病案管理的重要性
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病案管理的重要性范文第1篇
【關(guān)鍵詞】 病案管理；重要性；發(fā)展趨勢
隨著人們健康意識的提高，信息科技的進(jìn)步發(fā)展，社會拓展了對病案信息需求和管理服務(wù)的空間。病案信息管理，從單純的查詢、醫(yī)療、教學(xué)、科研延伸擴(kuò)展到社會經(jīng)濟(jì)生活的各領(lǐng)域，確定了病案特有的原創(chuàng)性和唯一性。因此，也為病案管理提出了更高的服務(wù)性要求。
1.1 利用病案信息為管理層決策服務(wù) 醫(yī)院病案管理，要適應(yīng)社會信息化的發(fā)展。醫(yī)院核心管理層的決策，必須依賴于大量信息數(shù)據(jù)，以此保證其領(lǐng)導(dǎo)決策的正確性和有效性。隨著醫(yī)院HIS系統(tǒng)的建立和網(wǎng)絡(luò)化完善，病案資料中的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，可通過計算機(jī)構(gòu)成各類工作質(zhì)量統(tǒng)計分析。如：醫(yī)院臨床科室的醫(yī)療質(zhì)量分析、工作效率指標(biāo)完成情況分析、單病種統(tǒng)計分析、平均住院日等醫(yī)療質(zhì)量綜合信息，使管理層了解與掌握院內(nèi)醫(yī)療工作經(jīng)營動態(tài)，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)計算專科經(jīng)濟(jì)效益、調(diào)整?？圃O(shè)置機(jī)構(gòu)等提供重要依據(jù)。
1.2 利用病案信息為醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù) 病案管理中的病案信息和科學(xué)數(shù)據(jù)，是寶貴的科研資料，是醫(yī)療實踐的原始記錄，是醫(yī)務(wù)人員對疾病進(jìn)行診斷和治療效果的全部總結(jié)。完整的病案，可為臨床醫(yī)師提供完善的醫(yī)療信息，有利于提高醫(yī)療質(zhì)量，有利于為患者提供全面的后繼治療。醫(yī)生可通過對病例數(shù)據(jù)進(jìn)行篩選分析，制定相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)、管理制度、質(zhì)控方法等，整體提高醫(yī)療水平。
1.3 有助于醫(yī)療糾紛的裁決 病案管理人員，通過核對病案的每份記錄，對未及時歸檔的各種檢驗報告單、手術(shù)記錄、知情同意書等逐項追回；質(zhì)控職能部門通過督檢臨床醫(yī)師按規(guī)范書寫病案，客觀記錄病情，不涂改和偽造，并在規(guī)定時限內(nèi)完成的工作措施，將存在的工作問題，及時反饋到臨床，并落實到每個醫(yī)師，消除醫(yī)患糾紛的隱患。
1.4 有助于醫(yī)療保險的實施 醫(yī)療檔案，是臨床病人診斷、檢查、治療、護(hù)理所做的客觀真實的文字記錄，它已成為醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)支付和理賠醫(yī)療費(fèi)用的重要依據(jù)[1]。因此，病案的書寫質(zhì)量（應(yīng)填項目必須填寫正確、完整，疾病診斷名稱要書寫規(guī)范，詳細(xì)詢問既往病史，手術(shù)全過程的詳細(xì)記錄，醫(yī)囑單的記錄要及時準(zhǔn)確）、病案的完整性（由于特殊原因，有時病人出院時檢驗報告、病理診斷報告還未完成，需要醫(yī)生在得到各種檢驗報告后必須及時歸入病人的病案中，確保病案的完整性，得到保證）、病案的保存和及時提供（病案的及時收回，及時歸檔，堅持和完善病案借閱制度，杜絕病案遺失），直接影響醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)的支付和理賠。
2 病案管理的發(fā)展趨勢
近年，隨著電子科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，病案管理工作不斷創(chuàng)新和改善，形成電子病案的管理模式。[2]電子病歷是以病人為中心的信息集成，是醫(yī)院所有業(yè)務(wù)系統(tǒng)的有機(jī)融合，可完整、動態(tài)地反映患者的醫(yī)療過程，也是對個人醫(yī)療信息及相關(guān)處理過程綜合化的體現(xiàn)。電子病歷與傳統(tǒng)病歷相比優(yōu)勢如下：
