縣級金融單位之間劃轉資金最多不得超過2個工作日（公休日除外），縣級與鄉(xiāng)級之間劃轉資金最多不得超過7個工作日（公休日除外）。

第三章新農合的補償范圍和辦法

第十五條參合農民門診醫(yī)藥費的補償辦法。

（1）普通門診醫(yī)藥費補償只限于在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)和本村的定點醫(yī)療機構。

（2）參合農民在定點醫(yī)療機構就診，憑《合作醫(yī)療證》按《宕昌縣新農合門診統(tǒng)籌實施細則》具體補償。

第十六條參合農民大病住院醫(yī)藥費補償范圍和辦法。

（一）補償范圍：包括藥費、治療費、化驗費、影像檢查費、手術費、床位費等費用。

（二）補償標準：

大病住院醫(yī)藥費補償設最低起付線和最高封頂線，起付線以下封頂線以上的醫(yī)藥費用由個人負擔。

（1）參合農民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，起付線50元，補償比例85%，封頂線3000元，出院時在就診鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院直接補償。

（2）參合農民在縣級醫(yī)院(縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健站)住院起付線100元，補償比例75%，封頂線8000元，出院時在就診醫(yī)療機構直接補償。

（3）參合農民在縣外(省、市級)醫(yī)療機構住院，起付線300元，補償比例65%，封頂線15000元，出院后憑轉院證明、就診醫(yī)療機構出院證明、住院醫(yī)療費用結算單、費用清單、住院病歷復印件，在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核補償。

（4）在縣級醫(yī)院(縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健站)住院使用純中醫(yī)藥治療的醫(yī)藥費用，起付線70元，補償比例90%，封頂線8000元，出院時在就診醫(yī)療機構直接補償。

（5）定點醫(yī)療機構使用《國家基本藥物目錄》和《省增補目錄》中的中成藥、中藥飲片、國家中醫(yī)藥管理局確定以治療為目的的中醫(yī)藥實用技術、全省統(tǒng)一調劑使用的院內中藥制劑和市縣確定的30種常見病、多發(fā)病應用中藥治療以及我縣征集審驗的36種中醫(yī)適宜技術為參合農民診治疾病所產生的費用，分別在門診、住院統(tǒng)籌資金中給予全額補償。

第十七條參合農民因意外傷害（除斗毆致傷、酗酒、服毒、自殘、自殺及有責任方的交通事故、工傷、醫(yī)療事故外）在各級醫(yī)療機構住院的醫(yī)藥費用經(jīng)核查屬實的按60%給予政策性補償。

第十八條參合農民住院分娩的除享受“降消”項目減免外，鄉(xiāng)級平產（住院總費用不得超過600元）每例定額補償200元；縣級平產（住院總費用不得超過800元）剩余費用取消起付線，由新農合予以補償；高危妊娠剖腹產“降消”（住院總費用不得超過2000元）項目補償剩余資金，由新農合予以補償。孕產婦住院分娩的基本服務項目分平產和剖宮產，基本服務內容包括：基本護理、常規(guī)檢查、助產服務、基本用藥。

第十九條計劃生育醫(yī)藥費補償辦法。

（一）計劃生育五項手術中需住院病人的醫(yī)藥費用除計生部門補助部分外，剩余費用按鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院補償比例直接補償，取銷起付線。

（二）計劃生育手術后遺癥和與之有關的婦女病治療費用需住院按同級醫(yī)院補償比例補償，不需住院的按普通門診予以補償。

（三）確定為合作醫(yī)療定點機構的計生服務所，必須使用國家基本藥物目錄內藥品，藥品價格和醫(yī)療服務收費必須按新農合有關規(guī)定執(zhí)行。

第二十條農村低保戶、五保戶、計劃生育優(yōu)撫對象（二女結扎戶、獨生子女領證戶）、殘疾人、在鄉(xiāng)老復員軍人、70歲以上老人在各級醫(yī)療機構住院憑有關證件取消起付線，直接按比例補償。

