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病案管理知識(shí)培訓(xùn)范文第1篇

關(guān)鍵詞：病案管理； 基層現(xiàn)狀； 對(duì)策

【中圖分類號(hào)】R19【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-3783（2012）11-0531-01

引言：通過對(duì)基層醫(yī)院病案管理現(xiàn)狀的分析，各個(gè)方面的對(duì)比提出問題所在，聯(lián)系我院的情況提出建議對(duì)策。

1基層醫(yī)院病案管理的現(xiàn)狀

1.1醫(yī)院病案管理人員存在的問題

1.1.1管理人員的不足隨著醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的深化，醫(yī)療環(huán)境的完善，越來越多的人意識(shí)到病案的重要性，但醫(yī)院病案管理人員的缺乏局限了病案的發(fā)展和利用，以我院為例，我院是一所二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，現(xiàn)有衛(wèi)技人員986人，臨床科室29個(gè)，核定床位750張，醫(yī)院門急診人次近120萬，年住院人次逾2.1萬，日常病房里還常常出現(xiàn)加床的現(xiàn)象，重點(diǎn)科室常常另加30多張，而病案管理人員只有5人。一些基層醫(yī)療單位至今仍只有1-2位病案管理人員。由于人員缺乏，病案管理人員每日只能勉強(qiáng)應(yīng)付對(duì)病案的收集、整理、編碼、保管等日?；A(chǔ)工作，而無法對(duì)病案信息進(jìn)行更科學(xué)、先進(jìn)的開發(fā)和利用。

1.1.2管理人員專業(yè)知識(shí)與技能的缺乏由于病案管理工作是一門涉及多學(xué)科的邊緣學(xué)科，病案管理人員既要掌握一定的臨床及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、醫(yī)院管理學(xué)，還必須熟練掌握國內(nèi)外疾病分類、手術(shù)操作分類、病案管理專業(yè)等知識(shí)，衛(wèi)生信息管理專業(yè)仍是近幾年新興的專業(yè)，如今醫(yī)院中的病案管理人員大都是由其他專業(yè)改行而來，例如我院病案管理人員5人，其中過去從事檔案管理人員1人，護(hù)理人員2人，統(tǒng)計(jì)人員2人，他們?nèi)渴怯善渌麑I(yè)改行而來，缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范病案管理知識(shí)和技能。醫(yī)院對(duì)病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)要求不高，在職病案人員，沒有系統(tǒng)的進(jìn)行崗前、崗上的培訓(xùn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，沒有病案管理知識(shí)的人員疾病編碼錯(cuò)誤率可達(dá)30%以上[1]，從而導(dǎo)致了病案質(zhì)量的滯后。

1.2病案管理手段簡單機(jī)械傳統(tǒng)的方法局限于病案的收集、整理、編碼、登記和保管，忽視了質(zhì)量的好壞，以及利用率的高低[2]；基層醫(yī)院更是如此，病案資料互不通氣，從而局限了資料的開發(fā)和利用，使其價(jià)值沒有得到充分的體現(xiàn)；管理工作仍以手工操作為主，計(jì)算機(jī)管理為輔。而對(duì)計(jì)算機(jī)管理的許多功能，如：查詢、檢索、完整病案錄入與再現(xiàn)沒有充分開發(fā)和利用，以致于檢索途徑單一，查找資料困難。同時(shí)，儲(chǔ)存空間不夠以及病案存放環(huán)境差，隨著時(shí)間的延長，使得許多有價(jià)值的資料流失。

1.3領(lǐng)導(dǎo)不重視，科室間不配合，病案管理人員積極性得不到發(fā)揮某些領(lǐng)導(dǎo)與臨床醫(yī)師們對(duì)病案管理工作認(rèn)識(shí)不足，加上疾病分類編碼ICD-10、手術(shù)分類編碼ICD-9-CM-3教育并未在臨床上普及，臨床醫(yī)師們對(duì)分類編碼的工作的重要性的不了解。雖然要求病案首頁按ICD-10要求予以填寫，但臨床醫(yī)師們還是習(xí)慣于臨床診斷方式進(jìn)行填寫與檢查，填寫錯(cuò)漏百出。

2建議解決的對(duì)策

2.1壯大病案管理人員隊(duì)伍提高素質(zhì)

2.1.1增加醫(yī)院病案管理人員科室的人員編制應(yīng)根據(jù)數(shù)量來確定，負(fù)有醫(yī)、教、研任務(wù)的醫(yī)院人員編制要多一般單純的醫(yī)療單位，也應(yīng)考慮病案儲(chǔ)存數(shù)量的多少調(diào)配人員。根據(jù)現(xiàn)實(shí)工作的變更，管理人員編制的基數(shù)100張病床的醫(yī)院為3人，病床與管理人員合理的配比應(yīng)為45∶1，減輕工作人員壓力，有更多時(shí)間關(guān)注國內(nèi)外病案管理發(fā)展動(dòng)向，并提高自己素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。