2.1 易存儲、查閱方便 電子病歷不會霉?fàn)€、變質(zhì)，而且耐熱、耐腐蝕、貯存方便。不需要龐大的存儲空間，節(jié)省人、物資源，保存容量大，時間存儲久。醫(yī)務(wù)人員在計算機(jī)終端既可查找病案資料，也可委托數(shù)據(jù)中心查找、打印、直接傳送或復(fù)制傳送等。也可授權(quán)與外界，通過互聯(lián)網(wǎng)查詢數(shù)據(jù)中心有關(guān)病案資料。
傳統(tǒng)病案存儲空間大，時間久了，紙質(zhì)病案會應(yīng)霉變、蟲蛀等多種原因損壞，難以長期保存。檢索難，費(fèi)時費(fèi)力，時間久遠(yuǎn)的病歷，常因檢索卡丟失、填寫不全或不正確而無法查尋。
2.2 更安全、質(zhì)量更高 通過實行電子病歷分級保密管理，設(shè)立查閱、輸入、修改和使用電子病歷分級授權(quán)等，可以保證EMR的安全性和使用價值。規(guī)范化的模板，提供了規(guī)范化的病歷書寫，從而實現(xiàn)了病案的標(biāo)準(zhǔn)化。同時，系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)工具，可保證數(shù)據(jù)在受到破壞的情況下，得到最大限度的恢復(fù)。
而傳統(tǒng)病歷往往信息填寫不完整，格式不規(guī)范，字跡潦草。由于醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng)，未將出院病歷及時返回病案室，致使病案丟失的情況時有發(fā)生。
2.3 時效性強(qiáng)、傳輸快 患者就醫(yī)時，可授權(quán)醫(yī)生查閱電子病歷，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員迅速、直觀、準(zhǔn)確地了解病人以前所接受的治療及檢查的準(zhǔn)確資料，病歷的共享，避免了重復(fù)檢查，有利于遠(yuǎn)程會診，為病人得到及時診治爭取了時間。
而傳統(tǒng)病歷在需要會診和去外院就診時，必須回原住院醫(yī)院復(fù)印。這樣，即增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)又耽誤了病情的診治。
計算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)與病案管理相結(jié)合，能極大發(fā)揮病案管理服務(wù)性的優(yōu)勢。能否運(yùn)用計算機(jī)管理病案，是衡量一個醫(yī)院實現(xiàn)現(xiàn)代化的重要標(biāo)志。在國外醫(yī)院，病案信息的計算機(jī)管理均得以廣泛應(yīng)用，門診和病房的病歷、檢查化驗和醫(yī)囑等信息，均通過計算機(jī)進(jìn)行處理，設(shè)計出功能完善的規(guī)范化?？撇“杠浖?，即包含規(guī)范化病人信息的計算機(jī)數(shù)據(jù)[3]。而我國運(yùn)用電子計算機(jī)管理病，目前也是病案管理學(xué)研究開發(fā)的新領(lǐng)域，更是未來實施病案現(xiàn)代化的主要發(fā)展方向。
隨著醫(yī)院的建設(shè)及醫(yī)院分級管理的評審，病案管理日益受到重視，逐漸走向規(guī)范化。因此，建立功能完善的規(guī)范化、現(xiàn)代化病案系統(tǒng)已成趨勢和必然。盡管電子病案在臨床運(yùn)作中，存在諸多的問題。但毋庸置疑的是，病案電子化能夠為醫(yī)務(wù)人員提供及時準(zhǔn)確的信息，更好地服務(wù)于患者，服務(wù)于臨床研究、現(xiàn)代化管理、遠(yuǎn)程醫(yī)療會診等。因此，病案電子化對于提高醫(yī)院管理水平，挖掘病案的應(yīng)用價值，適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院建設(shè)有著極其重要的作用和意義。
參考文獻(xiàn)
[1] 許廣.病案管理在醫(yī)療保險理賠中的作用[J].中國病案，2006，7（4）：31.
