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病案管理的重要性和意義范文第1篇

【摘要】病歷檔案是醫(yī)院統(tǒng)計中重要的信息資源，病案統(tǒng)計工作管理是現代醫(yī)院信息管理的重要組成部分，在現代醫(yī)院管理中起著重要作用，對提高醫(yī)院科學管理水平起著至關重要的作用。它的內涵十分廣泛，既包涵了醫(yī)院經營管理信息、疾病的預防和控制水平、醫(yī)療服務質量的監(jiān)督和評價指標，同時也包涵了臨床醫(yī)療服務水平、教學質量和科研管理等多個方面的信息。因此，在現代醫(yī)院管理體系中，如何加強病案統(tǒng)計信息一體化管理，對提高全院的醫(yī)療管理服務水平，更好地引進和開展高新技術，不斷提高醫(yī)療服務質量具有十分重要的意義。本文從病案統(tǒng)計一體化管理的重要性和現實意義以及目前病案統(tǒng)計一體化管理存在問題方面入手，探析病案統(tǒng)計一體化管理策略和未來發(fā)展趨勢。

【關鍵詞】現代醫(yī)院管理　病案統(tǒng)計一體化管理

病案統(tǒng)計是指在收集、整理有關病案統(tǒng)計信息的基礎上，運用統(tǒng)計學原理和方法，反映醫(yī)院疾病防治工作情況，描述醫(yī)院醫(yī)療活動的內在規(guī)律，分析和評價醫(yī)療服務質量和效益，指出醫(yī)療服務工作存在的問題并提出改進措施，同時也為上級衛(wèi)生行政部門掌握醫(yī)療服務和衛(wèi)生資源利用情況，提高醫(yī)院宏觀管理水平提供科學的依據［1］。醫(yī)院通過建立病案信息網絡，可全方位調控醫(yī)院的各項工作，提高醫(yī)院質量管理水平，充分顯示統(tǒng)計信息工作的特殊位置。

一、　病案統(tǒng)計一體化管理的重要性和現實意義

病案首頁是體現醫(yī)院醫(yī)療服務質量和科學管理水平的重要依據，是評價醫(yī)療工作質量的基礎資料，也是進行病案統(tǒng)計分析和監(jiān)測的依據。隨著計算機技術在病案管理及統(tǒng)計工作中的廣泛應用，傳統(tǒng)的病案管理工作重心已經從病案編目、醫(yī)療統(tǒng)計等方面向提高病案服務與利用的功能轉變。數字化病案管理信息系統(tǒng)能實現病案管理工作過程中諸多部門的數據共享、提高病案管理與醫(yī)療統(tǒng)計一體化程度。在電子病案實現之前，數字化病案管理是解決當前病案資料在保存與利用、信息安全、數據共享等諸多方面問題的一種實用、有效的管理方式［2］。

二、　病案統(tǒng)計一體化管理存在問題

1.　病案首頁填寫不規(guī)范

醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計指標大部分來源于病案首頁，病案首頁數據錄入不準確，出現錯錄、漏錄等情況，致使病案不能準確統(tǒng)計和歸類，嚴重影響到醫(yī)療統(tǒng)計信息的準確性。一是出院診斷中主要診斷與次要診斷次序不明；二是治療效果填報不準確；三是醫(yī)院感染項目遺漏；四是對手術治療等操作項目掌握不明；五是對病人疾病診斷與確診概念模糊，這些人為因素造成了醫(yī)療統(tǒng)計的誤差。

2.　病案統(tǒng)計基礎建設有待加強

隨著現代化建設的發(fā)展，各級醫(yī)院對統(tǒng)計信息的需求不斷提高，而一些醫(yī)院統(tǒng)計管理工作和信息化相對滯后，統(tǒng)計管理制度不健全，原始資料積極不足、記錄和統(tǒng)計臺帳不清，出現數出無據、統(tǒng)計數據時效性差、質量低等問題。而基層醫(yī)院統(tǒng)計人員缺乏工作責任感，對病案統(tǒng)計工作重要性認識不足，統(tǒng)計知識落后，管理不科學，技術手段低，無法適應現代化醫(yī)院管理需要。因此要大力加強醫(yī)院病案統(tǒng)計信息管理工作，建立統(tǒng)一管理規(guī)范，制定統(tǒng)一標準，不斷提高病案統(tǒng)計管理水平。

3.　統(tǒng)計人員素質不高

醫(yī)療病案統(tǒng)計工作是一個專門學科，統(tǒng)計人員應熟練掌握綜合信息，歸納總結醫(yī)院各科室工作特點和醫(yī)療任務完成情況，并對未來發(fā)展做出科學預測，并對全院醫(yī)療、教學、科研管理工作進行監(jiān)測、控制。一些醫(yī)院缺乏病案統(tǒng)計專門人才，也沒有專門統(tǒng)計機構，限制了病案統(tǒng)計工作的發(fā)展，專題調查和數據分折工作更難開始，無法實現統(tǒng)計信息多源化和資料共享的目標。

三、　病案統(tǒng)計一體化管理策略

1.　加強醫(yī)務人員對病案管理工作重要性的認識，明白病案的法律作用和對個人的保護意義。組織學習《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》和國際疾病分類知識，從而明確病案首頁填寫規(guī)范，保證醫(yī)療統(tǒng)計數據有效真實。

2.　提高病案統(tǒng)計人員整體素質，認真掌握國際疾病分類標準和原則，對各種診斷和編碼熟練掌握，從而保證錄入數據準確真實，為醫(yī)療統(tǒng)計工作信息化打好基礎。

3.　建立健全病案統(tǒng)計管理各項制度措施，加強監(jiān)督，提高全體醫(yī)務工作者對統(tǒng)計工作的重要性的認識。協(xié)助和配合統(tǒng)計人員做好定期檢查、評價、數據整理和質量分析等項工作。對經常出現的錯錄、漏錄數據情況進行嚴格把關，保證病案統(tǒng)計數據真實可靠。

