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靜脈穿刺術(shù)范文第1篇

關(guān)鍵詞：頸外靜脈置管成功率并發(fā)癥

在醫(yī)學(xué)科學(xué)高度發(fā)展的今天，高難度的手術(shù)越來(lái)越多，癌癥晚期患者存活時(shí)間的延長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，化療引起靜脈炎等問(wèn)題，給護(hù)理工作者提出一個(gè)嚴(yán)峻的問(wèn)題：如何保證手術(shù)后的順利康復(fù)，如何解決晚期患者的營(yíng)養(yǎng)、治療難題。因此，我科從2000年始開(kāi)展頸外靜脈至上腔靜脈插管術(shù)。頸外靜脈穿刺術(shù)是一種能滿足各種輸液，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，由外周置入的中心靜脈導(dǎo)管?，F(xiàn)將此項(xiàng)技術(shù)開(kāi)展過(guò)程中存在的優(yōu)點(diǎn)進(jìn)行分析，以便更好地推廣應(yīng)用并服務(wù)以病人。

1.臨床資料

選擇2002年1月至2003年2月我科所做的100例頸外靜脈穿刺術(shù)。男性77例，女性23例，年齡21―72歲，留置時(shí)間為7―180天（時(shí)間長(zhǎng)的使用原位置換導(dǎo)管的方法）。大手術(shù)病人（術(shù)前1天留置導(dǎo)管），晚期癌癥病人使用高營(yíng)養(yǎng)，周?chē)o脈難穿刺，化療病人，均為留置對(duì)象。留置期間每周三次更換穿刺處的敷料貼并檢查導(dǎo)管的位置。

2.穿刺方法

患者取平臥位，頭稍后仰并偏向穿刺對(duì)側(cè)，助手以指按住鎖骨上凹使靜脈充盈，術(shù)者選擇靜脈顯露處作為穿刺點(diǎn)，穿刺見(jiàn)回血后以導(dǎo)絲引導(dǎo)導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈（約16―18cm）處。固定并連接肝素帽進(jìn)行輸液。

2.1置管成功率一次置管成功是指一針見(jiàn)血或三次以下的皮下探測(cè)血管動(dòng)作并能順利完成置管。二次置管成功是指另選進(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行穿刺或三次以上皮下探測(cè)血管動(dòng)作并能順利送入導(dǎo)管。

本組病例一次穿刺置管成功為83例，占83%。二次穿刺置管成功率為17%。

3.討論

3.1技術(shù)難度

3.1.1頸外靜脈易受病人的情緒變化而痙攣收縮，且其解剖變異大，每個(gè)病人的血管走向不盡相同，易受患者、血流等的影響。

3.1.2導(dǎo)絲的送入及旋轉(zhuǎn)角度不易掌握。本組病例中有一例進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，病人主訴耳后及頸部不適。一例進(jìn)入腋靜脈，一例進(jìn)入腋靜脈分支，表現(xiàn)為肩部及上肢的酸痛、不適。因此，操作護(hù)士應(yīng)掌握上肢血管的走向，隨時(shí)注意導(dǎo)絲彎頭的方向，當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入鎖骨下靜脈（穿刺左邊）或無(wú)名靜脈（穿刺右邊）時(shí)（約7―8cm），應(yīng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)絲180度，使其順利進(jìn)入上腔靜脈而不至于進(jìn)入其他分支。

3.2頸外靜脈穿刺術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

3.2.1頸外靜脈是一條較顯露且粗的外周靜脈，具有操作直觀性，因此其操作成功率高，本組成功率為100%。

3.2.2其周?chē)鸁o(wú)重要組織結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少。據(jù)有關(guān)資料表明鎖骨下靜脈穿刺氣胸發(fā)生率達(dá)3.4%，誤穿動(dòng)脈可達(dá)12%。本組100例中有2例滲漏，無(wú)血、氣胸等較大并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2.3頸外靜脈導(dǎo)管流速快，可達(dá)240―310ml/h可供各種輸液，高濃度的液體，很快進(jìn)入體循環(huán)，無(wú)血管的刺激不良后果，化療藥物在短時(shí)間內(nèi)稀釋，無(wú)局部的毒副作用。頸外靜脈導(dǎo)管可采血，可監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。在緊急情況下提高了搶救的成功率。

3.2.4頸外靜脈穿刺導(dǎo)管同鎖骨下靜脈導(dǎo)管，是采用聚乙烯材料制成，與人體生理特性相適應(yīng)，在體外導(dǎo)管保持一定的硬度，進(jìn)入血管后受人體溫的影響導(dǎo)管會(huì)變得十分柔軟，避免了導(dǎo)管撕裂的可能。另外，留置頸外靜脈導(dǎo)管的病人，其活動(dòng)較方便，不影響其淋浴，冬天，無(wú)需挽起大量衣袖，進(jìn)行維護(hù)較方便。

3.2.5與PICC一樣，頸外靜脈導(dǎo)管也是外周置入的中心靜脈導(dǎo)管，護(hù)士可以獨(dú)立完成的技術(shù)操作。

3.3頸外靜脈穿刺術(shù)存在的問(wèn)題及對(duì)策

3.3.1有些病人頸外靜脈不明顯，給穿刺帶來(lái)一定的困難。需通過(guò)擺動(dòng)病人的，穩(wěn)定病人的情緒來(lái)提高穿刺成功率。一部分病人存在恐懼心理。針對(duì)這種情況，加強(qiáng)病人的宣教，減輕病人的恐懼感，可利用健康宣傳欄、工休會(huì)，穿刺前宣教，對(duì)病人進(jìn)行解釋、說(shuō)明，消除恐懼心理，以便更好地配合操作，減少人為因素所帶來(lái)的操作困難，提高一次置管成功率。加強(qiáng)穿刺病人的指導(dǎo)，有利于導(dǎo)管的維護(hù)。

3.3.2夏季病人汗出較多易使敷料貼邊沿卷起，使其壽命縮短。因?qū)Ч懿牧纤鶝Q定，頸外靜脈留置時(shí)間較短。需長(zhǎng)期輸液者，必須使用原位導(dǎo)管置換，本組病人有兩例置換導(dǎo)管。