病案管理的重要性范文第2篇
[關(guān)鍵詞]醫(yī)院檔案管理 存在的問題 對策
中圖分類號：C93 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1009-914X（2014）31-0172-01
醫(yī)院檔案的管理是醫(yī)院管理工作的重要內(nèi)容之一。但在部分醫(yī)院，往往由于重視醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)的管理和提高，而勿略了檔案管理的重要性，使其未能充分發(fā)揮應(yīng)有的作用。有鑒于此，筆者總結(jié)近年來的工作體會，試從病案、醫(yī)療設(shè)備檔案、醫(yī)院人事檔案等幾個方面管理中所存在的一些常見問題及應(yīng)對的策略做一淺述，以供同道參考。
1 病案的管理
病案是記錄病人從入院到出院全過程的詳細(xì)醫(yī)療診治情況的書面記錄，它不僅是臨床醫(yī)療、科學(xué)研究和教學(xué)的重要工具，而且還是國家法律認(rèn)可的法律文書，具有提供醫(yī)學(xué)法律依據(jù)的法定功效，同時還是醫(yī)療保險索賠的必要參考依據(jù)。
1.1 病案管理中存在的問題
1.1.1 領(lǐng)導(dǎo)的忽視及機(jī)構(gòu)建設(shè)問題：主要體現(xiàn)在病案管理工作人員配置及工作環(huán)境等方面上。工作人員不足，則使病案管理工作質(zhì)量難以保證，進(jìn)而導(dǎo)致病案信息的準(zhǔn)確率下降；工作環(huán)境差，則使得病案的存放和借閱均受到影響，致醫(yī)務(wù)人員經(jīng)常將病案外借帶回，極易造成病案不能按期歸還，甚至丟失的惡果。
1.1.2 人員素質(zhì)問題：由于病案管理人員的專業(yè)水平與管理能力的不足，不僅使病案管理的質(zhì)量下降，而且也不能完全滿足服務(wù)對象的需求。同時，由于部分醫(yī)務(wù)人員自身的素質(zhì)等問題，其書寫的病案質(zhì)量低下，信息填寫不完整甚至失真等情況時有發(fā)生，使病案的實用性大打折扣。
1.1.3 管理問題：由于病案信息不能直接為醫(yī)院創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益，因而醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)會疏于管理，加之某些臨床醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任心不強(qiáng)，必然會出現(xiàn)這樣或哪樣的問題，使得病案的真實性在醫(yī)療糾紛中往往受到質(zhì)疑。
1.2 對策
1.2.1 強(qiáng)化領(lǐng)導(dǎo)的管理作用：領(lǐng)導(dǎo)的重視是搞好病案管理的關(guān)鍵。要建立由院長牽頭，業(yè)務(wù)院長具體負(fù)責(zé)，各相關(guān)科室主任參加的病案管理和質(zhì)量檢查小組，定期對病案管理中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行研討解決。要充分發(fā)揮病案管理委員會的基本職能，使病案管理工作能夠細(xì)化、量化、常態(tài)化，定期或隨時對病案規(guī)范化管理上存在問題進(jìn)行認(rèn)真分析，拿出一些切實可行的解決辦法供院領(lǐng)導(dǎo)參考。
1.2.2 改善服務(wù)環(huán)境，強(qiáng)化硬件建設(shè)：盡可能改善病案的存放和借閱環(huán)境，最大限度的減少病案遺漏或丟失，確保病案的完整性、連續(xù)性和可靠性。同時，要加大病案管理的硬件投入，積極應(yīng)用計算機(jī)等現(xiàn)代化的信息管理系統(tǒng)，提高病案管理的水平和使用效率。
1.2.3 完善病案管理制度：醫(yī)院要制訂完善病案管理的各項規(guī)章制度，確保病案的歸檔、借閱等均有章可循，杜絕病案歸檔、借閱過程中的種種弊端，更好地實施病案規(guī)范管理工作，提高病案信息資源的對外服務(wù)質(zhì)量。[1]
2 人事技術(shù)檔案管理
人事技術(shù)檔案是單位在管理所屬人員時形成的以每個人為單位而集中保存的一種特殊的專門檔案，是全面考察了解、正確評價和使用人材的重要依據(jù)。
2.1 人事技術(shù)檔案管理中存在的問題
2.1.1 管理制度和管理方式的相對落后 很多醫(yī)院不僅沒有嚴(yán)格的人事技術(shù)檔案管理制度，而且在管理的方式和手段上仍十分落后，如沒有獨(dú)立的檔案室存放資料，沒有配置單獨(dú)的計算機(jī)和檔案管理軟件，管理人員仍一直采取手工編輯、檢索，致使人事技術(shù)檔案材料不能及時歸檔整理。
