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山頂?shù)娘L(fēng)有點(diǎn)大,他在媽媽身邊很溫暖。
媽媽忽然說(shuō),如果她有一天死了,就要埋葬在這兒,這樣就能每天看到這里的夕陽(yáng)了。
阿貍問(wèn):“死是什么?”
媽媽說(shuō):“這可真是一個(gè)很難回答的問(wèn)題,就是暫時(shí)離開(kāi)的意思吧!”
阿貍說(shuō):“那多久回來(lái)呢?”
媽媽說(shuō):“……也許很久……”
阿貍說(shuō):“我乖乖上床睡一個(gè)午覺(jué),你就回來(lái)了吧?”
媽媽微笑著搖頭。
“我坐小鎮(zhèn)的火車,從第一站坐到最后一站,你就回來(lái)了吧?”
媽媽微笑著搖頭。
“那等到我乖乖地聽(tīng)你的話,把屋子收拾好,你就回來(lái)了吧?”
媽媽微笑著搖頭。
“那等到冬天下雪的時(shí)候,你就回來(lái)了吧?你說(shuō)過(guò)每個(gè)冬天都要給我做新帽子的?!?/p>
媽媽微笑著搖頭。
“那等到我種的樹(shù)苗長(zhǎng)成大樹(shù),你肯定就回來(lái)了吧?”
媽媽微笑著搖頭。
媽媽,那你什么時(shí)候回來(lái)呢?
媽媽笑著摸著阿貍的頭說(shuō):“我的傻孩子……”
“世界上睡得再久的午覺(jué),也能等到醒來(lái)的時(shí)候……”
“再長(zhǎng)的旅行,也能等到終點(diǎn)到達(dá)的時(shí)候……”
“再冷的冬天,也能等到過(guò)去的時(shí)候……”
“再噪雜的世界,也能等到安靜的時(shí)候……”
“可是,只有死亡,卻是越等越遠(yuǎn)啊……”
阿貍哭得很傷心。
“那我是不是就再也見(jiàn)不到你啦?我不要!”
“不會(huì)的,小阿貍?!?/p>
媽媽抱著小阿貍微笑著說(shuō):“如果有一天我不在了,你盡管再也聽(tīng)不到我的聲音……”
“再也看不到我……”
“但是你會(huì)感覺(jué)到,我在安靜的陪伴著你。當(dāng)你在后花園的時(shí)候,我從廚房的窗戶安靜地看著你?!?/p>
“當(dāng)你在廚房的時(shí)候,我在臥室為你打著毛衣?!?/p>
“當(dāng)你在臥室的時(shí)候,我在客廳看著報(bào)紙。當(dāng)你在客廳的時(shí)候,我在后花園整理我的百合花。你看不到我,我卻未曾遠(yuǎn)離過(guò)你?!?/p>
[中圖分類號(hào)]R714.25 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]D [文章編號(hào)]1672-4208(2010)15-0088-01
患者女,32歲,妊娠34周,因進(jìn)行性呼吸困難半個(gè)月入院,既往有馬凡氏綜合征。入院診斷:馬凡氏綜合征,心功能Ⅲ級(jí),妊娠34周。于心內(nèi)科行強(qiáng)心,利尿,擴(kuò)血管,糾正心力衰竭(心衰),癥狀不能緩解??紤]到繼續(xù)妊娠勢(shì)必加重心衰,危及產(chǎn)婦和胎兒,另患者B超示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,自然分娩危險(xiǎn)極大,妊娠37周決定行剖宮產(chǎn)中止妊娠。術(shù)前查體:患者端坐呼吸,不能平臥,聽(tīng)診雙下肺可聞及濕噦音。麻醉處理:術(shù)前30min肌注東莨菪堿0.3mg。入室接監(jiān)護(hù)儀,測(cè)BP140/90m/nHg,HR120次/min。開(kāi)放靜脈通路,控制輸液速度,半臥位給予面罩吸氧,消毒鋪無(wú)菌巾。行麻醉誘導(dǎo),靜脈推注依托咪酯0.3mg/kg,維庫(kù)溴銨0.1mg/kg快速誘導(dǎo),面罩輔助呼吸,吸入2%安氟醚,同時(shí)手術(shù)。肌松完善后行氣管插管接麻醉機(jī)行機(jī)控呼吸,吸入1%安氟醚。3min后剖出一男嬰,追加芬太尼0.2mg,地塞米松10mg靜脈推注,手術(shù)順利。