3.3.3每次輸液后需要用肝素鹽水或鹽水封管，肝素帽的反復(fù)穿刺，存在一定的感染機(jī)會(huì)。要求每次更換敷料要嚴(yán)格無(wú)菌操作，可采用可來(lái)福接頭避免反復(fù)穿刺帶來(lái)感染機(jī)會(huì)。本組病例有三例出現(xiàn)病人畏寒、發(fā)熱，疑為感染而拔管，經(jīng)導(dǎo)管培養(yǎng)、血培養(yǎng)均為陰性，確定非置管引起的感染。本組病例均每周三次使用無(wú)菌技術(shù)更換敷料，遇滲漏則及時(shí)更換。封管不到位易引起導(dǎo)管阻塞，靜脈高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)也易在管形成沉積，造成管腔堵塞。本組病例有25例出現(xiàn)不同程度的堵塞現(xiàn)象，需用肝素鈉鹽水融化，其中有2例融化失敗提前拔管，給病人帶來(lái)痛苦及經(jīng)濟(jì)損失。因此，要求護(hù)士在封管時(shí)正壓封管，以脈沖的手法沖掉可能存在的附在管壁的沉積。每次輸完高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)如：脂肪乳等，應(yīng)及時(shí)用生理鹽水沖洗管腔，保證管道通暢。值得說(shuō)明的是有凝血功能障礙者須慎用肝素，因此，當(dāng)此類病人導(dǎo)管阻塞時(shí)只能拔管。目前，尚未找到好的解決辦法。

3.3.4本組有兩例出現(xiàn)穿刺處滲漏，一例因胸水多，壓迫而引起穿刺處滲液，經(jīng)胸水引流后，滲液消失。另一例穿刺口與導(dǎo)管存在縫隙，可能是穿刺針在皮下搓動(dòng)而引起的，經(jīng)縫合、加壓處理后滲液消失。

總之，頸外靜脈穿刺術(shù)要求技術(shù)上要熟練，護(hù)理上要到位，護(hù)理的關(guān)鍵及難點(diǎn)在于預(yù)防感染，防止阻塞滲漏。

參考文獻(xiàn)

[1]中華護(hù)理雜志1998.33（9）：529吳勤等。深靜脈置管術(shù)在危重病人救治中的應(yīng)用

靜脈穿刺術(shù)范文第2篇

【關(guān)鍵詞】靜脈置管成敗原因分析對(duì)策

【中圖分類號(hào)】R 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484(2010)01-00-01

淺靜脈留置針作為頭皮針的換代產(chǎn)品,在我國(guó)已被廣泛認(rèn)識(shí)并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。使用套管針進(jìn)行穿刺后,將針芯取出,只保留其外套管在血管中,由于外套管所使用的材料具有柔韌性好且對(duì)血管刺激性小等特征,故可較長(zhǎng)期在血管中留置。套管針的使用,使病人在整個(gè)輸液過(guò)程中可適當(dāng)活動(dòng),感覺(jué)舒適,減少滲漏發(fā)生,且能夠保持靜脈管道的持續(xù)通暢,便于搶救,也減少了普通頭皮針?lè)磸?fù)多次穿刺給病人帶來(lái)的痛苦及對(duì)淺表靜脈的損傷。采用合理有效的穿刺方法能減少留置套管針?biāo)碌牟l(fā)癥,延長(zhǎng)留置的時(shí)間,減輕病人的痛苦。

自2008年1月26―2008年10月22日對(duì)我科收住的57例住院患者實(shí)施靜脈置管進(jìn)行觀察分析,其中結(jié)核性腦膜炎患者23例,腫瘤化療病人10例,其他24例(穿刺困難、患者要求)。共實(shí)施164例次靜脈穿刺術(shù),置管時(shí)間最長(zhǎng)22天,最短為一天。其中3-7天41例,8-22天25例次,1-2天者98例次。以教科書(shū)中規(guī)定置管時(shí)間以3-5天,最長(zhǎng)不超過(guò)7天為宜。[1]那么統(tǒng)計(jì)我們的穿刺失敗率約為60%,對(duì)此進(jìn)行分析得出,影響穿刺成敗與下列的因素有關(guān):

1 穿刺部位

有研究表明,管徑3mm的靜脈。在腕部頭靜脈及踝部大隱靜脈處行向心穿刺置管時(shí),套管針柄落在關(guān)節(jié)骨突起處,致針柄不能與皮膚完好貼合,使套管針隨關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)來(lái)回移動(dòng),離心穿刺時(shí)針柄位于關(guān)節(jié)上部,此處平坦無(wú)骨性突起,易于穩(wěn)妥固定套管針,從而避免套管針移動(dòng)造成靜脈內(nèi)膜損傷及脫出。應(yīng)避免選用靠近關(guān)節(jié)、硬化、受傷、感染的靜脈,選擇能滿足輸液要求的最小型號(hào)的套管針。

2 穿刺方法

穿刺時(shí)針尖保持向上,使針頭與皮膚呈15°～30°角進(jìn)針,30°時(shí)套管針與皮膚血管的角度增大,置管固定時(shí)迫使套管針下彎,勢(shì)必引起套管針的彎曲打折,而且套管針與血管的剪切力增大,增加了對(duì)血管的刺激損傷,更易引起靜脈炎,縮短了置管時(shí)間,使成功率下降。

以15°-30°角進(jìn)針見(jiàn)回血后,降低穿刺角度,順靜脈方向再將穿刺針推進(jìn)2mm時(shí)一手固定,另一手撤針心5mm,持針座將套管全部送入靜脈內(nèi),同時(shí)推出針芯[1]。即左手固定右手撤5mm同時(shí)左進(jìn)右出,套管不宜全部送入,應(yīng)余留1mm,這樣可以減少針座根部對(duì)針眼處皮膚的刺激,降低靜脈炎的發(fā)生,同時(shí)固定時(shí)可增大針眼處皮膚與透明敷貼的粘貼面積,使套針固定更加穩(wěn)定牢固,防止針頭脫出,以提高穿刺置管率。

3 封管方法及封管液的劑量

由試驗(yàn)結(jié)果表明,快速推注堵管率占46.67%,緩慢推注堵管率只占5%,可以采用緩慢推注法封管效果明顯優(yōu)于快速推注法封管[2]。

采用快速推注法封管時(shí),由于封管液推注速度較快,當(dāng)注射針從肝素帽處拔出后,血管內(nèi)瞬間壓力大于留置針內(nèi)壓力,使血液回流至留置針內(nèi),并擠走部分封管液,使留置針內(nèi)殘留的封管液不足以維持回流血液不凝狀態(tài),形成栓子,阻塞留置針。臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),采用快速推注法封管后,回血的較多。

采用緩慢推注法,封管液推注時(shí)套管針內(nèi)壓力大于血管內(nèi)壓力,注射針緩慢推出后始終維持此壓力,使套管針壓力>血管內(nèi)壓力,套管針頭處的血液流動(dòng)使套管針頭外的壓力

