摘要：氣管切開作為一種治療手段經(jīng)常被應(yīng)用長期植物人患者，ICU（重癥監(jiān)護(hù)室）昏迷氣管切開患者常需留置胃管，觀察有無應(yīng)激性潰瘍及施行鼻飼等[1]。但由于昏迷患者存在不同程度的意識(shí)障礙，吞咽反射遲鈍或消失，且置管時(shí)不能配合吞咽，增加插管難度，容易引起一些不良反應(yīng)，一次成功率低。

關(guān)鍵字：長期植物人氣管切開置入胃管

1、關(guān)于植物人

植物人（vegetativepatient）：大腦皮層功能嚴(yán)重?fù)p害，受害者處于不可逆的深昏迷狀態(tài)，喪失意識(shí)活動(dòng)，但皮質(zhì)下中樞可維持自主呼吸運(yùn)動(dòng)和心跳，此種狀態(tài)稱“植物狀態(tài)”，處于此種狀態(tài)的患者稱“植物人”。

植物人（vegetativebeing）是與植物生存狀態(tài)相似的特殊的人體狀態(tài)。除保留一些本能性的神經(jīng)反射和進(jìn)行物質(zhì)及能量的代謝能力外，認(rèn)知能力（包括對自己存在的認(rèn)知力）已完全喪失，無任何主動(dòng)活動(dòng)。又稱植質(zhì)狀態(tài)、不可逆昏迷。植物人的腦干仍具有功能，向其體內(nèi)輸送營養(yǎng)時(shí)，還能消化與吸收，并可利用這些能量維持身體的代謝，包括呼吸、心跳、血壓等。對外界刺激也能產(chǎn)生一些本能的反射，如咳嗽、噴嚏、打哈欠等。但機(jī)體已沒有意識(shí)、知覺、思維等人類特有的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)。腦電圖呈雜散的波形。植物狀態(tài)與腦死亡不同，腦死亡指包括腦干在內(nèi)的全腦死亡。腦死亡者，無自主的呼吸與心跳，腦電圖呈一條直線。

植物狀態(tài)病人因不能進(jìn)食，不能自理大小便，長期臥床不能翻身，可以發(fā)生多種并發(fā)癥，康復(fù)護(hù)理是維持患者生存的關(guān)鍵。氣管切開護(hù)理：常更換內(nèi)導(dǎo)管及紗布，保持呼吸道的通暢，痰多時(shí)及時(shí)吸痰，注意氣管內(nèi)濕化，盡早拔除氣管導(dǎo)管，以利于吞咽訓(xùn)練，減少感染。

一持續(xù)有效的胸外按壓是心肺復(fù)蘇的最簡易辦法

必須將病人平臥于有硬板的床上或平車上，選擇胸骨下段作為按壓部位，雙手交叉重疊、有節(jié)律地在胸外間接按壓，頻率不低于100／min，將胸骨向下按壓至少5cm。如果操作者按壓部位、方法、姿勢不正確，按壓是無效的，甚至給病人造成肋骨骨折、肝脾破裂等不良后果。如頻率過低，達(dá)不到滿意的血液流向肺動(dòng)脈和主動(dòng)脈。在搶救過程中，緊密配合醫(yī)生進(jìn)行胸外按壓，需除顫時(shí)要協(xié)助醫(yī)生如暴露病人胸部、幫助涂抹導(dǎo)電膠等，并通知其他醫(yī)務(wù)人員，做到每5個(gè)心肺復(fù)蘇周期替換按壓者，按壓停歇時(shí)間在5s～7s內(nèi)，提高胸外心臟按壓的有效性。蔡文偉等的研究成功地觀察到，隨著按壓時(shí)間延長，醫(yī)務(wù)人員心肺復(fù)蘇質(zhì)量明顯下降的現(xiàn)象，提示2005年國際心肺復(fù)蘇指南提出每2min或每5個(gè)心肺復(fù)蘇周期更換按壓者的建議對我國醫(yī)務(wù)人員也完全適用，此建議在2010年的國際心肺復(fù)蘇指南中亦未做更改。