4.　建立病案統(tǒng)計一體化管理體系，有條件的醫(yī)院應實現計算網絡覆蓋，啟動電子病案，實現全院信息和資源共享，以滿足醫(yī)院管理需要的各種綜合報表需求，提高統(tǒng)計工作量自動化水平，提升醫(yī)院現代化管理水平。

5.　加強病案統(tǒng)計人員管理培訓工作，按編制配備專職統(tǒng)計人員，使他們安心從事醫(yī)療統(tǒng)計工作，以以滿足現代醫(yī)療衛(wèi)生統(tǒng)計事業(yè)發(fā)展的需求。經常開展病案首頁填寫規(guī)范培訓講座活動，提高微機應用管理水平，提高病案統(tǒng)計一化管理水平。

四、　進行病案統(tǒng)計一體化管理未來發(fā)展趨勢

隨著我國經濟建設的高速發(fā)展，衛(wèi)生體制改革不斷走向深入，病案統(tǒng)計工作也開始步走上科學信息化發(fā)展軌道，醫(yī)療信息系統(tǒng)（HIS）使病案統(tǒng)計實現了一體化管理，既減輕了勞動強度，簡化了工作流程，使資源共享，又滿足了醫(yī)院管理及臨床醫(yī)療、科研、教學的需要［3］。高技術特別是計算機技術在病案管理上的應用也將更為廣泛。病案首頁、病案管理回收程序，包括病案回收登記、整理裝訂、編碼分類、質控檢查、歸檔上架、借閱供應、隨訪、統(tǒng)計分析等都將實現計算機一體化管理，這對進一步規(guī)范病案科學管理，提高病案利用率將提供更為科學系統(tǒng)的保障［4］。隨著醫(yī)療服務質量的不斷提升，醫(yī)療病案數量也在成幾何倍數增加，傳統(tǒng)的人工管理模式已不能適應現代化醫(yī)院發(fā)展的需要，因此計算機化病案示蹤系統(tǒng)將統(tǒng)一管理門診病案，它利用先進的條型碼技術，把門診病案進行分門別類，管理將更為規(guī)范、嚴格，也更為科學。同時電子病案也會取傳統(tǒng)紙質病案，減輕了醫(yī)務人員勞動，使他們能把更多的精力投入到提高業(yè)務技術和醫(yī)療水平上來。

參考文獻

病案管理的重要性和意義范文第2篇

【關鍵詞】 質量管理 病案系統(tǒng) 計算機化 醫(yī)學信息學

病案是醫(yī)院的主要醫(yī)療信息載體，隨著信息科學的飛速發(fā)展，病案管理已走向衛(wèi)生信息管理，由單純的病案保管發(fā)展成為科學化、規(guī)范化和信息化的醫(yī)療管理系統(tǒng)，并可產生、提煉出大量的有價值的信息，而病案管理的根本目的是為醫(yī)院與社會提供服務。病案利用是病案管理各項工作的出發(fā)點和歸宿。因此必須努力提高病案書寫質量，科學合理的管理和保存病案資料，以使病案更好地為醫(yī)院、社會和患者服務［1］?，F對病案質量管理與病案信息利用進行如下分析：

1 病案質量管理

病案質量管理是醫(yī)療質量管理的基礎，院領導和各級醫(yī)務人員的重視是提高病案質量的關鍵［2］。充分開發(fā)病案資源是實現病案利用價值的需要，用戶對病案利用得越充分，其獲得的價值就越大。只有出色地做好病案質量管理工作才能體現病案信息在醫(yī)院管理、醫(yī)療、教學、科研、預防、保健、社會醫(yī)療保險及法律訴訟中的重要地位和價值。而高水平的管理方法才能形成高質量的病案檔案。

1.1 強化病案質量意識

病案不僅為醫(yī)療、教學、科研提供豐富的資料，也是評價衡量醫(yī)療工作，反映醫(yī)療業(yè)務水平和管理能力的綜合依據。提高病案書寫質量，在注重醫(yī)務人員業(yè)務水平提高的同時，要認識到病案書寫質量的重要性，要認識到病案資料是醫(yī)院醫(yī)療管理工作的最原始資料。使醫(yī)務人員明確，重視病案質量不但對病人和醫(yī)院負責，更是對自己負責，樹立自我保護意識。病案書寫質量的好壞直接影響科室各項工作指標的統(tǒng)計和醫(yī)院各項醫(yī)療統(tǒng)計上報的數據質量，也影響醫(yī)務人員撰寫論文的論據真實性、完整性，還關系到整個醫(yī)院的建設和發(fā)展。

1.2 抓好病案書寫培訓，提高病案基礎質量

由于各種醫(yī)療文件主要由住院醫(yī)師、進修醫(yī)生、實習醫(yī)生書寫，因此對他們進行嚴格的病案書寫規(guī)范培訓，對提高病案基礎質量十分重要。新分配的醫(yī)生、進修醫(yī)生、實習醫(yī)生到臨床科室上班前由醫(yī)務科進行病案書寫規(guī)范培訓。對病案質量存在的問題較多的科室，醫(yī)務科質控人員要深入到臨床科室進行現場辦公，講解病案書寫質量主要存在的問題，強調嚴禁涂改病案，用正確的方法進行完善，熟練掌握病案書寫規(guī)范及病案書寫方法，減少不必要的醫(yī)療糾紛［3］。

1.3 環(huán)節(jié)質量方面

嚴格制定病案質控制度，使醫(yī)務人員充分認識到及時完成病案的重要性。提高醫(yī)務人員尊重客觀、實事求是，高質量寫好病案的自覺性。病案書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。為了確保病案質量，各病區(qū)專設病案質控員，負責檢查在院病案和出院病案質量。醫(yī)院組建一支高素質的院級病案質量管理隊伍，由醫(yī)務科質控辦主任、各臨床科室高級職稱人員組成病案質量檢查組，定期到臨床各科室抽查病案質量，在每次的總結會上進行公布，表揚病案完成質量好的科室及個人，批評差的科室及個人。把病案質量的好壞與醫(yī)療質量評估、科室管理、個人業(yè)務考核、科室獎金發(fā)放、人員晉升掛鉤起來，從而使病案質量得到提高。