與此同時(shí)應(yīng)掌握正確的封管方法,即封管時(shí),插入肝素帽的注射針體不宜太長(zhǎng),以剩下針頭斜面留在肝素帽內(nèi),緩慢注入2～5ml(約4ml),剩0.5～1 ml時(shí),應(yīng)邊退針邊推注藥液,以確保正壓封管,或在未拔除注射針頭時(shí),先夾閉套針開(kāi)關(guān)后再退出針頭。

4 患者機(jī)體狀況

患者病情重,尤其在酸堿失衡情況下,血管通透性改變,通透性增加,管壁張力減小,使穿刺針與血管之間的腔隙變大,出現(xiàn)液體外滲、局部皮膚紅腫及靜脈炎的發(fā)生。老年人肌肉、皮膚松弛,套針活動(dòng)度增大,血管硬化,脆性增加,影響套管針的穿刺成功率及置留時(shí)間。

5 留置針置管后的注意事項(xiàng)

要向患者及家屬交待清楚,避免由于知識(shí)缺乏造成活動(dòng)過(guò)大,引起脫管,或無(wú)菌觀念淡薄造成感染。因?yàn)橥该鞣筚N的粘貼與皮膚之間并非完全密封,應(yīng)防止污染。

6 置管并發(fā)癥

由于藥物、無(wú)菌操作不嚴(yán)格,操作方法不當(dāng),套管本身材料對(duì)血管環(huán)境的改變,套管對(duì)血管壁的物理刺激等原因都可引起化學(xué)性靜脈炎、物理性靜脈炎、細(xì)菌性靜脈炎、血栓性靜脈炎等,對(duì)血管造成一定的損傷,影響血管的再修復(fù),導(dǎo)致血管硬化,使得血管的再利用價(jià)值降低,影響以后的穿刺。

從臨床實(shí)踐觀察得到,靜脈留置針較一般常用鋼針粗,對(duì)皮膚血管的破壞面積大,損傷大。由于留置針使用本身的缺點(diǎn),都可不同程度的對(duì)血管產(chǎn)生損傷,使其硬化。因此本人建議在液體量少,不需要多次穿刺的情況下不使用或減少留置針的使用,必須使用時(shí),要嚴(yán)格按照操作規(guī)范進(jìn)行選擇穿刺,置管后及時(shí)觀察針眼、局部皮膚及血管,若敷貼固定不牢,密封差時(shí),應(yīng)及時(shí)消毒針眼,更換敷貼,并且置管時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

參考文獻(xiàn)

[1]殷磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ).北京:人民衛(wèi)生出版社,2005,375.

靜脈穿刺術(shù)范文第3篇

【關(guān)鍵詞】 靜脈穿刺 進(jìn)針?lè)?臨床護(hù)理 人文關(guān)懷

靜脈穿刺是臨床治療和搶救病人最常用且最重要的手段之一，也是臨床最基本的護(hù)理操作技術(shù)，是患者接觸最多，最無(wú)奈的一種選擇。護(hù)士必須熟練掌握此項(xiàng)操作技術(shù)，才能迅述準(zhǔn)確的完成靜脈穿刺術(shù)。如何應(yīng)用最佳的靜脈穿刺方法減輕患者的痛苦，提高靜脈穿刺的成功率。是廣大護(hù)理人員一致研究探討的問(wèn)題。本文通過(guò)臨床實(shí)踐對(duì)靜脈輸液中兩組進(jìn)針?lè)椒ǖ膽?yīng)用比較，認(rèn)為靜脈穿刺術(shù)以直刺法為好，一次成功率高，患者反應(yīng)疼痛輕微，靜脈留置時(shí)間長(zhǎng)，滿意度高。

1 資料與方法

1.1一般資料 2007年10月至2008年6月在我科靜脈輸液患者160例，男94例，女66例，年齡8～75歲。均為神志清，精神、智利正常，感覺(jué)及語(yǔ)言表達(dá)正常，能配合治療。以手背、足背、四肢淺靜脈進(jìn)行穿刺。

1.2方法 隨機(jī)分組，每組各80例，分別采用直刺法（直接進(jìn)針?lè)ǎ┖托贝谭ǎㄩg接進(jìn)針?lè)ǎ┻M(jìn)行觀察。采用直刺法是選擇在距離穿刺靜脈近心端6cm處扎止血帶，消毒范圍5cm以上，患者自然放松，不需握拳，操作者左手緊握患者的四指或五指，使之向手心方向彎曲成弧形，然后右手持針，針尖斜面向上，針頭與皮膚呈45°左右，向心方向，在血管的上方直接刺入靜脈，見(jiàn)回血沿靜脈走向向前推進(jìn)少許。留置針應(yīng)避開(kāi)血管分叉處。斜刺法是扎止血帶后囑患者握拳，常規(guī)消毒后操作者固定血管遠(yuǎn)端，針尖斜面朝上與皮膚呈15°～30°，由靜脈旁刺入皮下，再沿靜脈方向潛行入靜脈，見(jiàn)回血后再順靜脈推進(jìn)少許，最后妥善固定[1]。

2 結(jié)果

直刺法：一次成功率為97.5%，患者訴說(shuō)“不痛”或“輕微疼痛”，靜脈留置在3天以上，滿意度為98%。

斜刺法：一次成功率為88%，患者訴說(shuō)“痛”或“很痛”，靜脈留置時(shí)間1～2天，滿意度為85%。

3 討論

3.1直刺法一次成功率較斜刺法高。直刺法克服了針尖在靜脈旁刺入與靜脈走行成夾角，克服了靜脈易滑動(dòng)的缺點(diǎn)，直刺血管時(shí)間速度較快，易于刺入血管，且由血管上方直刺，血管相對(duì)較固定，易于穿刺成功，從而提高穿次成功率[2]。同時(shí)也增強(qiáng)患者對(duì)護(hù)士的信任度和依賴感。良好的信任度是密切護(hù)患關(guān)系的重要因素之一。斜刺法針頭在皮下組織行走，易推動(dòng)血管，易使血管彎曲和移位，針頭不易刺入血管內(nèi)，造成穿刺失敗，降低一次穿刺成功率，給患者帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)和精神壓力。有資料顯示直刺法的成功率是斜刺法的1.6倍。