2.1.2 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)檔案的缺失或不完整 衛(wèi)生技術(shù)檔案包括專業(yè)技術(shù)人員的學(xué)歷、學(xué)位、繼續(xù)教育、進(jìn)修、專業(yè)技術(shù)任職材料以及論文、專著、科研成果及各種獎罰資料等，這些資料對專業(yè)技術(shù)人員的管理、職稱晉升、干部選拔等方面都有十分重要的意義。然而，目前很多醫(yī)院尚未建立獨(dú)立的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)檔案，或雖有建立，但收集歸檔的資料很不完善。[2]
2.2 對策
2.2.1 健全檔案管理制度，改變落后管理方式 要建立完善各種人事技術(shù)檔案管理的規(guī)章制度，增強(qiáng)服務(wù)意識，由被動服務(wù)向主動服務(wù)轉(zhuǎn)變，及時對人事技術(shù)檔案進(jìn)行補(bǔ)充、收集、更新，同時，要引進(jìn)現(xiàn)代化技術(shù)和設(shè)備進(jìn)行管理，建立人事技術(shù)檔案的信息存儲和檢索系統(tǒng)，實現(xiàn)人事技術(shù)檔案資源的合理配置和利用。
2.2.1 建立健全衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)檔案 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)檔案的建立是醫(yī)院檔案管理區(qū)別于其它單位檔案管理的特點(diǎn)之一，是醫(yī)院檔案管理的重要環(huán)節(jié)。因此，不僅要建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)檔案，而且一定要保證衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)檔案的全面性、完整性及時效性，進(jìn)而為醫(yī)院在管理、選拔、使用衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員時提供準(zhǔn)確及時的信息。
3 醫(yī)療設(shè)備檔案的管理
醫(yī)療設(shè)備檔案管理，是指醫(yī)療設(shè)備在申請、論證、購買到臨床使用、維修養(yǎng)護(hù)、報廢的全過程中所產(chǎn)生的各種載體資料的收集、歸納、存貯，它包括各種文字圖紙資料以及照片、光碟、軟件等等。
3.1 醫(yī)療設(shè)備檔案管理工作存在的問題
3.1.1 歸檔內(nèi)容的缺失或不完整 由于部分醫(yī)院設(shè)備科管理人員責(zé)任心不強(qiáng)，不能積極主動的與相關(guān)設(shè)備使用科室進(jìn)行積極溝通和了解，沒能及時的收集和掌握到相應(yīng)資料，因而造成歸檔內(nèi)容的缺失或不完整。
3.1.2 管理手段的滯后 部分醫(yī)院不僅沒有配置電腦等現(xiàn)代化的信息收錄設(shè)備，甚至還采用原始的手工操作等方法進(jìn)行醫(yī)療設(shè)備相關(guān)信息的收錄，嚴(yán)重制約了醫(yī)療設(shè)備檔案的管理及使用價值。
3.1.3 檔案使用率不高，使用價值低下 由于醫(yī)療設(shè)備檔案歸檔的內(nèi)容不完整，導(dǎo)致其使用率不高，如在設(shè)備的購置、更新、維修等方面，因沒有充分的參考利用已有醫(yī)療設(shè)備檔案，往往導(dǎo)致一些決策性的失誤，帶來不必要的經(jīng)濟(jì)損失，甚至出現(xiàn)重復(fù)購置等情況，不僅沒能為臨床提供有效的服務(wù)功能，而且還造成了很大的浪費(fèi)。
3.2 對策
3.2.1 強(qiáng)化歸檔內(nèi)容的完整性 為保證醫(yī)療設(shè)備檔案的齊全、準(zhǔn)確，必須將設(shè)備檔案資料的收集工作與設(shè)備的購置管理、設(shè)備驗收、安裝調(diào)試管理、設(shè)備使用管理及設(shè)備檢修管理等工作同步進(jìn)行方可。
3.2.2 加強(qiáng)硬件配置，充分運(yùn)用現(xiàn)代信息化管理手段 應(yīng)在盡可能的條件下，對醫(yī)院現(xiàn)有的各種醫(yī)療設(shè)備檔案資料進(jìn)行智能化管理，淘汰落后的手工操做，進(jìn)而保證設(shè)備檔案資料的完整性、可靠性及時效性，使設(shè)備檔案管理水平不斷的得以提高。
3.2.3 充分發(fā)揮檔案的使用效率，提高其使用價值 應(yīng)充分認(rèn)識到醫(yī)療設(shè)備檔案在醫(yī)療設(shè)備論證、購置、使用、維修及醫(yī)、教、研等方面的重要作用，不斷提高其使用的效率，進(jìn)而使其利用價值達(dá)到最大化，更好的服務(wù)于臨床的需要。