2.1.2提高病案管理人員的職業(yè)素質(zhì)和專業(yè)素質(zhì)要求工作人員有扎實(shí)的工作作風(fēng)，良好的政治思想品德和高度的責(zé)任感、法律意識(shí)和職業(yè)道德意識(shí)，培養(yǎng)和引進(jìn)既有病案管理專業(yè)，又有醫(yī)學(xué)和計(jì)算機(jī)的復(fù)合型人才，以適應(yīng)病案管理事業(yè)發(fā)展的需求。使病案管理這支隊(duì)伍向?qū)I(yè)化、知識(shí)化方向發(fā)展。

2.2病案管理的現(xiàn)代化規(guī)范化：基礎(chǔ)工作既反映一個(gè)醫(yī)院現(xiàn)有的管理水平，又直接影響醫(yī)院未來的建設(shè)與發(fā)展。病案源于基礎(chǔ)、體現(xiàn)基礎(chǔ)，管理的現(xiàn)代化，必須要以扎實(shí)的基礎(chǔ)工作為前提，并運(yùn)用先進(jìn)技術(shù)減少病案儲(chǔ)存空間，使病案有更多的儲(chǔ)存，更好的利用[3]。同時(shí)要建立規(guī)范化的病案管理流程、嚴(yán)格以崗位責(zé)任制為核心的規(guī)章制度，對(duì)有關(guān)設(shè)備的使用、管理，數(shù)據(jù)的采集、登錄、傳輸和保護(hù)應(yīng)定崗、定時(shí)、責(zé)任到人。

2.3醫(yī)院管理層的重視

2.3.1病案管理模式與病案職能轉(zhuǎn)變：當(dāng)今的病案管理模式已由封閉式向開放式轉(zhuǎn)變，直接服務(wù)于醫(yī)院、社會(huì)、病人，已成為醫(yī)院的對(duì)外服務(wù)窗口具有與臨床同等的社會(huì)效益。而病案職能已由檔案資料管理轉(zhuǎn)化為信息管理，為預(yù)防保健、院內(nèi)感染控制、傳染病、慢性病的防治、醫(yī)院管理決策等提供信息與依據(jù)。恰當(dāng)?shù)氖褂貌“感畔?，?duì)醫(yī)院的穩(wěn)定和發(fā)展具有其它科室無法比擬的作用。

2.3.2醫(yī)院病案管理質(zhì)量：質(zhì)量應(yīng)從源頭抓起，加強(qiáng)崗前病案書寫質(zhì)量、病案首頁的書寫規(guī)范、臨床醫(yī)師的法律知識(shí)的規(guī)范化培訓(xùn)，以提高病案書寫者的書寫規(guī)范和法律意識(shí)[4]。

2.3.3確立病案室的地位：應(yīng)確立科室地位，管理人員的待遇應(yīng)該與同級(jí)醫(yī)技人員和管理人員的工作待遇相同。只有這樣，才有利于調(diào)動(dòng)病案管理人員的積極性，使他們由被動(dòng)工作轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)工作，為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

3結(jié)論

通過以上對(duì)基層病案管理現(xiàn)狀的分析，我們更應(yīng)該明確地壯大病案管理人員隊(duì)伍，增加醫(yī)院病案管理人員，提高人員素質(zhì)，管理模式與病案職能轉(zhuǎn)變，使病案管理更現(xiàn)代化規(guī)范化，并應(yīng)該確立病案室的地位，質(zhì)量的提高應(yīng)從源頭抓起，提高人員士氣，將基層病案管理事業(yè)向著更專業(yè)，更現(xiàn)代化的方向發(fā)展，更好的為醫(yī)療事業(yè)及人民大眾服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1]毛鴿華，魏敬.淺談病案管理專業(yè)教育[J].鐵道醫(yī)學(xué)，2009.（06）

[2]劉霄虹.提高醫(yī)療質(zhì)量規(guī)范病案管理的體會(huì)[J].中國病案，2009.（06）

病案管理知識(shí)培訓(xùn)范文第2篇

【摘要】

為提高出院病歷回收率，應(yīng)用PDCA循環(huán)法建立長效管理機(jī)制。通過健全病案管理規(guī)章制度、完善病歷回收質(zhì)量控制體系和開展規(guī)范化培訓(xùn)，出院病歷回收率顯著提高，從整改前的 78?16%提高至整改后的 95?14%。在處理階段，應(yīng)注重經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲與通報(bào)批評(píng)并重，并做到定期反饋與溝通。實(shí)踐證明，PDCA循環(huán)法是開展病歷回收管理持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)方法。

【關(guān)鍵詞】PDCA循環(huán)法病歷回收應(yīng)用

【Abstract】To improve the Archiving Rate of Medical Records, we applied the PDCA circulation method to establish a long-term management mechanism. The components of the method included establishing the rules and regulations of medical records management, improving the quality control system of the archiving of medical records and carrying out standardized training. The archiving rate of medical records increased from 78?16% to 95?14% through the improvement in a hospital. In the action stage, we should pay attention to not only punish in economic, but also criticize in public. And we should feed back and communicate with the doctor regularly. It had proved that, the PDCA circulation method was a scientific method in improving the archiving management of medical records.?