第二十一條符合濟困病床減免的住院參合農民除享受濟困病床減免費用外，剩余費用取消起付線直接按同級住院比例予以補償。

第二十二條參合農民一年內多次住院的補償比例不變，對高額醫(yī)藥費用進行二次補償，即住院醫(yī)藥費用補償后，剩余費用仍超過1萬元以上的按50%補償。同一個人全年補償醫(yī)藥費累計最高限額為6萬元。兒童患白血病、先天性心臟病的醫(yī)藥費用補償最高限額為8萬元。

第二十三條急救車運送病員費用按40%給予政策性補償。

第二十四條參合農民在縣外務工時在縣級及以上公立醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)藥費用，憑就診醫(yī)療機構住院病歷復印件、出院證明、用人單位證明、住院費用結算單、費用清單，按300元以下醫(yī)藥費自付，超出部分按60%補償，每次住院補償醫(yī)藥費最高限額為10000元，在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院審核補償。

第二十五條參合農民必須堅持“就近就診，逐級轉診”原則。就診時必須出示《合作醫(yī)療證》，醫(yī)生接診先驗證、登記，后處置（急診病人除外）。定點醫(yī)療機構必須使用《新農合專用處方（復式）》。住院期間所發(fā)生的所有費用（藥品、檢查、治療項目）用中文如實記錄。定點醫(yī)療機構必須免費為患者提供補償醫(yī)藥費所需的各種文書資料。

第二十六條參合農民在縣內醫(yī)療機構住院時，實行“一證通”。即參合農民憑《合作醫(yī)療證》在縣內自主選擇服務好、價格低、距離近的定點醫(yī)療機構就診。在縣級以上醫(yī)院住院時，必須持縣級醫(yī)院的轉院證明，并經(jīng)科主任、分管副院長簽字，報縣合管辦審批后轉院治療。急診病人轉縣外就醫(yī)可先住院，10日內憑急診證明補辦轉診手續(xù)。

第二十七條下列情形不屬于新農合補償范圍：

（一）未參加新農合人員發(fā)生的醫(yī)藥費用；

（二）自購藥品、保健品費、非疾病治療費用、保健及康復性器具費用；

（三）斗毆致傷、酗酒、服毒、自殘、自殺及有責任方的交通事故、工傷、醫(yī)療事故所致醫(yī)藥費用；

（四）與疾病無關的檢查費、治療費和與診斷不符的藥品費用；

（五）住院期間的特需服務、生活服務和設施等費用；

（六）使用《國家基本藥物目錄》之外的藥品費用；

第二十八條無有效轉診、轉院手續(xù)或未經(jīng)認可在新農合定點醫(yī)療機構（公立醫(yī)院）就診發(fā)生的住院費用經(jīng)核查屬實的按50%給予政策性補償。

第四章新農合服務機構的監(jiān)督管理

第二十九條新農合的定點服務機構由縣衛(wèi)生行政主管機構按照規(guī)劃進行設置，掛牌管理。原則上定點服務機構為縣醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣婦幼保健站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所。村衛(wèi)生所必須達到基本建設標準，實行一體化管理，數(shù)量一般控制為一村一所?？h合管辦必須與定點醫(yī)療機構簽定新農合服務合同，明確雙方責任、權利和義務。對定點醫(yī)療機構實行動態(tài)管理，由縣合管辦每年組織考核一次，凡不按規(guī)定執(zhí)行或達不到醫(yī)療服務要求的按有關規(guī)定處理，情節(jié)嚴重的取消新農合定點醫(yī)療機構資格。

第三十條各定點醫(yī)療機構必須嚴格執(zhí)行《省新型農村合作醫(yī)療診療規(guī)范》、《國家基本藥物目錄》、縣物價部門批準的醫(yī)療收費標準和縣合管辦有關規(guī)章制度。

第三十一條執(zhí)行物價部門批準的醫(yī)療收費價格，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，提高醫(yī)療服務質量，為參合農民提供質優(yōu)價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務，確保讓參合農民真正得實惠。

第三十二條各定點醫(yī)療機構醫(yī)務人員要堅持因病施治、合理用藥、合理檢查的原則，嚴格診療規(guī)范，不準濫用藥、亂檢查、開大處方、人情處方和“搭車”藥。大型醫(yī)療器械檢查陽性率不得低于70%。使用《國家基本藥物目錄》之外藥物，特殊藥品必須征得患者本人同意并簽字，但不得超過總藥費的5%（二級以上醫(yī)療機構不得超過10%）,對超比例使用的藥費新農合不補償,參合農民不承擔,由醫(yī)療機構自付。