二迅速建立理想可靠的給藥途徑是心肺復(fù)蘇的一項(xiàng)非常重要的護(hù)理措施

護(hù)士應(yīng)在3min內(nèi)迅速開放2條靜脈通道，胸外心臟按壓期間經(jīng)膈肌以上的中心靜脈給藥優(yōu)于其他靜脈，而中心靜脈穿刺比較費(fèi)時(shí)，同時(shí)受氣管插管影響。周圍靜脈留置針開放靜脈通道操作簡便快速并發(fā)癥少，既保證輸入液體的質(zhì)量，更便于固定，留置針貫穿于整個(gè)急救護(hù)理中，護(hù)士應(yīng)熟練掌握，因此必須注意：①選擇最大、最易穿刺部位的靜脈，如頸外靜脈、股靜脈、肘正中靜脈。頸外靜脈活動(dòng)度小，便于固定，心跳呼吸驟停、胸外心臟按壓時(shí)，無人協(xié)助壓迫，該靜脈也充盈良好，穿刺可在直視下進(jìn)行，而穿刺時(shí)間縮短，操作簡便易行，既安全又可迅速刺入靜脈，并發(fā)癥少。在99例心臟停搏病人的搶救中護(hù)士均首先采用Y型／22GA留置針穿刺頸外靜脈，并且與胸外按壓操作者無相互干擾現(xiàn)象，為搶救贏得時(shí)間。②建立靜脈通路時(shí)不應(yīng)中斷復(fù)蘇術(shù)的進(jìn)行，不妨礙按壓術(shù)的進(jìn)行。③如連續(xù)3次或90s以內(nèi)靜脈穿刺不成功，則應(yīng)改為骨髓內(nèi)通路或氣管內(nèi)給藥物。

三建立有效的人工氣道

因心臟停搏后，呼吸可立即停止，應(yīng)在心臟復(fù)蘇的同時(shí)重視呼吸復(fù)蘇。暢通氣道是心肺復(fù)蘇最基礎(chǔ)、最早應(yīng)用于臨床的搶救措施，是保證人體基本血氧分壓以及腦等重要器官必要氧供給的重要方法。人體在心跳呼吸驟停早期，由于肺內(nèi)尚有大量殘留氣體及胸外按壓可起到呼吸運(yùn)動(dòng)和產(chǎn)生一定的氣道開放，所以2010年的國際心肺復(fù)蘇指南建議胸外按壓優(yōu)先于建立有效的人工氣道，但是在大咯血、誤吸窒息、呼吸極度衰竭或分泌物堵塞氣道時(shí)仍然應(yīng)立即進(jìn)行氣道開放，在氣管插管時(shí)護(hù)士應(yīng)快速準(zhǔn)備好經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管插管的用物，做好插管前的準(zhǔn)備，管道插入后注好氣囊并妥為固定，接呼吸機(jī)以機(jī)械通氣及供氧。開始時(shí)選擇控制通氣方式，自主呼吸心搏恢復(fù)后可根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)通氣方式及呼吸機(jī)參數(shù)。

1臨床資料

1.1一般資料胸部損傷患者75例，男59例，女16例，年齡16～71歲，交通事故43例，刀刺傷16例，擠壓傷4例，跌傷8例，鈍器傷4例;閉合性損傷51例，開放性損傷24例;多發(fā)肋骨骨折11例，胸骨骨折1例，氣胸25例，血?dú)庑?5例，心臟刀刺傷1例，創(chuàng)傷性膈疝1例。在未辨明胸外傷的嚴(yán)重程度之前，均應(yīng)按重癥胸外傷對待，進(jìn)行嚴(yán)密的生命體征檢測，病情一發(fā)生變化立即報(bào)告醫(yī)師，及時(shí)做出正確的處理。

1.2臨床表現(xiàn)