3.2直刺法疼痛明顯低于斜刺法。皮膚表面神經(jīng)末梢密集，對(duì)疼痛敏感，疼痛與外在刺激強(qiáng)度，刺激時(shí)間，作用面積有關(guān)[3]由于直刺法快速刺入皮膚，直接進(jìn)入血管，減少了對(duì)皮下組織的切割和撕拉現(xiàn)象，讓患者的疼痛感覺(jué)明顯減輕，增加了患者對(duì)護(hù)士的親近感。斜刺法針梗在皮下潛行一段距離，相應(yīng)增加了對(duì)皮下組織和神經(jīng)末梢的刺激，對(duì)血管壁的損傷也較大，疼痛明顯加大，甚至出現(xiàn)靜脈閉鎖，使患者產(chǎn)生緊張恐懼焦慮等心理反應(yīng)，臨床表現(xiàn)為煩躁不安，甚至聽(tīng)到治療車(chē)的聲音即出現(xiàn)面色蒼白，全身濕冷，肌肉緊張，拒絕接受輸液治療。但是要聽(tīng)到信任護(hù)士的聲音即和顏悅色，密切配合。

3.3直刺法使靜脈留置時(shí)間延長(zhǎng)，相應(yīng)減緩了患者的經(jīng)濟(jì)壓力，協(xié)調(diào)了護(hù)患緊張關(guān)系。靜脈留置針的使用在減輕患者痛苦，緩解心理壓力的同時(shí)也相應(yīng)增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此留置時(shí)間長(zhǎng)短也就成為這一矛盾的敏感話題。斜刺法因增加了對(duì)皮下組織和神經(jīng)末梢的刺激，對(duì)肌纖維的牽拉及損傷已造成軟管在靜脈內(nèi)打折，堵塞，縮短留置時(shí)間，這樣極易引起患者和家屬不滿，誘發(fā)護(hù)患矛盾沖突的發(fā)生。直刺法相對(duì)血管壁和皮下組織損傷小，官腔留置的針梗長(zhǎng)，活動(dòng)余地大，能更好地避免此事發(fā)生。

3.4直刺法節(jié)省時(shí)間。斜刺法一次成功率低，易失敗，耽誤時(shí)間，特別是為搶救患者延誤治療。直刺法穿刺成功率高，快速穿刺節(jié)省時(shí)間，不但為搶救取得寶貴時(shí)間，而且也大大提高工作效率。

4 體會(huì)

隨著護(hù)理改革的不斷深入發(fā)展，以人為本，實(shí)現(xiàn)個(gè)性化服務(wù)，滿足不同層次人群的各種需求的服務(wù)理念，不僅深入我們的思想中，更要落實(shí)到我們的一言一行，一舉一動(dòng)當(dāng)中。護(hù)理人員要從思想上重視患者的各種感受和心理反應(yīng)，把人文關(guān)懷切實(shí)體現(xiàn)在我們的言語(yǔ)行動(dòng)當(dāng)中，讓患者真切感受到生活的甜美。護(hù)理人員在執(zhí)行操作時(shí)應(yīng)熟練掌握應(yīng)用溝通技巧，正確評(píng)估患者和家屬的生理、心理狀態(tài)和社會(huì)文化背景，理解和協(xié)調(diào)好各種人際關(guān)系，以平和、穩(wěn)定的情緒投入工作，使患者感到受尊重、受重視，從而提高滿意度。在排班上采取人員及班種相對(duì)固定，這樣護(hù)理人員能熟練掌握每位患者的情況，提高穿次成功率，便于護(hù)患溝通和情感增進(jìn)，從而提高輸液質(zhì)量。由于直刺法直接刺入靜脈，對(duì)于老年人或血管彈性較差的患者易出現(xiàn)血液溢出表皮外，因此在拔除穿刺針時(shí)應(yīng)特別注意及時(shí)準(zhǔn)確的壓迫止血，棉球較棉簽棒止血效果更好。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 王云，祝文紅.提高老年人淺靜脈穿刺成功的體會(huì).臨床護(hù)理雜志，2006，5（2）：73.

靜脈穿刺術(shù)范文第4篇

【摘要】 綜合論述了手背淺靜脈穿刺的相關(guān)因素

【關(guān)鍵詞】 靜脈穿刺 相關(guān)因素

靜脈穿刺是臨床最常用的治療方法，在搶救和治療患者方面起著重要的作用，也是臨床最基本的護(hù)理技術(shù)操作之一，如何運(yùn)用最佳的靜脈穿刺方法，減輕患者的痛苦，確保穿刺一次成功是廣大護(hù)理工作者一直探討的問(wèn)題，要綜合對(duì)患者全面評(píng)估，把效果確切的新方法，應(yīng)用于臨床，可大大減少患者的痛苦，提高服務(wù)質(zhì)量。本文就影響手背淺靜脈穿刺成功的相關(guān)問(wèn)題做一綜述，現(xiàn)報(bào)道如下。

周?chē)o脈的評(píng)估[1]

1.患者的年齡、病情、意識(shí)狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀況等。

2.患者對(duì)輸液的認(rèn)識(shí)、心理狀態(tài)及配合程度。

3.患者穿刺部位的皮膚、血管狀況及肢體活動(dòng)度。

靜脈穿刺方法的探討

1.握拳穿刺法 是傳統(tǒng)的靜脈穿刺方法，在行靜脈穿刺時(shí)囑患者握拳，穿刺成功后，松開(kāi)止血帶，松拳、放開(kāi)調(diào)節(jié)器。缺點(diǎn)：對(duì)于老年人及體形消的瘦患者往往握拳后小靜脈潛入掌骨之間，不易被穿刺。

2.非握拳穿刺法（握指穿刺法）。 ①給指握拳法 患者隨意，肢體放松，選擇手背部血管及常規(guī)輸液藥物，常規(guī)消毒，操作者輕輕將左手食指、中指放于患者掌心，無(wú)名指將患者除大拇指外的其余4指并攏向下呈生理彎曲狀，根據(jù)穿刺點(diǎn)調(diào)節(jié)患者手的位置，穿刺成功后輕輕將放于患者掌心的食指、中指抽出，松

開(kāi)止血帶，松調(diào)節(jié)器，輸液貼固定[2]。缺點(diǎn)： 對(duì)于手指粗胖、水腫等患者，操作

者不能將其4指一起并攏。② 握雙指式靜脈穿刺法。把患者手背血管從橈側(cè)至尺側(cè)分為A、B、C三部分為A部分靜脈輸液時(shí)護(hù)士手的拇指放在患者手背，食指放于相對(duì)A部分靜脈的掌面，和其余三指共同握住病人的食指和中指。為B部分靜脈輸液時(shí)護(hù)士手的拇指放在患者手背，食指放在相對(duì)B部分靜脈的掌面和其余三指共同握住患者的中指和無(wú)名指。為C部分靜脈輸液時(shí)，護(hù)士手的拇指放在患者手背，食指仍放在相對(duì)C部分靜脈的掌面和其余三指共同握住患者的無(wú)名指和小指。操作時(shí)護(hù)士用食指通過(guò)患者掌心輕輕向穿刺靜脈之處用力，配合在手背的拇指輕輕把皮膚稍繃緊，使被穿刺部位處于一個(gè)相對(duì)水平的位置[3]。缺點(diǎn)：患者掌指關(guān)節(jié)處的血管以及小兒不適宜。