總之，醫(yī)院檔案管理是醫(yī)院管理的一個十分重要的內(nèi)容，特別是病案管理、人事檔案的管理及醫(yī)療設(shè)備檔案的管理等，更是醫(yī)院各項管理工作中不可短缺的一個重環(huán)節(jié)，要不斷提高對醫(yī)院檔案管理重要性的認(rèn)識，健全檔案管理制度，建立現(xiàn)代化的信息管理模式，通過多途徑、多渠道地開發(fā)檔案信息資源，滿足醫(yī)療、教學(xué)、科研工作的需要，實現(xiàn)檔案信息資源的共享，進(jìn)而使檔案信息資源在醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展過程中發(fā)揮更大的作用。
參考文獻(xiàn)
病案管理的重要性范文第3篇
【關(guān)鍵詞】 病案管理；病案質(zhì)量
文章編號：1004-7484（2013）-10-6006-01
病案是醫(yī)院醫(yī)療管理信息和醫(yī)護(hù)工作質(zhì)量的客觀憑證。病案管理是醫(yī)院管理中的重要組成部分，在整個醫(yī)院管理工作中起著不可忽視的作用，它直接反映了醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平，是評價醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好壞的一項重要指標(biāo)。作為我國醫(yī)療活動主體，醫(yī)院無論規(guī)模如何、技術(shù)水平高低，都應(yīng)充分重視病案管理和病案質(zhì)量，加強(qiáng)和完善病案管理，提高病案質(zhì)量，積極為醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研服務(wù)，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。
1 病案管理在提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量中的作用
病案管理質(zhì)量與病案質(zhì)量是相互依存的互補(bǔ)關(guān)系，規(guī)范化病案管理可以促進(jìn)病案質(zhì)量提高。病案管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，病案質(zhì)量的好壞直接影響到醫(yī)療安全，提高病案管理質(zhì)量至關(guān)重要。加強(qiáng)病案質(zhì)量管理，充分發(fā)揮病案管理的作用，既提高了醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)水平，也提高了醫(yī)院的管理水平，同時還可保護(hù)醫(yī)患雙方共同的利益，減少醫(yī)療糾紛。
病案管理關(guān)系到整個醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。醫(yī)院的發(fā)展，離不開準(zhǔn)確的醫(yī)療信息，而病案是醫(yī)院信息的載體。通過對病案信息進(jìn)行階段性統(tǒng)計，可從中得出包括疾病類型、死亡原因、疑難重癥的診療結(jié)果，以及用藥、檢查、收費(fèi)、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)水平等情況，把這些病案信息進(jìn)行分析與評價后及時提供給醫(yī)院管理者，使管理者能夠及時監(jiān)控臨床各科室的業(yè)務(wù)情況及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，及時解決業(yè)務(wù)上存在的問題，為患者提供更好的服務(wù)，保證整個醫(yī)療過程的安全。因此，加強(qiáng)病案管理，將病案中原始信息進(jìn)行總結(jié)、歸納、對比、分析、研究，可以為醫(yī)院的管理決策提供科學(xué)有力的信息，促進(jìn)和提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
病案是醫(yī)務(wù)人員對病人住院期間醫(yī)療活動的最原始全程記錄，能客觀的反映患者疾病的診斷、治療及轉(zhuǎn)歸的全過程，反映了醫(yī)生對疾病的分析、推理，臨床邏輯思維的正確性，各種輔助檢查項目的針對性，治療方法的合理性以及對患者的責(zé)任心，對疾病變化記錄的及時性等。大量的病案信息為醫(yī)院開展科研提供了真實可靠的數(shù)據(jù)，為臨床教學(xué)提供了生動、可信的醫(yī)療證據(jù)。一份完整的病案記錄了真實、具體的醫(yī)療活動的內(nèi)容，尤其是一些典型、疑難重癥的病案更是難得的臨床資料，為醫(yī)務(wù)人員的臨床研究提供了真實依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員可以通過病案進(jìn)行整理、挖掘和研究，從而找到治療疾病的有效方法，總結(jié)經(jīng)驗，提高診療水平。