術(shù)中發(fā)現(xiàn)呼吸道阻力增大,給予手控呼吸,SpO293%-95%。術(shù)畢患者神智清,吸痰時(shí)發(fā)現(xiàn)有粉紅色泡沫痰,聽(tīng)診雙肺布滿濕性噦音,考慮急性肺水腫。給予西地蘭、氨茶堿、速尿等強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)痛、解除支氣管痙攣等對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。試拔管,面罩吸氧,血氧飽和度持續(xù)降低,重新行氣管插管輔助呼吸,送入ICU行呼氣末正壓通氣(PEEP)。次日患者肺水腫癥狀緩解,拔管后鼻塞吸氧,血氧飽和度正常。
討論馬凡氏綜合征是遺傳性結(jié)締組織病。致病的基因引起人體的膠原蛋白異常,影響心血管、骨骼、眼睛等各個(gè)系統(tǒng),其臨床表現(xiàn)多變。骨骼異常是最明顯的特征。典型體征身體瘦長(zhǎng),蜘蛛掌樣指趾,頭顱、脊柱、胸廓、足畸形。心血管系統(tǒng)表現(xiàn)多見(jiàn)且具有特征性,常見(jiàn)升主動(dòng)脈根部擴(kuò)張、主動(dòng)脈夾層另一表現(xiàn)為二尖瓣脫垂,二尖瓣關(guān)閉不全。眼部表現(xiàn)為晶狀體脫位與半臥位。中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變主要為硬脊膜膨出。其主要表現(xiàn)為:(1)椎管增寬;(2)椎體和椎弓骨皮質(zhì)變?。?3)椎神經(jīng)孔擴(kuò)張;(4)硬脊膜膨出至椎管外。存在以上任何一項(xiàng)異常,都可判斷硬脊膜膨出。由于該病少見(jiàn),臨床表現(xiàn)多變,給臨床麻醉帶來(lái)很大困難,筆者體會(huì):(1)術(shù)前檢查要充分,要獲得完善的影像學(xué)資料;(2)對(duì)臨床癥狀、體征、影像學(xué)資料綜合分析,選擇合適的麻醉方法。本病例合并妊娠的特殊性限制了影像資料的獲得。隨著妊娠后血容量增多,勢(shì)必加重心臟負(fù)擔(dān)引起心衰。心衰患者心臟儲(chǔ)備能力差。此患者術(shù)前已心力衰竭,雖經(jīng)治療,但癥狀仍延續(xù)到手術(shù)中。文獻(xiàn)報(bào)道此類患者術(shù)后心力衰竭伴肺水腫可達(dá)30%。此患者雖然術(shù)中平穩(wěn),但肺水腫仍難避免。筆者認(rèn)為:(1)通過(guò)對(duì)馬凡氏綜合征患者的了解選用靜吸全麻對(duì)產(chǎn)婦、胎兒影響小,氣管插管有利于糾正肺水腫引起的低氧血癥。(2)對(duì)心衰糾正要及時(shí),積極防治肺水腫,貫穿整個(gè)圍術(shù)期,藥物治療方面選用西地蘭、速尿、氨茶堿、嗎啡等強(qiáng)心利尿。(3)麻醉時(shí)應(yīng)注意抗膽堿藥物、麻醉誘導(dǎo)藥物的應(yīng)用,都要以不增加心臟負(fù)擔(dān),不影響肺部功能,特別是預(yù)防支氣管痙攣發(fā)生為主。東莨菪堿對(duì)心律影響小,還具有解除支氣管痙攣即阻力血管、容量血管痙攣,降低心臟前后負(fù)荷的作用,有利于防治心源性肺水腫,麻醉誘導(dǎo)要完全,選用對(duì)循環(huán)影響小的依托咪酯,盡量不用有組氨釋放作用的阿曲庫(kù)銨。
我們正處于一個(gè)“泛在學(xué)習(xí)”的時(shí)代,怎樣更好地利用培訓(xùn)資源成為了人力資源管理的重要議題。如今趁著信息化時(shí)代的東風(fēng),E-Learning這種突破傳統(tǒng)培訓(xùn)理念的新型培訓(xùn)方式正悄然迅速崛起。認(rèn)識(shí)到E-Learning在中國(guó)的巨大增長(zhǎng)潛力,各大培訓(xùn)類公司紛紛搶灘這一領(lǐng)域市場(chǎng)。面對(duì)這些如百川匯流般而來(lái)的身影,我們?nèi)绾芜x擇適合自己的E-Learning供應(yīng)商?