【Key words】 PDCA circulation method, Medical records, Archiving, Application?

【Author′s address】The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou City, Guangdong Province 510080 PRC?

doi:10.3969/j.issn.1671-332X.2014.06.061

病歷回收管理作為病案管理工作的第一步，也是其最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)管理??［1］?。其工作情況的好壞，直接影響到統(tǒng)計(jì)報(bào)表的及時(shí)性、準(zhǔn)確性和可靠性??［2］?。病歷回收管理一直是各家醫(yī)院病案管理工作中的老大難問題。通過介紹某院為提高出院病歷回收率，引入PDCA循環(huán)法建立長效管理機(jī)制的相關(guān)管理經(jīng)驗(yàn)，以資同行借鑒。?

1計(jì)劃（Plan）階段?

1.1存在問題?

某院是華南地區(qū)規(guī)模較大的三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，病歷回收管理一直是其病案管理中的難點(diǎn)問題。該院病歷回收工作仍然延續(xù)傳統(tǒng)的手工回收流程，即由病案回收人員前往病區(qū)依照病房護(hù)士手寫“病區(qū)工作日志”回收當(dāng)日應(yīng)收出院病歷。在2011年10月之前，出院病歷回收不及時(shí)情況嚴(yán)重，2011年第3季度3日回收率僅為78?16%，嚴(yán)重低于《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》相關(guān)條款B級(jí)標(biāo)準(zhǔn)所要求的3日回收率??［3］?。?

1.2分析原因?

1.2.1各級(jí)醫(yī)護(hù)人員對(duì)病歷管理意識(shí)不強(qiáng)只重視住院診療和技術(shù)操作過程，而輕視病歷書寫和檢驗(yàn)報(bào)告資料的整理歸檔等事務(wù)性工作的意識(shí)普遍存在??［4］?。部分醫(yī)務(wù)人員甚至不了解病歷回收管理中有關(guān)時(shí)限性方面的要求。?

1.2.2臨床工作過于繁忙目前，全國各家醫(yī)院都在縮短平均住院日，提高醫(yī)院效益方面進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)??［5］?。平均住院日降下來的同時(shí)，病床周轉(zhuǎn)率也相應(yīng)提高。而各級(jí)醫(yī)護(hù)人員忙著應(yīng)對(duì)大量的醫(yī)教研工作，就缺乏足夠的時(shí)間書寫和整理病歷。?

1.2.3懲罰措施執(zhí)行力不夠醫(yī)院建立健全了病案回收歸檔制度，其中也有對(duì)病歷遲收情況的處罰規(guī)定，包括扣當(dāng)月質(zhì)控分和全院通報(bào)等措施。但是，該制度一直沒有得到很好地貫徹執(zhí)行。?

1.2.4其他病理報(bào)告等檢查報(bào)告單回歸延遲等情況也影響了病歷的及時(shí)回收。?

1.3制定目標(biāo)?

根據(jù)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》的相關(guān)要求，通過限期整改，在保證病歷書寫質(zhì)量的同時(shí)，病歷回收工作能夠順利開展。全院病歷3日回收率穩(wěn)定增長，始終高于90%。?

2執(zhí)行（Do）階段?

2.1健全病案管理規(guī)章制度?

充分發(fā)揮醫(yī)院病案管理委員會(huì)的功能，修訂完善了《病歷書寫基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則》、《病歷管理規(guī)定》和《住院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲規(guī)定》，對(duì)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病歷回收相關(guān)責(zé)任人、時(shí)限性要求和相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施做出了明確規(guī)定。院辦將上述3項(xiàng)規(guī)定以紅頭文件的形式下發(fā)至各個(gè)科室，并且要求各科室組織醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真貫徹學(xué)習(xí)。此外，完善了《病案管理科工作職責(zé)》，明確了病案回收人員的工作職責(zé)。?

2.2完善病歷回收質(zhì)量控制體系?

為了更好地貫徹落實(shí)病案管理規(guī)章制度，該院持續(xù)完善了住院病歷回收質(zhì)量控制體系。首先，落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。主治醫(yī)師必須在患者入院24小時(shí)內(nèi)敦促住院醫(yī)師完成相應(yīng)的病歷書寫工作。上級(jí)醫(yī)師應(yīng)及時(shí)檢查下級(jí)醫(yī)師的病歷書寫情況。質(zhì)控醫(yī)師應(yīng)充分發(fā)揮自身作用，在病歷回收前把好最后一關(guān)。其次，病案回收人員根據(jù)“病區(qū)工作日志”，及時(shí)敦促科主任與醫(yī)護(hù)人員按時(shí)完成病歷書寫與整理工作。對(duì)沒有及時(shí)回收的病歷，當(dāng)場(chǎng)下發(fā)格式統(tǒng)一的“催回收病歷通知書”。最后，質(zhì)控科、醫(yī)務(wù)科等職能科室利用行政查房的形式，定期或不定期下病房抽查運(yùn)行病歷的書寫情況，并將當(dāng)中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)以書面的形式反饋給各相關(guān)科室，要求其限期整改。?