胸痛是主要癥狀，多位于受傷部位，呼吸時(shí)加重。由于胸痛使胸廓活動(dòng)受限、分泌物或血液堵塞呼吸道、肺挫傷導(dǎo)致的出血、淤血或肺水腫或氣胸、血胸導(dǎo)致的肺膨脹不全等引起。多根多處肋骨骨折時(shí)可致呼吸困難加重。肺或支氣管損傷者可表現(xiàn)為痰中帶血或咯血。咯血出現(xiàn)早且量多者多由于大支氣管損傷所致，而小支氣管或肺泡破裂導(dǎo)致肺水腫、毛細(xì)血管出血者則多咳泡沫狀血痰。損傷致胸腔內(nèi)大出血者可因血容量驟降、胸腔內(nèi)大量積氣，特別是張力性氣胸時(shí)阻礙靜脈血回流、心包腔內(nèi)出血致心臟壓塞或嚴(yán)重疼痛等而出現(xiàn)休克癥狀，病人表現(xiàn)為心率加快、血壓下降和皮膚濕冷等。

2護(hù)理

2.1急救護(hù)理護(hù)理人員要積極與醫(yī)生配合，在現(xiàn)場暫無醫(yī)生的情況下，護(hù)理人員要進(jìn)行及時(shí)有效的處理：胸外傷病人均有不同程度的缺氧癥狀，首先要給予鼻導(dǎo)管吸氧；失血性休克的病人，須立即建立靜脈輸液通路，補(bǔ)充血容量；閉合性單處肋骨骨折，用寬膠布固定胸壁，以減輕疼痛，用數(shù)條長為病人胸圍2／3、寬為7～8cm的膠布，病人取坐位或側(cè)臥位，清潔胸壁皮膚，剃去胸毛和腋毛，粘貼膠布的皮膚上涂苯甲酸酊，在病人深呼氣末，從后向前、自下而上、上下重疊2～3cm，粘貼膠布，固定2～3周；多根多處肋骨骨折，現(xiàn)場急救時(shí)先用厚敷料覆蓋胸壁軟化區(qū)，然后用繃帶加壓包扎固定，以制止局部的反常呼吸運(yùn)動(dòng)；開放性氣胸，立即用凡士林紗布加厚敷料于呼氣末封閉傷口，牢固包扎，應(yīng)用止痛劑，并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)；張力性氣胸現(xiàn)場急救時(shí)，可用1粗針頭在傷側(cè)第2肋間鎖骨中線處刺入胸膜腔，能立即排氣減壓；在運(yùn)送過程中，將1橡膠指套縛扎于針頭的針?biāo)ú浚柑醉敹思?cm的小口，以阻止氣體進(jìn)入，便于氣體排出。

摘要：目的了解神經(jīng)外科感染現(xiàn)狀及其危險(xiǎn)因素。方法對神經(jīng)外科實(shí)行目標(biāo)性監(jiān)測，對監(jiān)測資料進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)對策。結(jié)果79例手術(shù)病人中，發(fā)生醫(yī)院感染共15人，感染例次19，感染率18.99%，高于全院同期感染率（5.73%），其中以肺部感染占首位。結(jié)論對神經(jīng)外科感染與收治對象有關(guān)，與侵人性操作密切相關(guān)；獲得性肺部感染與基礎(chǔ)疾病狀態(tài)和醫(yī)源性因素有關(guān)。只有及時(shí)采取相對應(yīng)的措施，才能降低神經(jīng)外科獲得性醫(yī)院感染的發(fā)病率。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科醫(yī)院感染管理

神經(jīng)外科是醫(yī)院我院重點(diǎn)科室及危重病人集中進(jìn)行病情觀察和治療護(hù)理的場所，這些病人往往導(dǎo)管多、侵襲性操作多、抗生素使用多，兒機(jī)體抵抗力又弱。對我院神經(jīng)外科實(shí)行目標(biāo)性監(jiān)測，并對資料進(jìn)行相應(yīng)分析，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1調(diào)查對象與方法2008年9月6號(hào)-2009年2月28號(hào)收住我院神經(jīng)外科的病人，每日填寫《邯鄲市院內(nèi)感染調(diào)查登記表》，記錄是否留置深靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)尿管、氣管插管、氣管切開以及當(dāng)天最高體溫等，并查閱病例，觀察病情直出院為止。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)按照國家衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（實(shí)行)》判定感染病例。

