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無創(chuàng)氣道物理排痰的護理

上呼吸道因氣管內積痰積血發(fā)生阻塞,以及反射性支氣管痙攣、黏液分泌紊亂和清除障礙,容易發(fā)生肺不張、肺炎、肺水腫等并發(fā)癥。目前常規(guī)采用叩背、咳嗽排痰等物理治療法,同時臨床還采用吸痰、霧化吸入等輔助排痰措施保持氣道通暢。有叩擊法(percussion)、胸廓振動法(vibration)和加壓胸壁法。拍背時手固定成背隆掌空的杯狀,以3~6Hz的頻率有節(jié)奏地反復叩擊痰潴留肺段的相應胸壁,使黏痰分泌物松動。以這種手形在需要引流的肺葉部位叩打,叩擊不可在裸露的皮膚上進行,也不可使病人感到疼痛。肺部拍叩不可在肋骨以下,脊柱或乳房上,因可致軟組織損傷。病人能夠學習自己拍打前胸,他人可幫其拍叩背部。加壓胸壁法是當病人在呼氣期或咳嗽時,護士用雙手加壓胸壁,以加強咳嗽效果,使痰液排出體外。國外現(xiàn)在常用胸廓振動法,當病人慢動作呼氣時,護士用手震動胸壁4~5次/min或用震動器快速振動胸壁,頻率達40Hz,研究認為胸廓叩擊或振動改善了黏膜纖毛間的相互作用及氣-液相間的相互作用,從而改善纖毛活動,增進黏液傳輸率,促進排痰。

咳嗽排痰物理治療法是先進行呼吸訓練,在正常情況下,吸入氣體與肺血流的分布是不均勻的,肺泡通氣也不均勻。這種局部通氣不均,使得肺上部與肺下部的肺泡大小不相等,肺上部者大,肺下部者較小,這種生理現(xiàn)象提示經常作深呼吸動作的必要性。當呼吸道有炎癥或有肺部疾病時,必然加重這種分布的不均等。因此,加強對臥床或術后病人深而慢的呼吸動作訓練,顯然更為重要。其方法是病人仰臥位,膝下墊枕,使腹肌松弛以利呼吸。采用深而慢的動作呼吸,必要時可在胸或腹部加壓訓練?？人苑譃橹鲃涌人院痛碳ば钥人?。刺激性咳嗽多用于老年病人或急癥危重病人,因為病人呼吸肌功能減退,膈肌活動差,加之傷口疼痛,術后易產生咳嗽無力。常采用環(huán)甲膜穿刺注入1~2ml藥液刺激氣管,使其產生有力咳嗽,排出痰液[4]。

人工氣道排痰的護理

正常人體氣道纖毛上皮細胞、自身免疫系統(tǒng)及反復刺激性咳嗽能排除黏痰,但對于危重行氣管切開或氣管插管的病人,就要根據(jù)病情適時吸痰,清除分泌物預防肺不張或肺泡的塌陷。

一、人工氣道吸痰前的護理

1.預防缺氧。缺氧是氣管內吸痰最常發(fā)生的不良反應之一。防止氣管內吸痰引起的缺氧,目前常規(guī)分別在吸痰前、中、后分別給予高濃度氧(常規(guī)為100%)1~2min,可以增加肺泡-肺毛細血管的氧濃度梯度,促進氧合,防止肺泡氧分壓(PaO2)在吸引時降至基線以下[5]。Lu等[6]用綿羊作實驗,當吸入氧濃度為30%時,由于肺不張和支氣管痙攣,支氣管橫切面積縮小29%±23%。氣管內吸引引起低氧血癥可導致缺氧。

2.濕化氣道。人工氣道建立后完全喪失了上呼吸道對吸入氣體的加溫與濕化作用,加之人工氣道病人咳嗽能力減弱,呼吸道失水增加,未經濕化的氣體直接經氣管導管進入下呼吸道,因此也就失去了上氣道的加溫和濕化作用[7]。常規(guī)濕化法有間斷推注濕化法和持續(xù)滴注濕化法。研究表明,臨床使用持續(xù)滴注法優(yōu)于間斷推注法[8,9]。

國內常規(guī)濕化劑的選擇為蒸餾水、高滲鹽水、生理鹽水、0.45%的鹽水和保養(yǎng)液(0.9%生理鹽水+抗生素+糜蛋白酶+地塞米松等)。但國外許多研究證明了生理鹽水不能和分泌物混合,滴入正常的鹽水對稀釋或溶解分泌物是無效的,且易引起病人的嗆咳,甚至進入氣道的氣體可使痰液向縱深轉移至肺部。因此,吸痰前滴注生理鹽水對病人濕化痰液不但沒有明顯的有利作用,而且有著不可忽視的有害作用和潛在危險[10~12]。KinlochD[13]研究了35例冠狀動脈搭橋術后病人氣管內滴注生理鹽水對混合靜脈氧飽和度的影響,吸痰前滴注生理鹽水組的混合靜脈氧飽和度恢復到基線水平時間比不滴組長3.78min,混合靜脈氧飽和度下降到正常水平的38%。此實驗的測定證明混合靜脈氧飽和度在吸痰前不滴入生理鹽水有利于病人的氧合效果。