2.3開展規(guī)范化培訓(xùn)?

與人事和教學(xué)等職能科室合作，將病案管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)納入新職工、研究生、進(jìn)修生和實(shí)習(xí)生入科前培訓(xùn)項(xiàng)目，并且作為常規(guī)工作定期開展。培訓(xùn)前，向全部學(xué)員發(fā)放《病歷書寫與管理知識(shí)要點(diǎn)學(xué)習(xí)宣傳冊(cè)》并且做好登記工作，做到人手一冊(cè)。培訓(xùn)完后，進(jìn)行病案管理知識(shí)小測(cè)驗(yàn)，考核合格方能正式進(jìn)入相應(yīng)科室工作。在醫(yī)院評(píng)審準(zhǔn)備階段，醫(yī)院評(píng)審辦公室組織了相關(guān)知識(shí)競(jìng)賽和專題講座，并且全院發(fā)放《醫(yī)院評(píng)審應(yīng)知應(yīng)會(huì)要點(diǎn)》，組織各級(jí)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，其中包括病案回收相關(guān)管理規(guī)定。通過上述培訓(xùn)，醫(yī)護(hù)人員對(duì)病案的重要性認(rèn)識(shí)有所提高。?

3檢查（Check）階段?

采取各病區(qū)自查和職能科室督查相結(jié)合的形式。一方面，病區(qū)定期或不定期開展自查工作，將本科室病歷書寫及回收過程中存在的問題充分暴露出來，以便后續(xù)開展專項(xiàng)整改活動(dòng)。另一方面，職能科室下病區(qū)抽查運(yùn)行病歷書寫情況，將其中發(fā)現(xiàn)的問題以書面形式反饋給相關(guān)科室整改。病案管理科設(shè)計(jì)了病歷回收信息管理系統(tǒng)，定期統(tǒng)計(jì)各病區(qū)出院病歷回收情況及檢查報(bào)告單遲交情況。每季度將出院病歷回收缺陷匯總上報(bào)給醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)。?

4處理（Action）階段?

此階段將檢查階段發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)采取相應(yīng)的措施予以整改。此階段關(guān)系到持續(xù)改進(jìn)能否成功，因此至關(guān)重要。在處理過程中應(yīng)注意以下兩點(diǎn)。?

4.1經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)懲與通報(bào)批評(píng)并重?

《住院病歷質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲規(guī)定》對(duì)病歷回收管理缺陷處理標(biāo)準(zhǔn)做出明確規(guī)定，不僅包括對(duì)病歷回收不達(dá)標(biāo)相關(guān)責(zé)任人按份數(shù)扣發(fā)獎(jiǎng)金，?？浦魅慰郯l(fā)行政職務(wù)補(bǔ)貼等經(jīng)濟(jì)處罰的形式，還有將排名靠后的科室在院例會(huì)上通報(bào)批評(píng)的形式。實(shí)踐證明，通過全院通報(bào)的形式，能夠激起科主任與醫(yī)護(hù)人員個(gè)體的共同榮辱意識(shí)，更加關(guān)注病歷書寫和回收管理工作，進(jìn)而有效改善病歷回收遲緩的現(xiàn)狀。?

4.2定期反饋與溝通?

病案管理科每月將病歷回收情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)排名，并向全院各臨床科室和管理部門通報(bào)，要求不達(dá)標(biāo)的科室按要求提交可行性整改方案，并經(jīng)科主任與護(hù)長共同簽名后報(bào)送至病案管理科，以便管理部門持續(xù)跟蹤整改效果。針對(duì)連續(xù)兩次排名不達(dá)標(biāo)或整改效果不明顯的科室，下到病區(qū)與臨床科主任和護(hù)長進(jìn)行專題面對(duì)面的溝通與交流，認(rèn)真聽取科室的意見和困難，努力為病區(qū)找原因和獻(xiàn)計(jì)策。實(shí)踐證明，通過此種形式的交流，部分科室的回收情況短期內(nèi)顯著改善。?

〖BT5+*3〗5結(jié)束語?

經(jīng)過連續(xù)幾個(gè)月的專項(xiàng)整改活動(dòng)，其病歷回收現(xiàn)狀得到顯著地改善。全院出院病歷3日回收率從2011年第3季度的78?16%提高至第4季度的95?14%，并連續(xù)幾個(gè)季度穩(wěn)定在95%以上。通過總結(jié)發(fā)現(xiàn)，出院病歷回收率提高的同時(shí)，檢查檢驗(yàn)報(bào)告單遲交現(xiàn)象有所抬頭。此問題，有待進(jìn)入下一個(gè)PDCA循環(huán)解決。實(shí)踐證明，PDCA循環(huán)法是開展病歷回收管理持續(xù)改進(jìn)的科學(xué)方法。通過一個(gè)套一個(gè)的PDCA循環(huán)，促使病歷回收工作不斷提高和持續(xù)改進(jìn)。?