1.4 病案信息管理方面

提高病案管理人員自身素質，提高病案管理的質量［2］。不能停留在過去“保管型”的工作方式上，提高開發(fā)病案中有價值信息的能力，為醫(yī)、教、研服務，為領導決策服務。隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展，病案管理將向著專業(yè)化、技術化、標準化、現代化方向發(fā)展。因此，病案管理人員應具備現代化管理的能力和操作技能。編碼人員要努力鉆研編碼技術，精通編碼技術并熟練運用到工作中，減少并逐步杜絕編碼錯誤，努力學習掌握ICD-10，ICD-9-CM3的編碼技術和醫(yī)學知識。認真核對和閱讀病案的疾病診斷，手術名稱、方式、部位等，對不夠清楚的診斷和手術操作名稱及時與臨床經管醫(yī)師聯(lián)系，防止錯編或有用資料的遺漏。

1.5 提高對病案資料的整理、利用的技能

對病案資料觀念的更新，改變以“重管輕用”和消極等待利用的思想，做好病案信息的完善檢索系統(tǒng)，提供多元化的檢索方法，提供多個檢索窗口，做到管理和利用相結合。病案信息利用越多其價值越高，如果沒有利用，病案就失去了保管的意義。實行跟蹤服務，主動為臨床醫(yī)務人員推薦和提供有價值的病案信息。將病案信息利用的意義和利用效果作為醫(yī)務工作者崗位培訓內容，公開宣傳病案信息的利用價值。歡迎廣大醫(yī)務人員、人民群眾充分利用病案。病案管理人員必須保持良好的工作態(tài)度和提供優(yōu)良的服務。

1.6 病案信息利用情況統(tǒng)計

對病案信息利用情況進行統(tǒng)計， 同時對病案信息的利用效果進行調查，分析利用者提供的利用成果。利用工作獲取反饋信息，有助于了解和掌握病案工作的客觀情況，不斷改進病案質量及病案信息的利用工作。

2 病案信息的利用

2.1 醫(yī)院管理方面

醫(yī)院管理的謀略，相當大一部分來源于有價值的病案，而有價值的病案的產生，則依賴于良好的醫(yī)院管理法則。加強病案質量管理是醫(yī)院管理者保證病案信息充分利用的最好途徑，用病案管理的先進手段、技術以及先進的理念，反過來用于指導醫(yī)院管理［4］。病案是醫(yī)院管理中最重要的原始信息資料，它記錄著醫(yī)院的醫(yī)療水平；記錄著臨床醫(yī)學是隨著先進的醫(yī)學科學技術的發(fā)展而不斷解決臨床醫(yī)學中的各種疑難病癥；又記載著新出現的各種疾病，手術操作情況等；真實而完整的病案資料中蘊藏著豐富的知識與信息。醫(yī)院管理者通過病案信息分析醫(yī)院現狀，檢查和監(jiān)督全院工作，指導醫(yī)院經營管理，提高醫(yī)院工作效率與質量管理的科學性。

2.2 醫(yī)院統(tǒng)計方面

從完整的病案信息取得統(tǒng)計原始數據，充分發(fā)揮統(tǒng)計信息的作用。我院病案信息采用計算機錄入，再作月份資料匯總，保證了統(tǒng)計數據的原始性、真實性和準確性。充分利用信息檢索，能較好地發(fā)揮信息咨詢的作用，進行一些缺陷病案分析，病種質量管理，疾病普查，醫(yī)療費用調查，醫(yī)院感染、惡性腫瘤、傳染病預防等。根據統(tǒng)計報表，為醫(yī)院的醫(yī)療管理及主管部門的決策提供第一手資料［5］。

2.3 醫(yī)療方面

通過對病案數據的統(tǒng)計，可以了解各科室疾病的總體轉歸情況，可以了解醫(yī)師的診療水平和護士的護理以及醫(yī)技人員的技術情況，由此，可以判斷全院的醫(yī)療質量總體水平，從而成為衡量各科室和醫(yī)務人員總體水平的依據。通過對病案數據分析，制定相應的醫(yī)療質量目標、醫(yī)療管理制度、醫(yī)療質量控制方法等進一步提高醫(yī)療水平。

2.4 教學科研方面

病案是醫(yī)院科研和教學的基礎，病案信息資料是臨床醫(yī)療實踐的原始記錄，是醫(yī)務人員對疾病進行診斷和治療效果的全部總結。它為年輕的醫(yī)生、實習醫(yī)生提供寶貴的經驗總結，臨床用藥情況觀察等，病案收集的資料是為了利用和開發(fā)，主要是為了醫(yī)院的教學科研服務。醫(yī)院每開展一項科研活動離不開病案，醫(yī)務人員晉升也離不開病案，所以病案管理是醫(yī)院管理的重要組成部分。

2.5 社會醫(yī)療保險方面

病案作為一種醫(yī)療檔案，是醫(yī)務人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄，對病案科學管理至關重要，一份完整的病案是發(fā)揮其使用價值的必然要素，成為醫(yī)療保險機構支付和理賠醫(yī)療費用的重要依據［1］。

2.6 醫(yī)療糾紛及法律案件方面

隨著法律意識、健康意識的增強，處理醫(yī)療糾紛和法律事件已為醫(yī)療管理工作中的一部分。醫(yī)療活動在病案中應該記錄什么，不應該記錄什么，病案記錄中哪些需要病人簽字，哪些容易引起醫(yī)療糾紛已成為醫(yī)務工作者需要認真研究的問題。在醫(yī)療糾紛和法律案件中，病案將是重要舉證依據。

【參考文獻】

［1］許廣.病案管理在醫(yī)療保險理賠中的作用［J］.中國病案，2006，7（4）:31.