第三十三條各定點醫(yī)療機構要嚴格控制醫(yī)藥費用，縣內定點醫(yī)療機構年平均住院醫(yī)藥費用增長率不得超過8%；與未參合患者年平均住院費用相比不得超過5%。普通門診每人當日累計處方費用鄉(xiāng)級不得超過50元、村級不得超過30元。

第三十四條村級、鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機構門診補償費用先由醫(yī)療機構墊支，按月在鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院審核補償并報縣合管辦審查?？h、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機構住院補償費用先由醫(yī)療機構墊支，按月在縣合管辦審核補償。各定點醫(yī)療機構不得隨意放寬補償范圍和標準，門診統(tǒng)籌基金不得超支，不按規(guī)定補償?shù)某霾糠钟啥c醫(yī)療機構自付。

第三十五條各定點醫(yī)療機構要為參合農民積極宣傳新農合補償政策，免費提供健康教育和知識咨詢。

第五章新農合的組織管理機構

第三十六條全縣新農合的管理由縣新農合管理委員會（以下簡稱“縣管委會”）負責。主要職責是：

（一）編制全縣新農合工作的發(fā)展規(guī)劃和總體方案，制定新農合工作制度和實施細則；

（二）負責全縣新農合工作的宣傳動員、組織實施、協(xié)調管理、監(jiān)督檢查；

（三）對全縣新農合資金的收支、運行情況進行監(jiān)督管理；

（四）為縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農合機構的建立和運行提供必要條件；

（五）討論決定方案修訂、資金籌集等重大事項。

第三十七條縣新農合管委會下設新農合管理辦公室（簡稱“縣合管辦”），具體承擔全縣新農合業(yè)務管理。主要職責是：

（一）貫徹執(zhí)行縣管委會決定、承擔縣管委會日常工作；

（二）負責對鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農合的業(yè)務指導和對鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦的監(jiān)督管理；

（三）配合衛(wèi)生行政部門確定縣內新農合定點醫(yī)療機構。并對定點醫(yī)療機構的服務質量、收費標準等情況進行監(jiān)督；

（四）負責《合作醫(yī)療證》的制作、審核及管理工作；

（五）負責參合農民住院醫(yī)藥費、大額慢性病門診醫(yī)藥費的審核補償和門診醫(yī)藥費補償?shù)膶彶楣ぷ?，負責縣外就醫(yī)的審批工作；

（六）負責新農合的統(tǒng)計、財務報表上報、運行情況分析，并及時向縣管委會提出基金預警報告；

（七）定期向社會公示新農合基金的收支、使用情況，督促各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦公示補償情況。

（八）受理群眾來信來訪和違紀案件的查處工作。

第三十八條各鄉(xiāng)鎮(zhèn)分別成立鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農合管理委員會，簡稱“鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管會”。主要職責是：

（一）負責本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農合的組織領導、協(xié)調管理和宣傳動員工作；

（二）負責本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）參合農民參合費的收繳和登記工作；

（三）負責本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農合基金使用的監(jiān)督工作。

（四）負責本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合作醫(yī)療辦事機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦）的規(guī)范化建設和管理工作。

第三十九條鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管會下設辦公室，簡稱“鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦”，為鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合辦事機構。主要職責是：

（一）負責本鄉(xiāng)鎮(zhèn)農民參合費的收繳和劃轉工作；

（二）負責《合作醫(yī)療證》的發(fā)放和年度審核工作；

（三）負責本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）統(tǒng)籌基金補償?shù)暮瞬楣竟ぷ鳎?/p>

（四）負責本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī)療機構執(zhí)行新農合政策的監(jiān)督工作；

（五）負責本鄉(xiāng)鎮(zhèn)參合農民信息管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和報表工作；

（六）承辦鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）新農合具體業(yè)務和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管會的日常工作；

（七）調查群眾來信來訪案件。

第四十條縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦辦公經(jīng)費列入同級財政預算支出，按當年參合人數(shù)人均1元的標準核算，不能擠占挪用合作醫(yī)療基金。