〖HS1*1〗〖HT5”H〗〖JZ〗參考文獻(xiàn)?

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［2］張菊芬，杜靜，高健，等.大型綜合醫(yī)院出院病歷回收的持續(xù)改進(jìn)［J］.中國病案，2013，14(6)：10-11.?

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病案管理知識(shí)培訓(xùn)范文第3篇

關(guān)鍵詞：  病案管理  光盤病歷  電子病案 

        我院是一所開放床位756張，年門診人次約46萬，年出院病人近4萬的大型綜合性醫(yī)院，每年產(chǎn)生的歸檔病案材料是大量的，如果依靠傳統(tǒng)的歸檔方法 ，不僅占用大量的庫房空間，也增加了病案調(diào)閱、查找的難度。真對(duì)這一難題，近幾年來，我院對(duì)病案信息采取了計(jì)算機(jī)和電子化管理，不但節(jié)約了大量的庫房空間，也使病案信息管理脫離了純手工操作，減輕了勞動(dòng)強(qiáng)度，提高了檢索速度、病案利用率和工作效率。 

        一、實(shí)行電子病案檔案的重要性 

        病案信息是醫(yī)院管理的重要組成部分，病案信息不僅能為醫(yī)院管理、臨床、教學(xué)、科研提供幫助，也能對(duì)公安、司法、保險(xiǎn)等部門提供幫助。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們對(duì)法律意識(shí)、保險(xiǎn)意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)病案資料的真實(shí)性和科學(xué)性的認(rèn)識(shí)都有很大提高，各方面對(duì)病案信息的需求也不斷增強(qiáng)。隨著《檔案法》的貫徹執(zhí)行，醫(yī)院檔案意識(shí)的提高，醫(yī)院病案檔案實(shí)行規(guī)范管理已成為共識(shí)，人們對(duì)反映病人診療情況的病歷、檢查影像等特種信息資料已經(jīng)納入檔案系列管理的一個(gè)種類。 

        目前 ，我院共保存著45萬人次的病案檔案材料，和們把1976年—1990年這部分病歷采取縮微膠片的形式進(jìn)行保存，把1990年—2000年的病歷變成了光盤病歷，即對(duì)這十年的病歷進(jìn)行逐個(gè)掃描，再制成光盤，做成備份，拷備到計(jì)算機(jī)的硬盤里，把原始的病人檔案資料移交到院里進(jìn)行統(tǒng)一管理，這樣即節(jié)約了空間，也為醫(yī)務(wù)人員撰寫論著提供了第一手材料，間接地為提高醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平提供了詳實(shí)的服務(wù)。 

        二、實(shí)行電子病案檔案的方法 

        病案是一種寶貴的信息資源，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)建立功能完善的病案信息系統(tǒng)，深入開發(fā)信息資源，對(duì)提高醫(yī)院的醫(yī)療、科研和管理都具有重要意義，病案是病人在醫(yī)院整個(gè)醫(yī)療過程的珍貴資料，它不僅具備歷史見證的一般檔案性質(zhì)，還具有總結(jié)醫(yī)學(xué)規(guī)律、探索研究疾病的病因、發(fā)展過程的醫(yī)療檔案，它具有特殊的含義。病案電子化需要解決電子文件的法律效應(yīng)、證據(jù)、原始性等問題。電子病案主要體現(xiàn)在病歷首面上，首頁共有約70項(xiàng)選擇或填空問題，其中選擇性的12項(xiàng)，它包含了病人家庭情況、入出院診斷、手術(shù)與病理、住院費(fèi)用等五方面內(nèi)容。 病案首頁實(shí)行電子化管理具有幾個(gè)特點(diǎn)：1、病歷首頁是病案中最集中、最重要、最核心的部分，無論是統(tǒng)計(jì)報(bào)表、醫(yī)院管理、病案檢索等到都離不開病案首頁提供的信息。首頁反映的病人基本情況，在實(shí)際工作中經(jīng)常會(huì)遇到查找、詢問等情況，因此，首頁的電子化管理對(duì)電子檢索和統(tǒng)計(jì)都具有實(shí)際意義。2、在沒實(shí)行電子病案前，首頁中的內(nèi)容是由醫(yī)生用手工來填寫的，在書寫上會(huì)出現(xiàn)字跡潦草，甚至無法辨認(rèn)，還可能出現(xiàn)漏填的現(xiàn)象。實(shí)行首頁電子化后，規(guī)范了書寫，也在一定程度上降低了漏填現(xiàn)象的發(fā)生。

  三、實(shí)行電子病案檔案的對(duì)策 

        1、必須建立完善的信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)化管理，必須進(jìn)行全面的規(guī)劃。由于各種資料在采取存貯、檢索等方面由不同的系統(tǒng)組成，因此必須對(duì)此進(jìn)行整合，從而規(guī)范醫(yī)院電子病案檔案。 