［2］王言貴.當前做好醫(yī)院病案工作的重點［J］.中國病案，2003，7（5）:8.

［3］于曉華.從病案的廣泛用途談加強病案質量管理的措施［J］.中國病案，2006，7（4）：19.

［4］曾素萍，韋啟明.新時期病案信息在醫(yī)院管理中的作用［J］.中國病案，2001，2（1）：17.

病案管理的重要性和意義范文第3篇

【關鍵詞】 精細化； 管理； 病案； 滿意

【Abstract】 Objective： To investigate the effect of application of fine management mode in hospital archives management. Method： Medical record in accordance with the standards from January 2012 to October 2014 were selected as the research object， the conventional management mode was used to 5000 cases of medical record information from January 2012 to December 2012， and fine management mode was used to medical records from January 2013 to October 2014. The medical record home page quality qualified rate， the proportion of medical record missing page missing items， examination qualified rate of incidence of medical disputes between medical staff and medical record management functions were compared before and after using the fine management. Result： After the medical record of hospital management refinement， the incidence of medical records proportion with missing pages missing and the medical dispute significantly reduces， the functional examination pass rate of medical record manager， medical record quality qualified rate and patient satisfaction were significantly enhanced， and the differences were statistically significant （P

【Key words】 Refine； Management； Medical dispute； Satisfaction

First-author’s address：Gaozhou People’s Hospital， Gaozhou 525200，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.034

病案管理是醫(yī)院管理的一個重要組成部分，病案詳細記錄著患者的病情和在醫(yī)院治療過程中所采取的各種措施和方法[1]。以往醫(yī)院對病案的管理只是簡單的存放，沒有做到細致化，導致問題不斷出現。隨著醫(yī)院信息化建設的提高和新醫(yī)改方案的不斷深入，精細化的管理模式已逐漸納入到醫(yī)院病案管理當中，本院將2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細化的管理模式，取得了顯著的效果，具體方案介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2012年1月-2014年10月符合納入條件的病案資料為研究對象，其中2012年1-12月的5000例病案資料采用常規(guī)化的管理，2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細化的管理模式，排除一切可能影響調查結果的因素，常規(guī)管理模式和精細化管理模式的病案資料無明顯區(qū)別，可以進行比較（P>0.05）。在這段時間內的病案管理工作均由本院病案科的管理人員進行操作，病案科的工作人員為15人。同時對再次期間的所有患者及醫(yī)務人員發(fā)放滿意度問卷進行調查，調查問卷由本科自行研制，所有問卷均按時回收，有效率100%。

1.2 病案管理方法 精細化的管理模式主要包括以下幾個內容。

1.2.1 病案首頁質量的精細化 患者入院要進行實名制辦理，提供有效身份證明，急診患者可先就診，然后再1天內補交有效身份證明。在首頁要將患者的基本信息填寫完整，包括，戶口地址、現住址，工作單位等，首頁關于患者的基本信息要以有效身份證明為準。在病案首頁增加疾病分類代碼一項，臨床醫(yī)生嚴格按照標準填寫病歷，確定疾病的主要診斷和次要診斷、手術操作內容和名稱確定后，由專門的病案編碼人員進行編碼。

1.2.2 病案管理工作細化和量化 病案回收要有專門的工作人員負責，病案室收到病案后要有專人進行記錄，詳細的記下病案的起始頁碼，檢查化驗單的數量；將責任落實到個人，哪個環(huán)節(jié)出了問題就哪個人負責，病房將病案交給病案室的時候，病房的負責人員和病案的回收人員都要簽字。醫(yī)院要建立電子病案管理系統(tǒng)，將每個患者的病案信息錄入電腦，將病案的管理信息化，以防日后出現問題時可以進行及時的查詢。

1.2.3 病案管理要按統(tǒng)一的流程進行 病案管理從回收、整理、裝訂、編碼到后期的電腦錄入要形成一套完整合理的體系，避免病案的缺頁缺項，每個環(huán)節(jié)由個流程病案管理人員管理負責。

1.2.4 病案管理要標準化和人性化 醫(yī)院的病案管理要嚴格按照ISO病案管理標準進行，病歷的復印和借閱嚴格按照規(guī)定執(zhí)行，再結合每個醫(yī)院的實際情況做適當的調整。在病案管理工作中時刻要考慮患者的實際情況，醫(yī)護人員要對復印病歷的具體內容、時間地點和復印時需要準備的證件詳細告知患者，避免耽誤患者的時間和精力。

1.3 評價指標 比較采用精細化管理前后病案首頁質量合格率、病案缺頁缺項比例、醫(yī)患糾紛發(fā)生率、病案管理者職能考核和患者及醫(yī)務人員滿意度。病案管理者職能考核，包括技術考核、理論考核以及日?？冃Э己?，每項100分，60分及以上為合格。滿意度=（非常滿意例數+比較滿意例數）/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理 數據采用統(tǒng)計學軟件SPSS 18.0進行分析，計數資料比較采用 字2檢驗，以P

2 結果

2.1 精細化管理前后病案管理的實際效果 2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細化管理后，病案首頁質量合格率明顯升高、病案缺失率比精細化管理前明顯降低，醫(yī)療糾紛發(fā)生率為0，差異有統(tǒng)計學意義（P

2.2 精細化管理前后病案管理者職能考核情況 2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細化管理后，病案管理者職能考核合格率明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義（P

2.3 精細化管理前后的患者滿意度情況 2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細化管理后，患者和醫(yī)務人員滿意度明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義（ 字2=6.2647，P=0.0348），見表3。

