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為不斷提高我院醫(yī)院管理水平，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，提高運(yùn)行績效，促進(jìn)醫(yī)院健康的可持續(xù)發(fā)展，年月醫(yī)院成立了醫(yī)療質(zhì)量督查小組，針對醫(yī)院出現(xiàn)的若干問題，進(jìn)行督查整改，具體工作情況匯報如下：

一、組成部分：醫(yī)療督查小組由由院務(wù)會、后勤辦公室、醫(yī)保辦公室和保衛(wèi)科組成。

二、督查方式：質(zhì)量督查小組采用流動負(fù)責(zé)制(每次由小組成員輪流作召集人)每月不定期的對醫(yī)院的各科各室進(jìn)行督查，并做好督查記錄;每次督查結(jié)果應(yīng)有督查小組成員、科室負(fù)責(zé)人和被督查當(dāng)事人的簽字。

三、督查內(nèi)容：

(一)醫(yī)護(hù)質(zhì)量

1、病歷督查以南川市第三人民醫(yī)院病歷質(zhì)量考核表為標(biāo)準(zhǔn)。

2、處方書寫是否規(guī)范，門診日志登記是否齊全，傳染病登記是否完整、及時上報。

3、是否有病人投訴醫(yī)療差錯、糾紛、服務(wù)質(zhì)量。

4、督查醫(yī)護(hù)各項(xiàng)規(guī)章制度的具體實(shí)施情況。

5、儀容儀表：醫(yī)生護(hù)士工作時應(yīng)衣帽整潔、不戴戒指、吊耳環(huán)、手鏈、不留長指甲、不彩繪指甲、不穿拖鞋，裙擺及大衣不得超過工作服的長度;護(hù)士工作時發(fā)不過肩。

6、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：(1)護(hù)理技術(shù)操作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：合格率90-95%。(2)護(hù)理文件書寫質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：合格率90-95%(3)臨床護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：①護(hù)理計(jì)劃合格率﹥80%。②模式病房開展率20-30%。③特級、一級護(hù)理合格率95%。④急救物品完好率100%。⑤基礎(chǔ)護(hù)理合格率90-95%。⑥褥瘡發(fā)生率0%。⑦無菌物品無菌率100%。⑧護(hù)理缺陷發(fā)生率：標(biāo)準(zhǔn)值，嚴(yán)重差錯﹤2件/年，缺陷自理正確率﹥98%，年護(hù)理事故發(fā)生率次數(shù)為0。

(二)學(xué)習(xí)記錄1、科室學(xué)習(xí)記錄本：每次學(xué)習(xí)應(yīng)有記錄。2、科室醫(yī)生、護(hù)士學(xué)習(xí)記錄本：每次學(xué)習(xí)應(yīng)有記錄。3、對科室醫(yī)生、護(hù)士抽查提問學(xué)習(xí)內(nèi)容。4、抽查提問科室主任每次學(xué)習(xí)內(nèi)容的具體執(zhí)行情況。

(三)消防安全及設(shè)施設(shè)備1、消防設(shè)施設(shè)備是否完好有效。2、是否會使用消防設(shè)備。3、是否對病人講解病房內(nèi)嚴(yán)禁用火、用電取暖、煮飯，具體抽查住院病人。4、病房內(nèi)是否有住院須知。5、督查各科室用的電爐、烤火爐、空調(diào)，人離開時是否關(guān)閉。6、是否對所使用的設(shè)備進(jìn)行日常保養(yǎng)(設(shè)備的清潔衛(wèi)生打掃、出現(xiàn)故障是否及時上報)。

(四)清潔衛(wèi)生、勞動紀(jì)錄1、督查病房、公共地段是否清潔(標(biāo)準(zhǔn)：具體情況具體分析)。2、督查科室辦公室是否清潔，有無亂扔果皮、剩菜剩飯現(xiàn)象。3、是否有遲到、早退現(xiàn)象(上班時間15分鐘后到達(dá)為遲到，下班時間15分鐘前離開為早退，)。4、是否按時交接班(交班者未提出異議屬按時交接班)。5、上班時間是否有吃食物現(xiàn)象(早晨、中午、晚上就餐時間除外)。6、上班時間是否有干私活現(xiàn)象(當(dāng)班者不許帶孩子同時輸液)。7、上班時間是否有賭博、玩游戲等現(xiàn)象。8、值班是否有帶帶家屬、帶小孩、寵物的現(xiàn)象。

(五)財經(jīng)制度1、財務(wù)人員是否有未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)同意就私自借公款與他人。2、是否有醫(yī)護(hù)人員私自收費(fèi)現(xiàn)象。

四、獎懲條例(試行)

(一)獎勵條例1、科室：對全年督查各項(xiàng)工作位居前列者(包括業(yè)務(wù)收入)，將作為評選先進(jìn)科室的優(yōu)先條件之一，榮獲年終先進(jìn)科室，醫(yī)院給予獎勵現(xiàn)金500元;每一季度督查后，將評選優(yōu)勝科室，榮獲第一者醫(yī)院給予獎勵現(xiàn)金200元。2、中層干部：每次督查結(jié)果將作為考核中層干部的條件之一，合格者將作為評優(yōu)秀干部的優(yōu)先條件，榮獲年終優(yōu)秀干部者，醫(yī)院給予獎勵現(xiàn)金200元。3、職工：每季度將評選先進(jìn)個人，先由科室民主選舉(按細(xì)則為標(biāo)準(zhǔn))經(jīng)督查組及中干會討論通過后，醫(yī)院獎勵現(xiàn)金50元;獲季度先進(jìn)個人，將優(yōu)先參加年終的先進(jìn)個人的評選，被評選為年終先進(jìn)個人者，醫(yī)院獎勵現(xiàn)金300元。

(二)處罰條例

1、對督查中督查組發(fā)現(xiàn)科室有違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象的將取消該科室年終先進(jìn)科室的評選資格。

2、如發(fā)現(xiàn)科室有嚴(yán)重違規(guī)違紀(jì)現(xiàn)象和影響醫(yī)療質(zhì)量以及有損醫(yī)院對外品牌形象的，第一次對中層干部批評教育;第二次出現(xiàn)則扣發(fā)中層干部當(dāng)月職務(wù)津貼;第三次出現(xiàn)則就地免去中層干部該職務(wù)并取消年終優(yōu)秀干部的評選資格。

3、凡出現(xiàn)醫(yī)護(hù)質(zhì)量問題的，醫(yī)院將處以當(dāng)事人現(xiàn)金50元處罰;引起患者投訴的，醫(yī)院將處以當(dāng)事人現(xiàn)金100元處罰;引起糾紛及醫(yī)療事故者，經(jīng)督查組查證屬實(shí)后，按醫(yī)院的另行規(guī)定執(zhí)行。

4、違反消防安全法規(guī)和不愛護(hù)設(shè)施設(shè)備的，醫(yī)院將處以當(dāng)事人現(xiàn)金100元處罰;故意損壞設(shè)施設(shè)備的，當(dāng)事人應(yīng)按原價賠償并且醫(yī)院將處以當(dāng)事人現(xiàn)金200元處罰;出現(xiàn)重大消防安全事故者，將移交司法機(jī)關(guān)處理。

5、違反勞動紀(jì)錄者(以勞動細(xì)則為標(biāo)準(zhǔn))，第一次發(fā)現(xiàn)者給予批評教育并處以50元處罰;第二次發(fā)現(xiàn)者待崗上班2個月發(fā)生活費(fèi)160元;第三次發(fā)現(xiàn)者給予下崗處理。