        2、建立完善的備份機(jī)制。電子檔案最大的特點(diǎn)是較易遭受黑客、病毒攻擊侵犯或發(fā)生設(shè)備故障。實(shí)行備份制可以防止數(shù)據(jù)丟失或系統(tǒng)癱瘓?jiān)斐韶?fù)面影響，對(duì)于保障電子病案的完整性是十分必要的，同時(shí)應(yīng)安裝網(wǎng)絡(luò)安全隔離設(shè)備或軟件，防止病毒侵犯。 

        3、要及時(shí)修補(bǔ)管理軟件的安全漏洞，對(duì)防火墻和病毒軟件實(shí)現(xiàn)全天侯升級(jí)，搞好病案上傳、下載的安全等級(jí)和訪問權(quán)限，要進(jìn)一步完善電子病案和計(jì)算機(jī)設(shè)備的保管設(shè)施和使用環(huán)境，同時(shí)強(qiáng)化防磁化設(shè)施的完善和維護(hù)。 

        4、提高病案管理人員的素質(zhì)是病案管理信息化建設(shè)的重要保證，病案管理者不但要掌握臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，還要熟煉掌握病案專業(yè)知識(shí)和計(jì)算機(jī)的操作技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和現(xiàn)代化管理知識(shí)等，對(duì)此，一方面要培養(yǎng)一批即懂醫(yī)學(xué)知識(shí)又懂病案管理和計(jì)算機(jī)應(yīng)用的復(fù)合型人才，另一方面，不斷完善現(xiàn)有在崗人員的培訓(xùn)。病案管理是一門多學(xué)科邊緣的科學(xué)，涉及的范圍廣，它包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、疾病分類、醫(yī)院管理、檔案管理、統(tǒng)計(jì)學(xué)及計(jì)算所應(yīng)用等知識(shí)，因此，病案人員應(yīng)通過不同的途徑獲得新理論、新技術(shù)、新知識(shí)、新方法和完善知識(shí)結(jié)構(gòu)，在工作中提高自身的業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平。加強(qiáng)各醫(yī)院病案管理人員之間的交往，使病案管理隊(duì)伍的整體素質(zhì)得到全面提高，只有掌握一定的計(jì)算機(jī)操作技能，懂得檢索的基本技能，才能有效地進(jìn)行信息的收集、電子建檔、日常維護(hù)和數(shù)據(jù)庫管理等。因此，提高病案管理人員的整體素質(zhì)是一項(xiàng)任重道遠(yuǎn)的艱巨工作。 

        隨著電子計(jì)算機(jī)和數(shù)字化技術(shù)的迅速發(fā)展，醫(yī)療領(lǐng)域信息化的必然趨勢(shì)，電子病案作為醫(yī)療信息化建設(shè)的重要組成部分，將面臨一個(gè)嶄新的階段，如何管理好電子病案，發(fā)揮電子病案的最大作用，作為病案管理人員還將要在各方面提高自我管理水平，完善管理措施，真正實(shí)現(xiàn)電子病案信息共享和網(wǎng)絡(luò)化服務(wù)。 

參 考 文 獻(xiàn)  

[1]馬家潤.《中國病案管理論文精選》. 

病案管理知識(shí)培訓(xùn)范文第4篇

根據(jù)XXX衛(wèi)生局關(guān)于開展“三好一滿意”活動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門進(jìn)行了全面的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改措施匯報(bào)如下：

一、存在問題：

（一）某些醫(yī)療管理制度還有落實(shí)不到位

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量安全意識(shí)不夠高，對(duì)首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、查對(duì)制度、病例討論制度、會(huì)診制度、轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院制度等核心制度不能很好的落實(shí)。

（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的現(xiàn)象

個(gè)別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素使用時(shí)間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在的問題。

1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號(hào)不相符等情況。

2、病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過于形式化。

3、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書。

二、整改措施：

（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識(shí)。

醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識(shí)而輕視質(zhì)量管理知識(shí)的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識(shí)缺乏，質(zhì)量意識(shí)不強(qiáng)，這樣就不能自覺地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì)量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的基本知識(shí)，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會(huì)的需求。只有使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識(shí)，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識(shí)，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識(shí)、安全意識(shí)與防范意識(shí)。

（二）加大監(jiān)督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。

1、進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，注重實(shí)效，不能流于形式，對(duì)查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對(duì)屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。

2、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重考核的實(shí)效，不流于形式。

3、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。

在全院開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，保證住院病歷的及時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

4、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。

嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染管理制度。進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知識(shí)的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院感染控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節(jié)發(fā)揮醫(yī)院感染管理委員會(huì)的職責(zé)，積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報(bào)。

5、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。

根據(jù)《轉(zhuǎn)發(fā)關(guān)于印發(fā)XX省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指導(dǎo)意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴(yán)格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況。進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)，提高細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)率，保證合理使用抗菌藥。

（三）進(jìn)一步加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)水平。

根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。

病案管理知識(shí)培訓(xùn)范文第5篇

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病案檔案管理；現(xiàn)狀；對(duì)策

【Abstract】objective： to view of the present status of the medical record of archives management， make people realize the importance of medical record archives management work. Methods： classification and analysis of the status quo of the hospital medical record archives management， discussed the countermeasures to solve the problem. Results： the improved quality of medical record archives management， reduce unnecessary medical dissension fairly. Conclusion： only strict medical record archives management system， to make medical record archives management work to improve.