3 討論

病歷是記錄患者病情和治療情況的可靠依據，病案管理作為醫(yī)院管理中的一部分，具有非常重要的作用，關系到醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展和醫(yī)患關系的和諧[2]。病案資料除了對患者在住院期間的病情變化和治療情況提供查詢依據外，還能為醫(yī)務人員提供寶貴的教學和研究資料，它的應用范圍非常廣泛，涉及到醫(yī)保、傷殘鑒定和保險理賠的領域[3]。因此，如何對臨床病案施行正確有效的管理對醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展非常重要。目前醫(yī)院的病案管理存在諸多問題，歸其原因，主要為以下幾個方面：（1）病案管理沒有統(tǒng)一的執(zhí)行標準：通常醫(yī)院的病案管理流程較為分散，沒有制定一套嚴格的規(guī)章制度，病案管理人員的責任性較差，只是按照醫(yī)院的規(guī)定敷衍了事，沒有意思到管理病案的重要性，沒有嚴格按照ISO病案管理標準進行，導致出現錯誤時手忙腳亂，不知如何處理[4-5]。（2）病案管理的各個環(huán)節(jié)缺乏嚴謹性：病案管理過程中的每個環(huán)節(jié)都是緊密聯(lián)系的，如果其中某個環(huán)節(jié)發(fā)生了問題，那么整個流程就會受到影響，甚至發(fā)生嚴重的錯誤[6]。大部分醫(yī)院的病案室在接收病歷時病房負責人和病案接收人均要簽字，但每份病歷有多少頁，化驗單的種類和數量往往不進行統(tǒng)計，這樣的話如果以后出現什么問題就無法查找，病房負責人和病歷接收人就會互相推卸責任，引起患者不滿，導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生[7-8]。（3）病案管理沒有做到精細化：病案首頁基本信息不夠詳細，患者入院時沒有提供有效的身份證件，導致在首頁的身份證號、戶口地址、現住址等不能進行核實。多數醫(yī)護人員并沒有對患者詳細告知復印病歷的具體流程，使患者因為缺少某些證件來回奔走，浪費了患者的時間和精力，這會導致醫(yī)患糾紛進一步加深，鑒于以上出現的問題得出，加強精細化的管理非常重要[9-10]。

精細化的管理是對管理流程進行優(yōu)化，基本的方法是細化、量化、流程化和標準化，醫(yī)院通過精細化的管理，可以減少不必要的醫(yī)療成本，使資本發(fā)揮最大的優(yōu)勢，降低損耗[11-12]。病案管理有了細化、量化、流程化和標準化才能將工作進行到位，保證病案的安全和醫(yī)院工作的順利進行。對于病案管理中出現的問題，可以采取一些有效的措施，如對病案管理的整個工作流程進行監(jiān)控，病案的交接環(huán)節(jié)用電腦進行登記；定期進行盤點；設置病案差錯安全預警，如果發(fā)生差錯，病案示蹤系統(tǒng)就會給予警報，避免錯誤的發(fā)生[13-14]。

病案管理人員在工作中還要互相監(jiān)督和自查，設立監(jiān)督小組，仔細核對每天的工作任務，對錄入電腦的病案資料要反復核對，防止電腦資料與實際病案資料不符；當發(fā)現其他人在工作中出現問題時，要當面及時指出，不要耽誤解決問題的最佳時間。認真細致的制作工作報表，由監(jiān)督小組的人員定期核對工作報表，發(fā)現問題及時解決，最好抽取一定數量的病歷資料進行核查，管理人員共同商量解決問題的對策，使管理工作順利進行[15-16]。

本組實驗中，2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細化管理后，病案首頁質量合格率明顯提高、病案缺頁缺項比例明顯降低，醫(yī)療糾紛發(fā)生率為0；2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細化管理后，病案管理者職能考核合格率和患者及醫(yī)務人員滿意度明顯提高。通過本組調查可以發(fā)現，精細化管理對醫(yī)院病案管理具有不可替代的作用。

總之，醫(yī)院病案管理中運用精細化的管理模式，能提高醫(yī)院的病案管理水平，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率，提高病案管理者的專業(yè)能力，患者滿意度也相應提高，有利于醫(yī)患關系的和諧和穩(wěn)定，應在各大醫(yī)院廣泛推廣。

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病案管理的重要性和意義范文第4篇

[關鍵詞]病案管理；探索；實踐

[中圖分類號]R19 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）07（a）-175-02

我院在60年的發(fā)展過程中， 在病案管理方面根據不同時期的實際情況制定并形成了自身相應的制度和規(guī)定。本院現有庫存病案40余萬件，其中部分永久保存外，常規(guī)可利用最長保存年限的病案為30年，實際開放流通借閱病案年限為15年，每年借閱量約6 000余次，并逐年增加。這些規(guī)定和制度對完好保管醫(yī)療檔案、提供醫(yī)療研究、規(guī)范病歷書寫、為醫(yī)療糾紛提供科學依據等方面起到了重要的作用。

1 基本經驗和作法

病案管理工作在醫(yī)院管理中具有重要意義，尤其在新形勢下越來越顯現出它的價值。本院病案管理工作也隨著醫(yī)院的發(fā)展，經歷了一個不斷進步和加強的過程。病案管理工作過去一直參照檔案管理的規(guī)定執(zhí)行，但它又不同于一般的檔案，它具有分類的科學性、科目的多樣性、管理的復雜性、利用的常用性、文字的法律性等多種屬性。

本院病案室工作人員少，工作量大，客觀上雖然給工作帶來一定的困難，病案室人員在醫(yī)院的領導下，認真學習國家的有關政策、先進的管理方法和現代科學應用技術，從不斷建立和完善各項規(guī)章制度入手，對病案書寫、回收、裝訂、編碼、登記、歸檔、借閱及外調服務等工作流程制定了一系列的規(guī)章制度，提高了病案管理的工作效率和準確率，取得了良好的效果。