3. 逆向靜脈穿刺法。選擇手背遠(yuǎn)端血管，讓被穿刺者的手自然放松，呈半握拳狀，消毒皮膚，扎好止血帶，沿靜脈由近心端向遠(yuǎn)心段穿刺，見(jiàn)回血后松開(kāi)止血帶，固定后輸入液體[4]。

靜脈穿刺的護(hù)理措施

1.患者的心理護(hù)理。靜脈輸液是一種侵入性操作，接受治療的病人往往存在不同程度的畏懼心理，看著護(hù)士嚴(yán)肅的面孔和金屬穿刺針常產(chǎn)生緊張害怕的心理。針對(duì)患者的心理，護(hù)士一定要熱情接待每一位患者，一舉一動(dòng)要像對(duì)待自己的親人一樣去照顧、關(guān)心和愛(ài)護(hù)她們，使患者對(duì)陌生的地方不感到陌生，就像在自己的家里一樣。輸液時(shí)患者最關(guān)心的是今天我?guī)灼克帯⑤斪⒌氖鞘裁此幰约斑@些藥起什么作用，對(duì)于這些穿刺者必須做好準(zhǔn)備工作和穿刺前的解釋，讓患者做好心理準(zhǔn)備。

2.穿刺者保持良好的心理狀態(tài)。靜脈穿刺的成功率取決于護(hù)士熟練的操作技能，同時(shí)也取決于護(hù)士是否擁有一個(gè)良好的心理素質(zhì)。良好的心理素質(zhì)是靜脈穿刺成功的催化劑，消極的心理素質(zhì)則可能導(dǎo)致穿刺的失敗[5]。所以護(hù)理人員應(yīng)具備良好的心理素質(zhì)，不受外界因素的干擾，工作中保持穩(wěn)定的情緒和良好的心理狀態(tài)，規(guī)范自己的護(hù)理行為，以保證靜脈穿刺的成功率，進(jìn)而減輕穿刺時(shí)病人疼痛時(shí)的感覺(jué)

3.傳統(tǒng)的握拳靜脈穿刺法。適宜血管粗直、彈性好的年輕人。

4 .給指握拳法?；颊邅?lái)就醫(yī)，身體客觀因素是必然存在的，也是護(hù)士必須面對(duì)的。尤其是老年患者的皮膚松弛，皮膚韌性增強(qiáng)，皮下脂肪減少，血管彈性差，變脆變硬，血管易滑動(dòng)，難固定，對(duì)于此類患者以及體形消瘦患者往往在握拳后小靜脈容易潛入掌骨之間，致充盈效果差，給穿刺帶來(lái)一定的難度，運(yùn)用給指握拳法碰到此類患者，可直接用左手食指、中指向患者掌心向上稍用力，借助左手手指的力量將患者潛入掌骨之間的靜脈突出，提高穿刺的成功率[2]。

5.握雙指式靜脈穿刺法。水腫病人由于疾病的影響，組織間積聚過(guò)多的液體，肥胖病人由于此類病人皮下脂肪豐滿[6].對(duì)于這2類病人，可以采取握雙指式靜脈穿刺法。

6.逆向靜脈穿刺法。手背、足背淺靜脈豐富，吻合成網(wǎng)，不存在靜脈瓣，且輸液系統(tǒng)的壓力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于周?chē)o脈。該方法主要用于手背靜脈不顯露而掌指關(guān)節(jié)附近靜脈顯露好的患者進(jìn)行靜脈輸逆行穿刺可以充分利用末梢血管，特別在向心穿刺血管損壞多而無(wú)法輸液時(shí)，可以提供一條可行的有效途徑，真正遵循了由小到大、由遠(yuǎn)心端到近心端的血管使用原則[7]。特別是對(duì)于那些需要長(zhǎng)期靜脈輸液治療、血管條件差、穿刺困難的病人，可充分地利用手背遠(yuǎn)端靜脈，采用逆向靜脈穿刺，其優(yōu)點(diǎn)是回血好，滴數(shù)也不受限制，不影響血流，針柄利于固定，可以彌補(bǔ)掌指關(guān)節(jié)向心穿刺不易固定的缺點(diǎn)，穿刺成功率和輸注率提高。

7.掌握進(jìn)針角度。采用輕快沖擊式大角度靜脈穿刺術(shù)，在血管上方皮膚處以25度～40度以輕快沖擊式動(dòng)作進(jìn)針比常規(guī)靜脈穿刺術(shù)進(jìn)針時(shí)間短，無(wú)痛率高[8]。

8.無(wú)痛性拔針。正確的方法是：準(zhǔn)備拔針時(shí)左手拿棉片輕輕放于需按壓處，針頭拔出后方可將棉片壓緊。清理固定針頭的膠布，右手拇指與食指捏住針柄，防止針頭轉(zhuǎn)到并同皮膚保持15-30度，然后將針頭迅速拔出[9]。

9.護(hù)士觀念的轉(zhuǎn)變。改變輸液僅僅就是扎一針的觀念，必須豐富專科知識(shí)，應(yīng)對(duì)患者的各種詢問(wèn)（比如，我用的藥有什么副作用嗎？我術(shù)后會(huì)留下后遺癥嗎？術(shù)后怎么鍛煉？等等），不能就一句，問(wèn)大夫或者不知道。如果護(hù)士對(duì)患者的咨詢，解釋的很到位，即使不能一針見(jiàn)血，患者從心底會(huì)原諒你，而不是說(shuō)：換人扎。

綜上所述，穿刺方法和措施很多，最終是為了盡量做到無(wú)痛、微痛，避免對(duì)血管機(jī)械性、化學(xué)性損傷，使輸液技術(shù)更快捷、更準(zhǔn)確、更安全。護(hù)士在操作中，根據(jù)患者穿刺的部位、靜脈的條件及特點(diǎn)、個(gè)體的差異等等，應(yīng)用以上不同穿刺方法及護(hù)理措施，并有機(jī)的結(jié)合應(yīng)用，可有效地提高靜脈穿刺成功率。