【key words 】the hospital medical record archives management； The status quo. countermeasures

【中圖分類號(hào)】R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）04-0015-01

1醫(yī)院病案檔案管理的現(xiàn)狀

1.1缺乏病案檔案管理專業(yè)技術(shù)人員，管理隊(duì)伍建設(shè)滯后

長期以來，醫(yī)院對(duì)病案檔案管理重視不夠，醫(yī)院病案檔案管理缺乏專業(yè)技術(shù)人員，病案管理人員全部由其他專業(yè)改行而來。她們雖具有一定的醫(yī)學(xué)和護(hù)理專業(yè)理論，但缺乏一套系統(tǒng)的、規(guī)范的病案管理知識(shí)和技能。醫(yī)院對(duì)病案檔案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)要求不高，在職病案管理人員，沒有系統(tǒng)的進(jìn)行崗前和崗上培訓(xùn)，影響了病案管理人員整體素質(zhì)的提高，使病案管理出現(xiàn)"上松下散現(xiàn)象"即領(lǐng)導(dǎo)管理放松，下面工作散亂。

1.2醫(yī)院病案檔案與醫(yī)院檔案管理相脫離

病案是醫(yī)院廣大醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中形成的歷史記錄，它真實(shí)地記載了病人歷次的病情和檢查、治療、轉(zhuǎn)歸的全過程，是醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研最為寶貴的原始資料。因而它應(yīng)成為醫(yī)藥衛(wèi)生科學(xué)技術(shù)檔案中最為重要的組成部分，并與醫(yī)院其它管理活動(dòng)中形成的檔案，共同構(gòu)成醫(yī)院檔案整體。但是，現(xiàn)行的工作體系卻是將這部分反映醫(yī)療業(yè)務(wù)的檔案病案分離于檔案工作體系之外。那么，醫(yī)院的檔案整體就被分割開來，有悖于檔案集中統(tǒng)一管理原則，脫離檔案行政管理機(jī)關(guān)的監(jiān)督指導(dǎo)，造成病案管理質(zhì)盆難以控制，不利于醫(yī)院檔案工作走向法制化的軌道。

1.2病案內(nèi)在質(zhì)量不穩(wěn)定

病案檔案涉及到門診醫(yī)師、住院處、病區(qū)護(hù)士、各級(jí)醫(yī)師、結(jié)算處和病案檔案室等諸多部門的工作人員，哪個(gè)環(huán)節(jié)處理不好，就會(huì)影響病案內(nèi)在質(zhì)量。目前造成病案檔案內(nèi)在質(zhì)量不穩(wěn)定的原因主要有以下幾點(diǎn)。首先是檔案管理質(zhì)量責(zé)任界面模粗。比如病案管理程序中雖然明確了在病案檔案的形成和積累過程中，各級(jí)醫(yī)師和護(hù)士所應(yīng)承擔(dān)的工作內(nèi)容及其要求。但由于以往各種報(bào)告單的收集粘貼分工模糊，常使一些報(bào)告單漏收或漏貼，造成資料不完整、不齊全；其次是病案質(zhì)量檢查者與被檢查者利益一致，缺乏有效的制約。因病案質(zhì)量是由醫(yī)務(wù)處（科）負(fù)責(zé)檢查，而病案質(zhì)量高低又反映醫(yī)務(wù)部門的管理水平。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病案質(zhì)量出了問題時(shí)，醫(yī)務(wù)部門考慮到自身的利益，處理時(shí)也只能把大事化小，小事化了。比如在醫(yī)院升級(jí)達(dá)標(biāo)活動(dòng)中，不少醫(yī)院出現(xiàn)組織醫(yī)護(hù)人員重新抄寫病案而沒有舉報(bào)的現(xiàn)象，就是因利益一致的原因。第三是政府檔案行政管理機(jī)關(guān)監(jiān)督指導(dǎo)不到位，管理出現(xiàn)“真空”地帶。

1.3病案信息服務(wù)不到位

隨著新的醫(yī)療事故處理機(jī)制的建立，醫(yī)院病案管理制度將受到?jīng)_擊，患者有權(quán)查閱和要求復(fù)印門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)形像檢查報(bào)告、手術(shù)及麻痹記錄單、病理報(bào)告單以及其它病歷資料。這不僅是解決醫(yī)療事故爭議的需要，也是醫(yī)療體制改革的需要。然而目前醫(yī)院在病案信息服務(wù)方面還存在許多問題，比如拒絕病人查看或復(fù)印病案檔案；不愿意向科研部門積極提供病案檔案信息進(jìn)行醫(yī)學(xué)成果研究等。