第六章新農合的監(jiān)督

第四十一條縣上成立新農合監(jiān)督委員會，具體負責全縣新農合的監(jiān)督工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立相應的監(jiān)督委員會，負責本鄉(xiāng)鎮(zhèn)新農合的監(jiān)督工作?？h、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦定期向監(jiān)委會和同級政府匯報新農合運行情況。

第四十二條實行新農合基金定期審計制度。由審計部門每年對新農合基金收支和管理情況進行一次全面審計，公開審計結果。

第四十三條實行新農合基金使用公示制度。鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦每月對新農合補償情況進行一次公示，縣合管辦每季度對基金使用情況進行一次公示，確保新農合基金使用的公開、公平、公正、合理。

第四十四條實行新農合定點醫(yī)療機構對新農合藥品、基本醫(yī)療服務項目和價格進行公示制度。由物價部門定期檢查監(jiān)督，藥監(jiān)部門加強對藥品質量的監(jiān)督管理，發(fā)現(xiàn)問題及時查處。

第四十五條建立舉報投訴制度?？h、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦向社會公布投訴電話、設立舉報箱，鼓勵公民、團體積極舉報，向縣、鄉(xiāng)合管辦投訴、舉報，對舉報情況屬實的給予物質獎勵。

第四十六條縣合管辦與縣、鄉(xiāng)兩級定點醫(yī)療機構及鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦之間實行微機聯(lián)網(wǎng)，對門診、住院醫(yī)藥費用支付情況進行網(wǎng)絡管理。

第七章責任追究

第四十七條新農合管理機構和定點醫(yī)療機構的管理人員有下列行為之一者，由行政主管部門視其情節(jié)分別給予責令改正、通報批評或行政處分，并追繳非法所得和給予一定的經(jīng)濟處罰，構成犯罪的移交司法機關依法追究刑事責任。

（一）工作嚴重失職或違反財經(jīng)紀律造成新農合基金損失的；

（二）貪污、截留及挪用新農合基金，索賄受賄、徇私舞弊的；

（三）弄虛作假補償不屬于新農合補償項目的；

（四）不按規(guī)定及時兌付參合農民醫(yī)藥費用，吃、拿、卡、要的；

（五）其它違反新農合規(guī)定的。

第四十八條新農合定點醫(yī)療機構及其人員有下列行為之一者，由行政主管部門視其情節(jié)，分別給予警告、通報批評或經(jīng)濟處罰，并限期改正。拒不整改或整改無明顯效果的，取消其新農合定點醫(yī)療機構的資格，屬醫(yī)務人員個人行為的，由衛(wèi)生行政部門取消其執(zhí)業(yè)資格。

（一）將未參加新農合人員的醫(yī)藥費列為新農合基金支付的；

（二）違反新農合用藥規(guī)定，超比例使用目錄外藥品或將住院藥費轉為門診藥費的。

（三）利用職權開“搭車藥”、“回扣藥”及串換藥品的；

（四）故意截留病人，不及時轉診延誤病情的；

（五）不執(zhí)行診療規(guī)范，不堅持出入院標準，將不符合入院標準的病人收院治療或故意延長病人住院時間的；

（六）虛掛住院病人，做假病歷，與患者串通記空帳套取新農合基金的；

（七）住院病歷不按規(guī)定記錄病情治療經(jīng)過、藥品使用情況的，治療和使用藥品與處方、病歷記載不符的。

（八）違反《省新型農村合作醫(yī)療診療規(guī)范》和有關規(guī)定的。

（九）不執(zhí)行省級藥品網(wǎng)上招標采購有關規(guī)定的。

（十）不執(zhí)行醫(yī)療收費標準和藥品零售價格規(guī)定的。

第四十九條參合農民有下列行為之一者，縣、鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）合管辦責令其退回已發(fā)生的費用并暫停其享受合作醫(yī)療待遇6個月至1年。

（一）將本人合作醫(yī)療證件借給他人使用的；

（二）私自涂改醫(yī)藥費收據(jù)、病歷資料、處方、合作醫(yī)療證等虛報冒領的；

（三）因本人不遵守新農合制度規(guī)定等原因，造成醫(yī)藥費用不能補償而無理取鬧的；

（四）其它違反新農合管理規(guī)定的。