病案既是醫(yī)療、教學(xué)、科研的重要資料，也是重要的法律憑證[1]?！夺t(yī)療事故處理條例》出臺實施后，病案又是解決醫(yī)療糾紛時起原始證據(jù)作用和判斷法律責(zé)任的依據(jù)。優(yōu)質(zhì)的病案能為醫(yī)護(hù)人員和患者在醫(yī)療糾紛中提供原始的證據(jù)，可作為處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保險理賠、疾病和傷殘事故鑒定的重要法律依據(jù)。加強(qiáng)病案管理，提高病案質(zhì)量，是貫徹落實條例，防范醫(yī)療風(fēng)險的需要。
2 病案質(zhì)量管理存在的問題
病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的根本保障，是醫(yī)院醫(yī)療工作穩(wěn)健運(yùn)行和快速發(fā)展的基石，但目前病案質(zhì)量控制存在著認(rèn)知誤區(qū)的問題。
一是臨床醫(yī)師對病案質(zhì)量的重要性認(rèn)識不足，存在著急于書寫的現(xiàn)象，下筆草率，書寫馬虎，審簽盲目。其實病案書寫質(zhì)量的高低不僅也體現(xiàn)一個醫(yī)生對工作嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度和負(fù)責(zé)的態(tài)度，也體現(xiàn)一個書寫醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)水平[2]。
二是臨床醫(yī)師未擺正病案質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)系，認(rèn)為只要在患者診斷治療上不出什么問題，病案寫好寫壞關(guān)系意義不大。重臨床操作、輕病案書寫，這是病案質(zhì)量難以提高的一個不可忽略的原因。病案質(zhì)量的高低從某種意義上講，取決于病案書寫著對病案質(zhì)量的認(rèn)知理解。
3 規(guī)范病案管理制度
完善的管理制度是規(guī)范化管理的基礎(chǔ)。通過制定病案管理規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范，建立有效的病案管理質(zhì)量監(jiān)督、檢查體系和約束機(jī)制，保證病案內(nèi)容真實有效，使病案得以妥善保存和充分利用[3]。嚴(yán)格制度，健全管理機(jī)制，加強(qiáng)病案質(zhì)量監(jiān)控，逐步完善醫(yī)院病案管理的制度化、程序化、標(biāo)準(zhǔn)化。抓病案書寫質(zhì)量，從源頭把好質(zhì)量關(guān)，制定病案書寫制度，醫(yī)囑制度，疑難、危重病例討論制度，死亡病例討論制度。
實行管理責(zé)任制，明確各自的職責(zé)。落實責(zé)任醫(yī)師制，開展質(zhì)量考核。加強(qiáng)崗位責(zé)任制的認(rèn)識，建立責(zé)任追究制，做到誰出錯誰負(fù)責(zé)，將每一級醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任和科室及自身利益掛鉤。臨床各科室設(shè)1-2名病案質(zhì)控員，由主治醫(yī)師或以上職務(wù)的醫(yī)師擔(dān)任，質(zhì)控員負(fù)責(zé)病案歸檔前的所有質(zhì)控工作，按照病案的完整性、及時性、準(zhǔn)確性、真實性的要求，對本科室各級醫(yī)師書寫的各種醫(yī)療文件認(rèn)真審閱，注重和病案各層次之間的意見交流和信息反饋，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，形成了檢查、反饋、整改的良性循環(huán)，把病案缺陷消滅在萌芽狀態(tài)。
重視醫(yī)療核心制度的落實。對檢查中發(fā)現(xiàn)的核心制度落實不到位的情況進(jìn)行分析總結(jié)，及時反饋給各科室，將個科室病歷缺陷及時處理以避免其影響病案質(zhì)量。
總之，病案是一切醫(yī)療活動的最真實、客觀、詳細(xì)記錄，它不僅反映了臨床醫(yī)師的工作態(tài)度和專業(yè)水平，同時也反映了醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量及管理水平的高低。醫(yī)院必須一絲不茍緊抓病案管理工作，對病案進(jìn)行規(guī)范化的管理，保證病案的完整性、真實性、客觀性、規(guī)范性、準(zhǔn)確性，才能使醫(yī)院醫(yī)療工作穩(wěn)健運(yùn)行和快速發(fā)展。