一是嚴格執(zhí)行出院病案回收制度，認真落實管理責任制。對病案管理實行責任制，明確各自的職責，加強崗位責任制，提高工作責任心。從病案收集、整理、裝訂、編碼、質控、歸檔、借閱、復印等病案管理流程環(huán)環(huán)相扣。

二是認真把好病案質量關，扎實做好病案編碼工作。病案編碼工作技術性非常強，工作需要非常仔細，同時還要不斷加強學習，及時了解現代國際醫(yī)學發(fā)展的新動態(tài)，特別是計算機新技術在病案管理中的應用，要不斷熟悉和掌握國際疾病的分類標準和方法，確保編碼的準確性。并且同時對首頁是否完整、疾病診斷是否正確、術語是否準確；對診斷不清，主次不分，術語錯誤，無簽字的病案通過質控及時反饋給臨床醫(yī)生進行修正。

三是嚴格病案借閱和復印制度，保證病案的安全性。病案室嚴格按照《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》中病案復印、復制、借閱的有關規(guī)定進行管理，并以制度公告形式宣傳告知本院醫(yī)務人員、外調人員；對外調人員申請復印、復制、借閱病案由醫(yī)務科進行審批；外調人員在經同意借閱、復印、復制前必須提供病人授權委托書、病人身份證、所在單位、所需查詢內容、外調人員的姓名、時間等，并進行詳細登記，本院醫(yī)務人員申請借閱病案則在病案室進行登記，病案室工作人員才能按規(guī)定提供相應的病案資料。

2 適應新的形式 強化制度建設

2002年8月2日根據國家頒發(fā)的《醫(yī)療機構管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》，衛(wèi)生部制定并下發(fā)了《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》。這對社會主義市場經濟新形勢下規(guī)范和完善醫(yī)療機構管理制度，杜絕、減少和正確處理各類法律糾紛，正確地維護好各方的利益，具有非常重要的指導意義。

同年，國務院和最高人民法院頒發(fā)的《醫(yī)療事故處理條例》《關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》中，明確患者將不再承擔對醫(yī)療行為與損害結果及醫(yī)療過程有無差錯的舉證責任，而由掌握相關的證據材料并具有較強的證據能力的醫(yī)療單位承擔，對于醫(yī)療行為引起的侵權訴訟確立了舉證責任倒置的分配規(guī)則[2]。同時隨著我國不斷推行的社會醫(yī)療保險制度，病案作為法律文書的屬性越來越得到強化，社會對于醫(yī)療事故處理的法律意識越來越強，病案作為處理醫(yī)療事故的原始資料，也無疑是醫(yī)院、患者、保險公司、法律公證機關等各方面關注的焦點，雖然這是社會進步的表現，但給醫(yī)療單位的管理，特別是病案管理帶來了新的挑戰(zhàn)。所以對醫(yī)院而言，應當把病案管理的重點放在規(guī)范病案資料的形成、保管、使用上，對醫(yī)院和醫(yī)務人員在為患者提供醫(yī)療服務時，提出了新的更高要求，即依法治檔，科學、規(guī)范管理病案，依法維護好各方面的利益。

由于本院過去的《病案管理制度》中的病案借閱制度項規(guī)定病案的借閱，凡本院的醫(yī)務人員及上級主管單位都可在病案室調閱病案，造成病案的廣泛借閱，病案在外有否修改無法監(jiān)控，并且時有病案丟失的情況發(fā)生；還有因醫(yī)務人員的素質參差不濟，有些病人通過醫(yī)院的熟人把病案借出后不歸還的情況；醫(yī)務人員自身對病案的重要性認識不足，責任心不強，造成病案丟失而無法彌補；部分有學術研究價值的病案，有些醫(yī)生借出后不愿歸還等等，雖然我院制定了相關處罰條例，但尚不能根本解決這些問題。

國家《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》出臺后，本院領導非常重視，專門組織全院醫(yī)務人員學習，并根據這些法律文件的精神，不斷健全和完善病案管理的各項制度，重新制訂了新的《病案管理制度》《病案借閱制度》等。該制度嚴格規(guī)范了病案借閱的規(guī)定。

對借閱病案詳細規(guī)定：凡本院在職的醫(yī)務人員、各職能部門相關的管理人員等可在本院病案室借閱病案，借閱時需登記所查病人的姓名、住院號、出院病人單位、身份等，同時登記查閱人姓名、單位、身份、用途、時間等項目。①公安、檢查、法院、法律援助機構及病人相關單位需向本院醫(yī)務科提出申請，并出示介紹信和工作證，方可在病案室查閱病案；②各商業(yè)保險機構、律師事務所相關人員，需向本院醫(yī)務科提出申請，并出示介紹信、工作證、病人授權委托書、病人身份證復印件等可查閱病人病案。③其他人員查閱病人病案時，需出示病人授權委托書、病人身份證或病人身份證復印件、查閱人身份證。④病人本人需查閱自己的病案時，應出示本人身份證。

本院醫(yī)務人員、各職能部門相關的管理人員等借閱的病案只能在病案室閱讀。對借出病案詳細規(guī)定：本院病案室病案的借出必須符合以下條件：本院在職的醫(yī)務人員借出病案，需經所在科科主任同意，并在醫(yī)務科科長簽字同意下方可借出；②本院在職的醫(yī)務人員，對再次入院住院治療的病人病案，經本院醫(yī)務科科長簽字同意，并出示本次的病人入院證方可借出；③本院臨床科室需組織業(yè)務學習、醫(yī)療研究及學術討論的本科室危重、死亡等疑難雜癥病案，經醫(yī)務科科長簽字同意方可借出；④本院臨床科室跨科室借閱病案，需本科室主任簽字，并在醫(yī)務科陳述理由后，經醫(yī)務科科長簽字并注明歸還時間方可借閱；⑤出現醫(yī)療糾紛病案，需在當事人雙方都在場的情況下封存病案，由主管業(yè)務院長或者醫(yī)務科長簽字，借出需本科室主任簽字，并在醫(yī)務科陳述理由后，由醫(yī)務科登記借出。