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靜脈穿刺術(shù)范文第5篇

[關(guān)鍵詞] 超聲引導(dǎo)下；中心靜脈穿刺；臨床研究；進(jìn)展

[中圖分類號(hào)] R543.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2016）06（b）-0036-05

中心靜脈穿刺置管術(shù)臨床上常規(guī)采用盲探法進(jìn)行穿刺，操作者主要通過(guò)借助患者自身的解剖標(biāo)志進(jìn)行定位，操作者的技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)以及患者的自身狀況是穿刺是否成功的主要影響因素，尤其是遇到小兒、肥胖、頸短、瘢痕、血容量不足、靜脈塌陷等，穿刺成功率會(huì)下降，并發(fā)癥發(fā)生率增加，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)。由于重癥超聲的迅速發(fā)展，在重癥醫(yī)學(xué)發(fā)展的每個(gè)環(huán)節(jié)都可以提供幫助，為提高中心靜脈穿刺置管成功率以及穿刺減少并發(fā)癥的發(fā)生，出現(xiàn)了超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺術(shù)，其優(yōu)勢(shì)在于穿刺前能利用超聲影像顯示目標(biāo)血管及其周?chē)慕Y(jié)構(gòu)，同時(shí)在穿刺時(shí)可以引導(dǎo)進(jìn)針，在置入導(dǎo)絲以及導(dǎo)管后確認(rèn)位置，在操作過(guò)程中以及操作完畢后發(fā)現(xiàn)有無(wú)并發(fā)癥――一切在可視的條件下進(jìn)行?？梢曄碌难艽┐坛晒β试黾樱l(fā)癥減少以至超聲引導(dǎo)下血管穿刺的臨床應(yīng)用日趨增多，在國(guó)外，2012年前后，歐美都推出了相應(yīng)的指南，代表了國(guó)際上對(duì)這一問(wèn)題的共識(shí)[1-2]。但在國(guó)內(nèi)由于設(shè)備昂貴、缺乏技術(shù)等因素的限制，目前該技術(shù)的應(yīng)用仍主要集中在三級(jí)甲等醫(yī)院[3]。

1 超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管現(xiàn)狀

超聲具有安全、無(wú)創(chuàng)、患者容易接受且可進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)點(diǎn)，臨床上已廣泛應(yīng)用于各種診斷及輔助手術(shù)治療[4-6]。雖然超聲應(yīng)用于所有血管內(nèi)置管這一觀點(diǎn)已逐漸被人們接受，從目前的研究情況看，不同部位血管穿刺，超聲的作用也不相同。頸內(nèi)靜脈穿刺置管研究是最多的，對(duì)于頸內(nèi)靜脈置管應(yīng)當(dāng)使用超聲這一問(wèn)題已經(jīng)很少存在爭(zhēng)議[7]，已經(jīng)有高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，兩個(gè)指南都給予高級(jí)別的推薦。與單純體表定位置管比較，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈置管能夠顯著提高一次性穿刺成功率、減少操作時(shí)間及穿刺次數(shù)，同時(shí)節(jié)約醫(yī)療花費(fèi)[8]。鎖骨下靜脈置管的研究少于頸內(nèi)靜脈，有國(guó)外學(xué)者[9]報(bào)道對(duì)于較高體重指數(shù)（BMI）和扁平鎖骨的患者，限制了超聲顯示鎖骨下靜脈的可視性，解釋了為何超聲較少應(yīng)用于鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管的放置，另外有文獻(xiàn)報(bào)道，超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈穿刺置管的意義亦比頸內(nèi)靜脈小很多[10]。超聲引導(dǎo)下的股靜脈置管的研究更少，但是由于超聲本身的優(yōu)勢(shì)，在進(jìn)行股靜脈置管之前行超聲檢查，有益無(wú)害。在超聲引導(dǎo)下血管通路建立的國(guó)際循證推薦意見(jiàn)成人短期、長(zhǎng)期中心靜脈置管應(yīng)常規(guī)應(yīng)用超聲引導(dǎo)證據(jù)水平A級(jí)，共識(shí)程度優(yōu)，推薦力度強(qiáng)。

2 超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管的穿刺方法

按照超聲探頭與血管之間的空間位置關(guān)系，可以定義為橫向及縱向血管成像即短軸法及長(zhǎng)軸法；按照在穿刺過(guò)程中是否實(shí)時(shí)使用超聲觀察，可分為靜態(tài)評(píng)估與動(dòng)態(tài)引導(dǎo)兩種主要方式。

2.1 短軸法

即平面外技術(shù)：是采用超聲探頭的平面垂直于頸內(nèi)靜脈管腔的橫斷面，顯示頸內(nèi)靜脈的橫截面，超聲探頭隨著穿刺針的穿刺過(guò)程不斷改變其位置和方向，實(shí)施實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。短軸法的優(yōu)點(diǎn)是探頭的位置易于選取，超聲探頭配合穿刺針針頭位置的變化也能夠完整地顯示整個(gè)穿刺過(guò)程，易于操作，但利用短軸法穿刺進(jìn)針點(diǎn)與刺入血管的點(diǎn)必有一點(diǎn)在影像平面之外，因此不能保證每次穿刺都能成功，但是通過(guò)調(diào)整探頭位置與成像角度把針跡控制在穿刺平面以內(nèi)。

2.2 長(zhǎng)軸法

即平面內(nèi)技術(shù)：使縱向血管成像的探頭平面垂直于頸內(nèi)靜脈的走行，顯示出頸內(nèi)靜脈的縱切面后，超聲探頭位置固定在穿刺針上方，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)整個(gè)穿刺過(guò)程。顯示血管走行較長(zhǎng)，穿刺時(shí)，將針跡控制在影像平面內(nèi)，可以清晰地看到針刺入血管。長(zhǎng)軸法雖能更為直觀地顯示出穿刺針的方向以及與頸內(nèi)靜脈位置關(guān)系等信息，但對(duì)于初學(xué)者來(lái)說(shuō)，探頭位置的選取仍有一定難度，而在配合差的危重癥患者中，該操作方法更難以實(shí)施。