E-Learning行業(yè)黎明前的混戰(zhàn)
目前很多相關(guān)的公司已經(jīng)把E-Learning作為主要業(yè)務(wù)模塊,看重的是網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)、繼續(xù)教育和在線學(xué)習(xí)等理念將會(huì)帶來(lái)的機(jī)遇。正如中智信達(dá)的總裁李先生所說(shuō):隨著網(wǎng)絡(luò)帶寬達(dá)到某個(gè)程度,種種客觀限制被破除后,相信E-Learning將來(lái)會(huì)蓋過(guò)公司的其他兩大業(yè)務(wù)板塊,成為公司的主要業(yè)務(wù)。據(jù)記者的了解,目前除了傳統(tǒng)的培訓(xùn)公司以外,很多教育機(jī)構(gòu)、咨詢公司和網(wǎng)絡(luò)媒體等都在進(jìn)軍E-Learning領(lǐng)域,甚至還有行業(yè)的門戶網(wǎng)站。有的廠商給記者透露,其開(kāi)發(fā)的新產(chǎn)品和設(shè)計(jì)的平臺(tái)已經(jīng)根據(jù)市場(chǎng)的需要更新過(guò)很多次,并正在摸索更符合企業(yè)需要的全方位的產(chǎn)品??梢哉f(shuō),各類相關(guān)的企業(yè)都開(kāi)始涉足E-Learning行業(yè),但其中能把資源做到體系化和專業(yè)化,能夠?qū)κ袌?chǎng)形成較強(qiáng)沖擊力的并不多。很少有企業(yè)既具備系統(tǒng)又擁有自身版權(quán)課程及持續(xù)研發(fā)課程能力。更多的E-Learning廠商只是停留在軟件提供商的角色定位上,企業(yè)所需要定制的課程還需要通過(guò)外部合作,或者企業(yè)自身再行購(gòu)買而獲得。目前很多國(guó)內(nèi)的供應(yīng)商其實(shí)本質(zhì)都還是在賣課件。難怪有媒體把E-Learning行業(yè)缺乏領(lǐng)軍人物和龍頭企業(yè),但是各類機(jī)構(gòu)仍舊爭(zhēng)先恐后地涌入的現(xiàn)狀形容為“黎明前的混戰(zhàn)”。
E-Learning在中國(guó)的應(yīng)用現(xiàn)狀
美國(guó)培訓(xùn)與發(fā)展協(xié)會(huì)(ASTD)預(yù)測(cè),到2010年,雇員人數(shù)超過(guò)500人的公司,90%都將采用E-Learning。可以說(shuō)E-Learning已經(jīng)成為美國(guó)企業(yè)大受歡迎的主流培訓(xùn)方式之一。但是從我國(guó)來(lái)看,情況截然相反。雖然E-Learning出現(xiàn)在美國(guó)和中國(guó)的時(shí)間幾乎相同,但從近幾年來(lái)的應(yīng)用情況來(lái)看,成功的案例并不多,E-Learning在我國(guó)一直都處于初始萌芽階段。近幾年,E-Learning出現(xiàn)了不斷發(fā)展的趨勢(shì)。如果僅從在線課程數(shù)量、在線學(xué)習(xí)時(shí)間、學(xué)習(xí)人數(shù)等數(shù)據(jù)來(lái)看,似乎效果還算不錯(cuò),但是從實(shí)施E-Learning的企業(yè)的數(shù)量以及對(duì)E-Learning的綜合評(píng)價(jià)效果來(lái)看,與國(guó)外的差距還是很大的。國(guó)內(nèi)在企業(yè)E-Learning培訓(xùn)模式方面大致可劃分為企業(yè)級(jí)和部門級(jí)兩種。企業(yè)層面上的E-Learning應(yīng)用主要是指在企業(yè)戰(zhàn)略級(jí)別的應(yīng)用,需要企業(yè)從知識(shí)管理和人力資源管理的角度來(lái)對(duì)待。而部門級(jí)的企業(yè)E-Learning更多指的是對(duì)部門員工技能的培訓(xùn),更多的是一種以任務(wù)為導(dǎo)向的培訓(xùn)方式。