通過采取以上嚴格的管理措施后，杜絕了隨意借出病案、修改病案和病案丟失等情況的發(fā)生，從而減少了因病案涂改產生的醫(yī)院與病人之間、醫(yī)院與商業(yè)保險公司之間、醫(yī)院與司法機關之間等各種醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

對于本院醫(yī)療科研需調閱病案實行：①申報課題：因科研調閱病案數量大、學科復雜，必須把所準備收集的相關方面的資料向醫(yī)務科報批，并提前通知病案室；②病案組織：經醫(yī)務科批準后到病案室陳述需要調閱的相關系列內容，病案室進行分批查找，由病案室派專人負責抽調并做好專題登記；③時間控制：病案抽調后通知醫(yī)生在規(guī)定地方、規(guī)定時間內完成調閱，并一律在病案閱覽室閱覽，不得外借。以防止積壓、遺忘、損壞，促進病案科研資源正常流動。

3 嚴格制度管理 依法服務社會

病案管理工作是一項專業(yè)性、綜合性非常強的工作，它要求管理人員除了要具備病案管理的專業(yè)知識外，還要具備一定的臨床醫(yī)學知識和經驗，同時還要具備法律知識和對內對外的溝通協(xié)調能力，以應對大量復雜的工作。

在醫(yī)院內部，僅病案回收流程就繁瑣復雜，從住院部、醫(yī)生、護士到病案室，這個過程中存在著醫(yī)護人員對病案法律的責任意識不強、病案書寫質量不規(guī)范，對病情、手術、查房記錄不及時，內容書寫不完整、隨意涂改；個別醫(yī)院為了評估升級，把不符合要求的病案重新修改抄寫，個別醫(yī)務人員為了親朋好友醫(yī)療保險的索賠，提供虛假病案；或為掩蓋、逃避工作失職的責任或技術事故，修改炮制虛假病歷等問題。病案管理工作人員不僅要參與整個過程，還要在此過程中督促及時上交病歷，做好監(jiān)督病案質量、編碼、裝訂、保管、借閱等工作，由于目前病案有醫(yī)務工作者、患者、律師、保險、司法檢察、公安人員等多個用戶，用途越來越廣泛，在其各個環(huán)節(jié)中，病案也容易成為矛盾的焦點，因此在工作常出現用戶爭吵，甚至病人家屬吵鬧圍堵辦公室等不良事件，這就需要病案管理工作人員不僅要耐心解釋，同時還要做到冷靜應對，積極勸說當事人，必要時協(xié)調報告領導和有關部門等工作。

因此，要依法做好病案管理工作，嚴格制度管理。嚴格制度、依法治檔是病案管理的內在要求，依法治檔不僅要維護法規(guī)的規(guī)范性，還要建立完善的制度來規(guī)范行為，所有醫(yī)護人員和病案管理人員是實施法規(guī)的主體，所以，醫(yī)務人員與病案管理人員要認真學習國家有關政策、法律法規(guī)的原則和要求，提高對法律法規(guī)重要性的認識，做到懂法、守法。目前，面對病案的公開化以及醫(yī)患糾紛增多的現狀，醫(yī)務人員不僅應具有豐富的臨床醫(yī)學知識，還必須明確自己在病案形成和利用過程中每一個環(huán)節(jié)上的法律責任，只有這樣，才能牢牢依法規(guī)范自己的行為，有效杜絕敷衍、涂改、隱匿病案的現象。要充分認識病案作為醫(yī)療訴訟中司法鑒定的原始法律依據的重要性，醫(yī)護人員肩負著對醫(yī)院及自身的維權責任和對患者利益的維護責任的雙重責任身份。加強病案管理，防范醫(yī)療風險是一個系統(tǒng)的管理過程，而完善的制度、明確的職責，可以規(guī)范人們的行為，保證病案管理系統(tǒng)正常運轉。對此，在病案管理中后依照有關法規(guī)的要求，制定與病歷記錄、傳遞、利用、病案建立、保管、醫(yī)務人員與患者查閱以及復印和復制病歷等一系列可行性的規(guī)章制度和相關的管理程序。同時應建立醫(yī)務人員與病案管理人員的工作職責。只有這樣，醫(yī)務人員才會有法可依、有章可循。

病案作為特殊檔案的應用，最終目的是要服務社會、服務醫(yī)療事業(yè)、服務患者。隨著社會的發(fā)展和進步，人們對自身生命和健康更加關注，患者的維權意識也在不斷增強。新的醫(yī)患關系應當是以尊重病人知情權和決定權，讓病人主動參與醫(yī)療有關決定，這是一種新型的指導――合作或共同參與的現代醫(yī)患模式，也是構建和諧的醫(yī)患關系的必然趨勢。所以提高醫(yī)務人員的法律觀念和以制度規(guī)范行為日趨緊迫和重要，必須加大有關法律法規(guī)的宣傳力度，經常性地組織醫(yī)務人員認真學習《中華人民共和國檔案法》《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等法律法規(guī)文件，結合本院有關規(guī)定，以典型案例作為示范，吸取經驗教訓，警鐘長鳴，使病案法規(guī)、制度化建設工作具體化、形象化、常態(tài)化、規(guī)范化，不斷培養(yǎng)醫(yī)務人員盡職盡責、愛崗敬業(yè)的職業(yè)素質和職業(yè)道德，以及較高的法律素質，才能收到良好的效果。

[參考文獻]

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病案管理的重要性和意義范文第5篇

關鍵詞：醫(yī)院 檔案管理 對策

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)06-0238-01

1 當前醫(yī)院檔案管理面臨的新問題

1.1 檔案管理的內容復雜，形式多樣。我國多數醫(yī)院屬國家非營利性醫(yī)院，由于我國社會經濟發(fā)展的現狀：政府無力承擔醫(yī)院建設與發(fā)展的巨大經費，只能給予政策、的扶持，因此醫(yī)院實行事業(yè)單位性質企業(yè)化管理，自收自支，以此來維持醫(yī)院的建設與發(fā)展，由于這種關系使醫(yī)院的檔案管理兼?zhèn)淞似笫聵I(yè)機構檔案管理的內容，既有事業(yè)單位相關內容，也有企業(yè)內容。