以上2種方法各有利弊，目前使用何種穿刺方法效果較好，尚無(wú)定論。國(guó)內(nèi)潘露菲等[11]進(jìn)行超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管穿刺面的選擇研究，結(jié)果長(zhǎng)軸面組總穿刺時(shí)間、成功刺入頸內(nèi)靜脈時(shí)間、改變方向次數(shù)、技術(shù)難度評(píng)分明顯少于短軸面組；長(zhǎng)短軸面組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于短軸面組。研究結(jié)論為長(zhǎng)短軸面穿刺法兼具有長(zhǎng)軸面和短軸面穿刺法的優(yōu)點(diǎn)：一次性穿刺成功率高，并發(fā)癥少，安全快捷，是超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)的最佳穿刺面。國(guó)外研究者[12]報(bào)道短軸面內(nèi)同時(shí)呈現(xiàn)動(dòng)脈及靜脈的解剖位置關(guān)系，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)較少的操作者來(lái)說(shuō)是有益的，可以降低損傷動(dòng)脈的概率，一次性穿刺成功達(dá)到98%，高于長(zhǎng)軸面穿刺，且調(diào)節(jié)進(jìn)針?lè)较虻拇螖?shù)較少。但Sommerkamp等[13]研究顯示長(zhǎng)軸面較短軸面有更高的一次性穿刺成功率，較少調(diào)節(jié)進(jìn)針?lè)较?，損傷動(dòng)脈發(fā)生率低、總操作時(shí)間短。經(jīng)驗(yàn)豐富的操作者會(huì)聯(lián)合應(yīng)用這些技術(shù)，以提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥。

2.3 動(dòng)態(tài)和靜態(tài)引導(dǎo)

靜態(tài)引導(dǎo)是在穿刺之前使用超聲定位血管，分辨目標(biāo)血管周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)，同時(shí)了解目標(biāo)血管有無(wú)明顯解剖位置變異、靜脈血栓等異常，而在定位后穿刺時(shí)并不使用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)。這種方法的意義在于在穿刺之前能夠準(zhǔn)確定位動(dòng)、靜脈血管位置，同時(shí)能夠發(fā)現(xiàn)局部解剖的異常以及血管的變異或血栓等，從而避免了穿刺時(shí)損傷動(dòng)脈、加重血栓栓塞等并發(fā)癥。動(dòng)態(tài)引導(dǎo)則是在穿刺過(guò)程中使用超聲引導(dǎo)進(jìn)針以及置入導(dǎo)絲，穿刺針跡在超聲圖像上顯示出來(lái)直至刺入目標(biāo)血管。穿刺過(guò)程中需要使用探頭套、無(wú)菌塑料套以及無(wú)菌耦合劑?？梢詥稳瞬僮鳎部梢杂芍謳椭倏靥筋^或者置入導(dǎo)絲。兩種方法均優(yōu)于單純體表定位，有研究證明[14]，使用超聲動(dòng)態(tài)引導(dǎo)穿刺較單純體表定位穿刺可以減少穿刺次數(shù)以及并發(fā)癥的發(fā)生，明顯縮短穿刺使用時(shí)間。但超聲影像皮膚表面定位與實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)比較，操作更簡(jiǎn)單[15-16]。也有學(xué)者對(duì)實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)和超聲影像皮膚表面定位的中心靜脈穿刺術(shù)的效果進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)總的穿刺成功率、試穿一次成功率和平均穿刺次數(shù)等差別非常小[16]。

2.4 其他

探頭上配備穿刺針架以輔助穿刺，通過(guò)測(cè)量穿刺深度安裝相應(yīng)的穿刺針架以增加穿刺成功率。有研究表明[17]，超聲引導(dǎo)穿刺的適宜穿刺針架可以增加首次及第二次穿刺成功率，但是總體成功率不增加，也不能降低并發(fā)癥發(fā)生率。

3 超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺的并發(fā)癥

3.1 血腫、誤穿動(dòng)脈

與傳統(tǒng)的頸內(nèi)靜脈穿刺比較，因超聲引導(dǎo)下可以清晰地顯示血管、周?chē)慕M織結(jié)構(gòu)、血管的深度及走行，并對(duì)血管進(jìn)行精確定位，避開(kāi)動(dòng)脈，從而無(wú)論對(duì)于頸內(nèi)靜脈穿刺或鎖骨下靜脈穿刺，發(fā)生血腫及誤穿動(dòng)脈均低于傳統(tǒng)穿刺方法[18-21]。但因在超聲影像下，所顯示的血管平面并不一定是穿刺針進(jìn)入血管的平面，仍可能穿透靜脈后壁致局部血腫及損傷頸內(nèi)動(dòng)脈。張媛等[22]選取323例預(yù)計(jì)頸內(nèi)靜脈穿刺困難的危重癥患者，使用超聲引導(dǎo)行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，有6例（約1.9%）穿刺針誤入頸內(nèi)動(dòng)脈，9例（約2.8%）出現(xiàn)皮下血腫。為提高超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管的成功率，在操作過(guò)程中應(yīng)注意：①應(yīng)采用頭低位15°～30°，使頸內(nèi)靜脈更加充盈，有利于超聲成像和穿刺置管。②頭偏的角度以不超過(guò)30°為宜，因超聲定位發(fā)現(xiàn)隨著頭位左偏角的增加，動(dòng)、靜脈重疊率也隨之增大，誤穿動(dòng)脈的風(fēng)險(xiǎn)不斷增加[23]。③超聲的探頭應(yīng)均勻涂抹耦合劑，盡量確保穿點(diǎn)的皮膚與超聲探頭的耦合表面之間沒(méi)有空氣，這樣顯像才能更清晰。④探頭應(yīng)與皮膚垂直接觸。⑤操作者應(yīng)具備良好的手法，能夠很好地操控穿刺針始終走行在超聲束的范圍。對(duì)于行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，比如肥胖、凝血功能障礙等，推薦在置管之前進(jìn)行鎖骨下靜脈超聲檢查，以確定血管位置、通暢性、特異性以及確認(rèn)有無(wú)血栓等可使患者受益。行超聲引導(dǎo)下鎖骨下靜脈置管可選用體積較小的超聲探頭定位鎖骨下靜脈，因?yàn)轶w積較大的探頭會(huì)妨礙穿刺操作。因而超聲無(wú)論是作為置管的初始選擇還是初始置管失敗后的補(bǔ)救選擇都是適宜的[24]。