基于兩種培訓(xùn)模式,很多國(guó)內(nèi)的供應(yīng)商在實(shí)際開(kāi)發(fā)中卻沒(méi)有實(shí)現(xiàn)與企業(yè)業(yè)務(wù)和人力資源管理的其他模塊很好地融合,普遍的做法是通過(guò)人去進(jìn)行E-Learning學(xué)習(xí)理念的宣導(dǎo),依靠企業(yè)內(nèi)部強(qiáng)行推動(dòng)的方式強(qiáng)行將員工與E-Learning培訓(xùn),方式過(guò)于簡(jiǎn)單。
選擇E-Learning供應(yīng)商不能止于“三板斧”
E-Learning的應(yīng)用,主要是要真正融入企業(yè)和員工的日常操作系統(tǒng),通過(guò)E-Learning軟件和系統(tǒng)的應(yīng)用是幫助企業(yè)更加高效地實(shí)施管理和應(yīng)用,完成企業(yè)的業(yè)務(wù)流程,通過(guò)軟件本身的應(yīng)用來(lái)降低E-Learning供應(yīng)商的服務(wù)難度。
E-Learning的培訓(xùn)形式雖然能夠極大地節(jié)省培訓(xùn)成本,但是其培訓(xùn)效果與面授效果還是有很大區(qū)別的,關(guān)鍵看怎么使用。在E-Learning的實(shí)際應(yīng)用上,有些企業(yè)實(shí)施了最好的學(xué)習(xí)管理系統(tǒng),導(dǎo)入了最好的 E-Learning課程,但就是沒(méi)有取得好的應(yīng)用效果。比如就內(nèi)容方面來(lái)講,一些技能性的課程和較多互動(dòng)內(nèi)容的課程采用E-Learning并不適合。最終,E-Learning更多的會(huì)被企業(yè)運(yùn)用在一些知識(shí)性、理論性培訓(xùn),新產(chǎn)品、新員工的培訓(xùn)等重復(fù)性較大的培訓(xùn)中。所以運(yùn)用的理念、目的和設(shè)計(jì),包括選擇的供應(yīng)商等因素都很關(guān)鍵,需要我們充分考慮。平臺(tái)和內(nèi)容通常被作為E-Learning最重要的兩個(gè)基石。就國(guó)內(nèi)目前現(xiàn)狀而言,E-Learning的供應(yīng)商主要是平臺(tái)、產(chǎn)品和服務(wù)這所謂的“三板斧”。有業(yè)內(nèi)人士中總結(jié)為:平臺(tái)就是賣軟件、產(chǎn)品就是賣老師、服務(wù)就是賣實(shí)時(shí)服務(wù)。我們?cè)诒姸嗟腅-learning的供應(yīng)商中做出選擇的時(shí)候,卻不能只考慮這簡(jiǎn)單的“三板斧”。以下是還需要考慮的部分:
建立E-Learning的目的明確嗎
如果只是一個(gè)培訓(xùn)的輔助工具,考慮到目前市場(chǎng)上E-Learning的系統(tǒng)功能都差不多,就考慮找個(gè)性價(jià)比高、課程多的供應(yīng)商。如果要準(zhǔn)備與員工績(jī)效考核以及其他人力資源的模塊相結(jié)合,期望培訓(xùn)平臺(tái)所提供的數(shù)據(jù)能滿足企業(yè)人才發(fā)展計(jì)劃的需求甚至期望借助這個(gè)培訓(xùn)平臺(tái)能夠標(biāo)準(zhǔn)化地傳遞業(yè)務(wù)的規(guī)范核流程等,就最好能找個(gè)系統(tǒng)開(kāi)發(fā)能力比較強(qiáng)的平臺(tái)供應(yīng)商合作,會(huì)有很好的整體性。
充分發(fā)揮E-Learning跨空間、即時(shí)性的優(yōu)勢(shì)了嗎