1.2 醫(yī)患關系的變化，使病案受到前所未有的重視。由于社會意識不斷完善，人們的自我保護意識、法律意識也不斷增強，又因近年來醫(yī)療費用的普遍增長，使普通群眾無法承受，對醫(yī)院存有戒心，總認為患者作為消費者，只要出錢就一定能治好病，治療效果不明顯或不甚理想時，就怪罪醫(yī)院，要求賠償。在這種情況下，患者不需要證明自己被醫(yī)院的不當行為所害，而是需要醫(yī)院拿出自己沒有致人受害的證據，若醫(yī)院沒有證據或證據不足，對不起，敗訴。可見，作為醫(yī)院證明自己無過錯的重要證據——病歷檔案，就成了我們必須認真對待和管好的一項工作。如果管理不好，敗訴事小，影響事大，它不僅給醫(yī)院的工作造成被動，甚至還能使醫(yī)院倒閉。但從目前的情況看，絕大多數的醫(yī)院在病歷質量上還存在許多缺陷。

1.3 高科技發(fā)展，使醫(yī)院信息化管理勢在必行。信息化是知識經濟的先導，隨著信息化進程突飛猛進的發(fā)展，醫(yī)院信息化、現代化管理越來越重要，但從目前看醫(yī)院檔案門類較多，須保留大量的業(yè)務歸檔材料，如病歷、影像資料，每年幾萬份，全部以傳統(tǒng)的方案貯存，將占用很大的庫房。醫(yī)院運用檔案信息化可大大地減少貯存庫房的容積，且檢索方便。

1.4 系統(tǒng)完整的醫(yī)德檔案，對醫(yī)務人員具有極強的監(jiān)管制約效益。醫(yī)德是醫(yī)務人員的道德素質在職業(yè)上的具體表現，有好的道德素質，才能有高尚的醫(yī)德。醫(yī)德檔案是醫(yī)務工作者的醫(yī)德醫(yī)風實踐的真實記錄，為防止和克服醫(yī)務工作者在工作中出現某些不正之風，建立醫(yī)務人員的醫(yī)德檔案勢在必行。

2 及時調整醫(yī)院檔案管理的方法和思路

2.1 加強專業(yè)知識學習，改進檔案管理方法。

2.1.1 加強《檔案法》等規(guī)章制度的學習，明確分管領導，增強醫(yī)院干部、職工的檔案意識。因為醫(yī)院以醫(yī)療服務為根本任務，長期以來對檔案管理可有可無的模糊認識，并且受到人員、設施、經費等方面的限制，檔案管理很容易被冷落，加強宣傳，提高全體人員的檔案意識，才能使檔案工作順利開展。

2.1.2 制定相關的制度。檔案管理是一項長期工作，要使檔案管理系統(tǒng)化、全面化、就要各級嚴格把關，責任到人，須建立一定的考核制度，將檔案管理與科主任工作實績考核獎懲掛鉤，明確科主任對科室檔案工作的管理責任，要求科主任抓好歸檔材料的收集、整理，以促進檔案管理的系統(tǒng)化、規(guī)范化。

2.2 加強病案的規(guī)范化管理。

2.2.1 要明確分管領導，列入分管領導崗位職責，納入其工作范圍，確保病歷檔案有人管。

2.2.2 根據病歷檔案來源“三多”的特點(產生部門多、經過環(huán)節(jié)多、經手的人多)，為確保病歷檔案的齊全、完整，在配備專職檔案人員的同時，各科室及有關部門還必須配備兼職檔案人員，建立其完善的檔案工作網絡，確保病歷檔案工作有人做。

2.2.3 加強宣傳，提高全體人員的檔案意識，使全院人員充分認識到做好檔案工作的重要性和必要性，為做好病歷檔案工作創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。

2.2.4 提高質量認識，做好病案管理工作。利用多種形式在全院反復強調病案質量的重要性，使各科室的醫(yī)務人員增強病案質量意識，提高他們的病案書寫水平及病案質量管理水平。另外，病案室要嚴格把關，在進行病案整理時，始終堅持不漏、不誤的嚴謹工作態(tài)度，確保資料的完整準確。定期召開病案質量研討會。同時還要進行病案評比，以促進醫(yī)院病案管理和醫(yī)療水平的提高。

3 更新觀念，提高對醫(yī)院檔案管理的現代化

3.1 加強大力宣傳力度。宣傳檔案現代化管理的必要性、重要性、優(yōu)越性，必須認識到管理是科學、是生產力，管理出效率。轉變檔案管理現代化可搞可不搞的思想。充分認識醫(yī)院檔案信息實行計算機管理的重要意義。

3.2 選擇適應性強的管理軟件。醫(yī)院檔案信息主要來源于住院病人的診療活動，住院檔案信息管理和住院病人管理是一個緊密聯(lián)系的有機整體，因此在軟件的設計或引進上，首先要考慮兩個系統(tǒng)中有關信息的共享使用問題，要提供良好的相互轉換的接口，從而達到一次輸入多次輸出，一處輸入多次享用的效果，提高工作效率；在醫(yī)院業(yè)務檔案信息軟件設計的同時，也要將醫(yī)院辦公自動化軟件合并考慮，防止一個單位多種軟件運行的局面發(fā)生。

3.3 注重人才的培養(yǎng)，建立一支能與實現檔案現代化相適應的檔案隊伍，是實現檔案管理現代化的根本途徑。檔案工作者僅僅掌握專業(yè)知識是不夠的，還必須掌握各種相關學科知識，主要指計算機應用知識，光盤和縮微技術等。