3.2 氣胸及血胸

右側(cè)頸內(nèi)靜脈和上腔靜脈幾乎是成一直線，右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)[25]且右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管，所以頸內(nèi)靜脈穿刺一般選擇右側(cè)，但若右頸內(nèi)靜脈穿刺置管時(shí)穿刺點(diǎn)位置選擇太低可引發(fā)氣胸。研究顯示頸內(nèi)靜脈氣胸發(fā)生率在0.5%～5.0%[26-27]，鎖骨下靜脈穿刺致氣胸發(fā)生率明顯高于頸內(nèi)靜脈，可達(dá)16%[27]，原因與操作者經(jīng)驗(yàn)不足，未能正確掌握穿刺針進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃扔嘘P(guān)。與傳統(tǒng)穿刺方法比較，有學(xué)者報(bào)道，超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺及鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生血?dú)庑芈示鶠?%，因超聲引導(dǎo)下的是實(shí)時(shí)顯像技術(shù)，為操作者提供可穿刺點(diǎn)、穿刺方向和穿刺深度，很大程度上減少了并發(fā)癥的發(fā)生[23，25]。

3.3 導(dǎo)管相關(guān)性感染

超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺減少導(dǎo)管相關(guān)性感染較較傳統(tǒng)方法具有明顯優(yōu)勢(shì)。施唯等[28]進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）的探討研究，選取了240例血管內(nèi)導(dǎo)管留置術(shù)的患者，結(jié)果對(duì)照組頸內(nèi)靜脈穿刺、鎖骨下靜脈穿刺和總的靜脈穿刺導(dǎo)管相關(guān)性血行感染并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.7%、8.0%、7.8%，而超聲引導(dǎo)組無(wú)一例并發(fā)癥發(fā)生。國(guó)外Balls A等[29]研究表明，采用超聲無(wú)創(chuàng)定位技術(shù)，能對(duì)血管精確定位，可避免反復(fù)盲目穿刺，從而可以降低CRBSI發(fā)生率。主要原因在于穿刺次數(shù)的減少減少了血管內(nèi)皮的損傷，從而減少血管內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，減少血栓形成后導(dǎo)管堵塞引起的液體滲漏，避免了由于滲漏導(dǎo)致的細(xì)菌定植及侵入，最終降低了感染的發(fā)生。在國(guó)外[30]CRBSI的控制指南中已經(jīng)推薦使用超聲輔助中心靜脈置管來(lái)降低感染的發(fā)生率。雖然超聲引導(dǎo)下穿刺可以降低CRBSI的發(fā)生率，但是CRBSI發(fā)生的影響因素很多，故在進(jìn)行超聲引導(dǎo)穿刺置管時(shí)，也需要采取嚴(yán)格的無(wú)菌措施，包括超聲探頭以及連線需要完全無(wú)菌包裹，最大化無(wú)菌覆蓋，使用無(wú)菌耦合劑，絕對(duì)禁止污染操作無(wú)菌臺(tái)面等。施術(shù)者也需要穿著無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套、口罩帽子，盡可能地降低感染的發(fā)生率。

3.4 其他

降低靜脈血栓形成方面，有學(xué)者報(bào)道[31]，超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺能有效避免刺穿靜脈瓣，降低導(dǎo)管留置過(guò)程中靜脈血栓形成。導(dǎo)管異位方面，因?qū)崟r(shí)超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺因可觀察到導(dǎo)管位置情況從而減少導(dǎo)管異位的發(fā)生。

4 國(guó)內(nèi)超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管應(yīng)用的困境

目前國(guó)際上對(duì)床旁超聲的研究較多，但是在我國(guó)起步卻相對(duì)較晚，特別是由專科醫(yī)生獨(dú)立完成床旁超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管術(shù)更是近年來(lái)才興起，因而主要集中在三級(jí)甲等醫(yī)院[3]，基層的操作醫(yī)生不懂超聲，超聲醫(yī)師不懂臨床操作，是這一技術(shù)應(yīng)用的困境；另外床旁超聲設(shè)備價(jià)格昂貴，也限制了該技術(shù)的應(yīng)用。而既往由超聲醫(yī)生輔助定位的方法，使患者接受置管的時(shí)間中增加了等待超聲的時(shí)間，這無(wú)疑延長(zhǎng)了患者的治療時(shí)間，增加了死亡風(fēng)險(xiǎn).有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)時(shí)需要他人配合，需要對(duì)超聲探頭進(jìn)行無(wú)菌處理，操作過(guò)程相對(duì)復(fù)雜，既耽誤了穿刺時(shí)間又容易污染術(shù)野[32-33]，所以專科醫(yī)生要獨(dú)立完成超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管術(shù)需掌握相關(guān)知識(shí)及技能。超聲引導(dǎo)下血管通路建立的國(guó)際循證推薦意見(jiàn)：動(dòng)靜脈穿刺置管術(shù)的教學(xué)和培訓(xùn)設(shè)計(jì)中應(yīng)包含超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)，證據(jù)水平A級(jí)，共識(shí)程度一致，推薦力度強(qiáng)。

?？漆t(yī)生需掌握相關(guān)知識(shí)及技能[34-35]，包括：①超聲的基本知識(shí)、多普勒原理等；②局部解剖的超聲表現(xiàn)，用超聲確認(rèn)目標(biāo)血管，確定目標(biāo)血管有無(wú)血栓或變異等，以及識(shí)別目標(biāo)血管的鄰近的解剖結(jié)構(gòu)；③會(huì)使用各種超聲機(jī)器，選擇正確的探頭，獲得滿意的圖像以及相關(guān)的測(cè)量；④學(xué)習(xí)如何在超聲圖像即時(shí)引導(dǎo)下進(jìn)針以及置管，學(xué)習(xí)調(diào)整針劑的技巧；⑤在穿刺和操作超聲探頭的過(guò)程中嚴(yán)格的無(wú)菌操作訓(xùn)練；⑥超聲下導(dǎo)管位置的確認(rèn)以及并發(fā)癥的識(shí)別；⑦模擬穿刺操作訓(xùn)練等。有專家認(rèn)為掌握這項(xiàng)技術(shù)至少需要在相關(guān)人員指導(dǎo)下完成操作10例以上超聲引導(dǎo)的血管內(nèi)置管方可獨(dú)立操作。

5 小結(jié)

綜上所述，超聲引導(dǎo)下中心靜脈穿刺置管術(shù)實(shí)現(xiàn)“可視化”操作，避免盲目穿刺、減少反復(fù)穿刺給患者帶來(lái)的痛苦，提高一次穿刺成功率，降低患者在治療過(guò)程中的并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者穿刺時(shí)間，降低中心靜脈時(shí)細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)，從而減少了導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染的發(fā)生。然而因操作技能以及臨床上很多低血容量引起的頸內(nèi)靜脈塌陷患者，即使在超聲引導(dǎo)下，也很難避免發(fā)生并發(fā)癥；另外，為進(jìn)一步規(guī)范超聲在血管通路中的應(yīng)用，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)相關(guān)教育、培訓(xùn)和認(rèn)證工作。

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