預防性應用抗生素在臨床仍有爭議,崔祥等[14]認為,只有臨床出現(xiàn)感染才用抗生素,細菌的耐藥率達80%以上。動物實驗研究表明,氣管切開氣道濕化給藥對氣道黏膜纖毛的影響中,慶大霉素對氣管黏膜纖毛系統(tǒng)的損傷較大,使氣道黏膜上皮表面黏液纖毛清除功能受損,而受損的纖毛系統(tǒng)完全修復一般需要4~6周。周向東等[15]研究,氣道濕化液N-乙酰半胱氨酸不僅具有黏液溶解作用,而且具有抗炎性,對防止痰痂形成、提高抗生素在氣道的殺菌效能、抑制炎性損傷過程具有臨床應用價值。

3·霧化吸入。超聲霧化吸入是我國常用的方法,是通過超聲發(fā)生器的薄膜產生高頻震蕩,將藥液擊散成微細霧粒然后被吸入氣管,90%左右的霧粒在5μm以下,可直接吸入到終末細支氣管及肺泡,使分泌物黏稠度降低,易于咯出。馬燕蘭等[4]研究,27例肺癌病人全麻下行肺切除術后不同霧化吸入液對排痰的影響,認為肺切除術后病人宜首選單純生理鹽水霧化吸入。

二、人工氣道吸痰中的護理

吸痰管有橡膠、硅膠、硅塑等類型,國內一次性硅膠導管已逐步代替質地硬的橡膠管。一些研究認為,單孔管道在吸痰過程中比多孔管道對氣道黏膜損傷大[16]。氣管內吸引時選擇適當大小的氣管插管和吸引管至關重要,吸引管的外徑(OD)與氣管插管的內徑(ID)比應<0.5,使空氣從氣管插管吸進以取代被吸引管抽出的氣體。兩管的比例越小,意味著有更多的空間讓空氣進入氣道,一方面防止負壓過大引起肺不張,另一方面減少缺氧的程度[17]。對兒童來說,吸痰管的選擇尤為重要。吸痰負壓一般在10.64~15.96kPa,避免深部大負壓吸引,在插入吸痰管的過程中應關閉負壓。動物實驗表明,在26.7kPa壓力下持續(xù)吸痰10s或間斷吸痰10s均可引起輕度氣管損傷、潰瘍和壞死[18]。在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn),過多地反復抽吸會刺激呼吸道黏膜,使分泌物增多。常規(guī)吸痰管插入深度以遇有阻力為佳,但深部吸引可引起組織損傷及炎癥,肉芽組織形成而致氣管狹窄、肺氣腫和肺不張,因此,應提倡淺表吸痰法,吸痰管插入深度以不超過氣管導管和接頭總長度1cm為宜。最好使用有刻度的吸痰管,若無刻度,可粘貼吸痰管插入深度的標志于床頭,以供操作時參考[19]。吸痰操作中嚴格無菌操作,一次性吸痰管需每次更換。在操作過程中往往發(fā)生飛沫散播,Ng[20]等在外科監(jiān)護病房觀察了14例氣管內吸引的病人,氣管導管周圍(60±39)cm范圍內均有飛沫,空氣細菌培養(yǎng)見30%的生長菌與吸痰管吸出的細菌相同。因此,護士操作中必須洗手、戴口罩、戴護目鏡、穿圍裙,防止污染和醫(yī)源性肺部感染[21,22]。

三、人工氣道吸痰操作后的護理

吸痰后立即給予高濃度氧1~2min,密切觀察病人神志,監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、靜脈氧分壓,發(fā)現(xiàn)問題及時救治。吸痰完畢,觀察吸出痰的黏稠度、顏色,聽診肺泡呼吸音,判定吸痰是否干凈、徹底[23]。

結語

綜上所述,盡管排痰護理是一項重要的臨床護理操作,也是急救過程中保持氣道通暢的重要方法,但在實際臨床操作中還有一些不規(guī)范,特別是氣道濕化尚存爭議。隨著醫(yī)學模式的轉變,目前的護理環(huán)境、護理對象、護理要求等都發(fā)生了很大的變化,原有的護理措施是否適用于現(xiàn)代的臨床護理實踐有待考證。因此,應盡快在此方面展開實驗研究,運用循證護理的科學理念[24],將科研與臨床經驗和病人需求有機結合,獲取最佳證據(jù),作為臨床護理決策的依據(jù)。逐步改變護理人員存在的經驗式、直覺式護理,用最新、最可靠的科學依據(jù)服務于病人,使排痰護理日臻完善。