無創(chuàng)氣道物理排痰的護(hù)理

上呼吸道因氣管內(nèi)積痰積血發(fā)生阻塞,以及反射性支氣管痙攣、黏液分泌紊亂和清除障礙,容易發(fā)生肺不張、肺炎、肺水腫等并發(fā)癥。目前常規(guī)采用叩背、咳嗽排痰等物理治療法,同時(shí)臨床還采用吸痰、霧化吸入等輔助排痰措施保持氣道通暢。有叩擊法(percussion)、胸廓振動(dòng)法(vibration)和加壓胸壁法。拍背時(shí)手固定成背隆掌空的杯狀,以3~6Hz的頻率有節(jié)奏地反復(fù)叩擊痰潴留肺段的相應(yīng)胸壁,使黏痰分泌物松動(dòng)。以這種手形在需要引流的肺葉部位叩打,叩擊不可在裸露的皮膚上進(jìn)行,也不可使病人感到疼痛。肺部拍叩不可在肋骨以下,脊柱或乳房上,因可致軟組織損傷。病人能夠?qū)W習(xí)自己拍打前胸,他人可幫其拍叩背部。加壓胸壁法是當(dāng)病人在呼氣期或咳嗽時(shí),護(hù)士用雙手加壓胸壁,以加強(qiáng)咳嗽效果,使痰液排出體外。國外現(xiàn)在常用胸廓振動(dòng)法,當(dāng)病人慢動(dòng)作呼氣時(shí),護(hù)士用手震動(dòng)胸壁4~5次/min或用震動(dòng)器快速振動(dòng)胸壁,頻率達(dá)40Hz,研究認(rèn)為胸廓叩擊或振動(dòng)改善了黏膜纖毛間的相互作用及氣-液相間的相互作用,從而改善纖毛活動(dòng),增進(jìn)黏液傳輸率,促進(jìn)排痰。

咳嗽排痰物理治療法是先進(jìn)行呼吸訓(xùn)練,在正常情況下,吸入氣體與肺血流的分布是不均勻的,肺泡通氣也不均勻。這種局部通氣不均,使得肺上部與肺下部的肺泡大小不相等,肺上部者大,肺下部者較小,這種生理現(xiàn)象提示經(jīng)常作深呼吸動(dòng)作的必要性。當(dāng)呼吸道有炎癥或有肺部疾病時(shí),必然加重這種分布的不均等。因此,加強(qiáng)對臥床或術(shù)后病人深而慢的呼吸動(dòng)作訓(xùn)練,顯然更為重要。其方法是病人仰臥位,膝下墊枕,使腹肌松弛以利呼吸。采用深而慢的動(dòng)作呼吸,必要時(shí)可在胸或腹部加壓訓(xùn)練?？人苑譃橹鲃?dòng)咳嗽和刺激性咳嗽。刺激性咳嗽多用于老年病人或急癥危重病人,因?yàn)椴∪撕粑」δ軠p退,膈肌活動(dòng)差,加之傷口疼痛,術(shù)后易產(chǎn)生咳嗽無力。常采用環(huán)甲膜穿刺注入1~2ml藥液刺激氣管,使其產(chǎn)生有力咳嗽,排出痰液[4]。

人工氣道排痰的護(hù)理

正常人體氣道纖毛上皮細(xì)胞、自身免疫系統(tǒng)及反復(fù)刺激性咳嗽能排除黏痰,但對于危重行氣管切開或氣管插管的病人,就要根據(jù)病情適時(shí)吸痰,清除分泌物預(yù)防肺不張或肺泡的塌陷。

一、人工氣道吸痰前的護(hù)理