2醫(yī)院病案檔案管理對(duì)策

2.1更街觀念，強(qiáng)化檔案管理職能

目前，根據(jù)社會(huì)醫(yī)療改革和加強(qiáng)醫(yī)院管理的需要，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)護(hù)人員和檔案工作者應(yīng)強(qiáng)化全員檔案信息管理意識(shí)，把醫(yī)院各項(xiàng)管理活動(dòng)中形成的醫(yī)療信息實(shí)現(xiàn)全流程的控制和跟蹤服務(wù)。要實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，必須要更新觀念，進(jìn)一步強(qiáng)化檔案管理職能，使得醫(yī)院檔案管理系統(tǒng)逐步成為醫(yī)療信息的儲(chǔ)備系統(tǒng)、領(lǐng)導(dǎo)決策的情報(bào)系統(tǒng)、醫(yī)療研究的資料系統(tǒng)、醫(yī)院管理的條件系統(tǒng)、反映歷史真實(shí)面貌的再現(xiàn)系統(tǒng)、維護(hù)醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員合法利益的憑證系統(tǒng)和推動(dòng)現(xiàn)代化進(jìn)程的動(dòng)力系統(tǒng)。

2.2源流拉制，完善檔案管理體系

將病案管理納人醫(yī)院檔案工作組織管理，做到“三個(gè)統(tǒng)一”。即統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，將病案管理明確到醫(yī)院檔案工作領(lǐng)導(dǎo)小組及醫(yī)院主管檔案工作的院長的職貴與任務(wù)中去，使之對(duì)包括病案管理在內(nèi)的全院檔案工作統(tǒng)一目標(biāo)、統(tǒng)一規(guī)則、安排資金，給予投人。由于病案管理專業(yè)性的特點(diǎn)，它還應(yīng)同時(shí)接受醫(yī)院病案管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)等；統(tǒng)一機(jī)構(gòu)，明確管理職能，使檔案管理部門逐步成為醫(yī)院信息運(yùn)行管理的專業(yè)主管部門；統(tǒng)一制度，分清人員貴任界面，將病案管理納人檔案工作業(yè)務(wù)管理。首先，檔案部門應(yīng)將病案工作與其它檔案工作全面考慮，納人醫(yī)院檔案工作的整體布局之中，統(tǒng)籌制定檔案工作規(guī)劃、計(jì)劃，并定期對(duì)病案管理在內(nèi)的檔案工作進(jìn)行檢查和總結(jié)。其次，在病案的收集、整理上，檔案部門要尊重病案形成規(guī)律和特點(diǎn)，可提出齊全完整、準(zhǔn)確規(guī)范這一總體原則，在具體方法上，耍繼續(xù)依照病案管理要求去做。第三，檔案部門要著重加強(qiáng)病案的保管工作。整體規(guī)劃，科學(xué)布局，積極開展病案縮微化工作。將病案人員納入檔案工作人員管理。在人員管理上，檔案部門要求病案管理人員認(rèn)真履行職責(zé)，并推行崗位責(zé)任制，嚴(yán)格檢查與考核，做到獎(jiǎng)懲分明。在人才培養(yǎng)上，檔案部門將病案管理人員列人檔案人才培養(yǎng)計(jì)劃。

2.3服務(wù)到位，挖扭檔案信息資源

提供醫(yī)院檔案信息作為領(lǐng)導(dǎo)決策、醫(yī)療研究、醫(yī)院管理的依據(jù)是檔案部門服務(wù)于醫(yī)院中心工作的最直接表現(xiàn)。為解決目前檔案信息服務(wù)滯后與信息需求時(shí)效性的矛盾，醫(yī)院檔案部門首先要積極籌建醫(yī)院綜合檔案目錄中心，使本單位所有的檔案文件目錄存放于目錄中心，各業(yè)務(wù)科室與目錄中心實(shí)現(xiàn)微機(jī)聯(lián)網(wǎng)，使利用者足不出戶即可查到所需信息。其次，對(duì)醫(yī)療科技成果檔案進(jìn)行分析、加工，檔案部門要充分利用信息儲(chǔ)存庫這一優(yōu)勢(shì)，以科技成果檔案深加工、活管理為龍頭，做好檔案的編研及成果傳播工作，為醫(yī)療科研和患者服務(wù)。第三要做好反恢信息的研究，不斷完善檔案信息的開發(fā)工作。必須對(duì)大量檔案開發(fā)利用反饋信息進(jìn)行研究，以了解開發(fā)信息的利用情況，總結(jié)出開發(fā)工作的規(guī)律，為進(jìn)一步開發(fā)檔案信息資源作依據(jù)。同時(shí)，通過分析比較，找出檔案信息資源開發(fā)中的差距，采取措施加以相應(yīng)的調(diào)整與有效的控制，以保證檔案信息開發(fā)工作長期健康的發(fā)展。

參考文獻(xiàn)