如果選擇只能在局域網(wǎng)上運(yùn)行的E-Learning系統(tǒng),就會(huì)面臨很大的使用局限性,無(wú)法滿足動(dòng)態(tài)發(fā)展的需要。另外,還要關(guān)注供應(yīng)商是否能提供E-Learning在互聯(lián)網(wǎng)上運(yùn)行所必須的服務(wù),包括網(wǎng)絡(luò)帶寬和服務(wù)器資源、技術(shù)支持等。還應(yīng)該考慮后期的維護(hù)費(fèi)用等隱形成本。
芝麻和糖的比例是5:3,芝麻糖是山東菏澤,江蘇常州等地漢族傳統(tǒng)名點(diǎn),有條形,平板形,色澤乳白,體亮晶明,香甜酥脆,味道純正可口,營(yíng)養(yǎng)豐富,并有和胃順氣、止咳和醫(yī)治便秘等作用。已有200余年的歷史,也屬于山東美食芝麻糖。香脆可口,綠色營(yíng)養(yǎng),集五谷之精華,進(jìn)多重發(fā)酵手工制作的傳統(tǒng)休閑食品,至今還是老少皆宜的健康食品。
芝麻糖是我國(guó)傳統(tǒng)產(chǎn)品,風(fēng)味獨(dú)特,吃起來(lái)酥脆香甜,不僅是兒童喜愛(ài)的食品,大人也喜歡吃。芝麻糖加工方法簡(jiǎn)單,適合農(nóng)村家庭生產(chǎn)。
(來(lái)源:文章屋網(wǎng) )
前兩天回了趟家,回家的路上偶地戴了口罩……上車后覺(jué)得自己特別安全,聽(tīng)著只有140首歌的MP3,準(zhǔn)備兩眼一閉不理窗外事了。然后,車上的車載電視開(kāi)始放一部電影,我沒(méi)看見(jiàn)名字,說(shuō)實(shí)話最開(kāi)始也沒(méi)看進(jìn)去,只看見(jiàn)兩個(gè)小朋友撿了條小狗,然后狗狗慢慢長(zhǎng)大,他們跟狗狗很開(kāi)心的玩著,那條狗狗叫,瑪麗。
家人慢慢接受了它,它有了三個(gè)孩子,直到,那場(chǎng)地震的到來(lái)?;蛘吣菢拥恼饎?dòng)特別的讓我感同身受,于是從那段開(kāi)始我看得特別專心,于是,我哭了。
瑪麗救了主人家的爺爺和孫女,爺爺重傷,和小孫女一起被直升機(jī)接走,而我現(xiàn)在都還能想起來(lái),瑪麗追著直升機(jī)跑出去好遠(yuǎn)好遠(yuǎn)……一般被轉(zhuǎn)移的災(zāi)民,家里的狗狗基本就沒(méi)有存活的希望了,何況瑪麗還帶著三個(gè)孩子。她是一個(gè)稱職的母親,她幾乎沒(méi)吃什么東西,把找來(lái)的食物全給了孩子,她拼盡全力保護(hù)自己的三個(gè)孩子,如果不是在電影中,這樣的狗狗應(yīng)該存活不了那么久。
一只救了人的狗狗,盡管救的是自家主人,有著救命之恩的生靈卻不能被人救走,這是什么道理?其實(shí)早有聽(tīng)說(shuō),在汶川地震中,凡是看到廢墟的旁邊有狗狗守著,甚至不停地在那用爪子挖著什么,就說(shuō)明,那廢墟里埋著它的主人,它不舍得走。它不知道除了主人它還能跟著誰(shuí),誰(shuí)愿意做一條流浪狗呢?
狗狗是最忠誠(chéng)的動(dòng)物,它不會(huì)背棄你哪怕你對(duì)它再不好,它也會(huì)一直跟著你,甚至還會(huì)保護(hù)你。一直還能想起瑪麗拼命的用爪子挖廢墟的樣子,爪子已經(jīng)流血了還不肯停,在他們的世界里,人類是全部,你愛(ài)它,它加倍地愛(ài)你。
影片最后小丫頭那聲聲撕心裂肺的呼喊,然后瑪麗奄奄一息地出現(xiàn)在他們面前,真是充滿了驚喜的喜劇結(jié)尾。那是他們從小在一起玩耍的地方,瑪麗那樣辛苦地帶著孩子們找食物,依然每天都會(huì)去那里看看,所以,他們才會(huì)相遇。
請(qǐng)不要背棄你的小狗,如果你養(yǎng)了它,請(qǐng)當(dāng)它是你生命和生活的一部分,直到它離開(kāi),或者你無(wú)奈離開(kāi)。如果真有那么一天,請(qǐng)安排好它的將來(lái),相信它并不想離開(kāi)你,它愛(ài)你。它可以用異常堅(jiān)毅的力量愛(ài)著你,就像瑪麗那樣堅(jiān)強(qiáng)。請(qǐng)你珍惜。
電影演到地震之后從狗狗救人開(kāi)始我就一直掉眼淚,直到結(jié)尾。其間戴的口罩幾乎被全部浸濕,相當(dāng)于用眼淚徹底洗了一次。