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病案管理的重要性范文第4篇
醫(yī)院統(tǒng)計和病案管理從表面上看，雖然是兩個相對獨(dú)立的概念，但是它們之間卻有著千絲萬縷的聯(lián)系，彼此間有著相互說明、相互利用與監(jiān)督的關(guān)系，它們都是醫(yī)院管理不可缺少的重要內(nèi)容。病案指醫(yī)務(wù)人員記錄疾病診療過程的醫(yī)療性文件，它客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了患者的病情變化、診療經(jīng)過、治療效果及最終轉(zhuǎn)歸，是醫(yī)療、教學(xué)、科研的基礎(chǔ)資料，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的原始檔案材料。而醫(yī)院大部分的統(tǒng)計工作則是對這些病案原始資料進(jìn)行收集、整理、加工、錄入，最終生成醫(yī)院的各種統(tǒng)計報表。統(tǒng)計是表述病案的手段，它把病案提供的散在的無規(guī)律可循的原始資料，經(jīng)過科學(xué)的分析處理后，使之成為行之有效的信息，在醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行中發(fā)揮著信息、咨詢和監(jiān)督三大職能。一份完整、規(guī)范、詳細(xì)、準(zhǔn)確的病案記錄對醫(yī)院住院、疾病分類等統(tǒng)計報表有著重要的作用，它直接影響到統(tǒng)計報表的質(zhì)量。
2病案統(tǒng)計在醫(yī)院管理中發(fā)揮著重要作用
病案不僅是各類醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計資料科學(xué)、可靠的原始依據(jù)，而且在管理工作中需要的許多信息也可以從病案中查取。通過對病案資料進(jìn)行深加工，運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)理論和方法進(jìn)行分析，可以制定出醫(yī)院的工作計劃和長期規(guī)劃；可以分析出醫(yī)院的工作效率和醫(yī)療質(zhì)量、業(yè)務(wù)水平、醫(yī)療效果、服務(wù)態(tài)度和經(jīng)濟(jì)效益等；可以監(jiān)測和檢查出醫(yī)院各部門、各科室、各環(huán)節(jié)的工作，考核醫(yī)務(wù)人員；可以對醫(yī)院工作進(jìn)行質(zhì)量分析和經(jīng)濟(jì)評估，指出醫(yī)療服務(wù)工作存在的問題，并提出改進(jìn)措施。
2.1病案統(tǒng)計是醫(yī)院管理的一個重要組成部分，為醫(yī)院的經(jīng)營管理決策提供了可靠的依據(jù)?？茖W(xué)合理的決策是醫(yī)院管理的基礎(chǔ)和核心。所謂醫(yī)院宏觀決策就是從醫(yī)院宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展的總體規(guī)劃出發(fā)，研究并制定整個醫(yī)院發(fā)展的目標(biāo)、戰(zhàn)略和方針政策，它對提高醫(yī)院的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益有著重要的意義[2]。每年年初，醫(yī)院都要制訂新一年的工作計劃，“醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展目標(biāo)”是重要的一項內(nèi)容，其中必定要涉及到“總診療人次數(shù)”、“出院人數(shù)”、“手術(shù)人次”、“總業(yè)務(wù)收入”等統(tǒng)計指標(biāo)。2012年本院的目標(biāo)是“力爭達(dá)到門急診患者65萬人次，出院患者1.5萬人次，手術(shù)患者5000人次，總業(yè)務(wù)收入2.5億元?！边@一目標(biāo)就是根據(jù)2011年統(tǒng)計數(shù)據(jù)匯總，經(jīng)過分析比較后才制訂出來的，從而保證了醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)的科學(xué)性、先進(jìn)性和可靠性。所以，病案統(tǒng)計信息是否到位直接影響到醫(yī)院的決策正確與否。
2.2為醫(yī)院科室管理提供信息反饋臨床科室是組成醫(yī)院的基本單元，臨床科室管理是醫(yī)院管理的核心和主體。目前，在我國醫(yī)院分級管理的有關(guān)規(guī)定和要求中，諸多的醫(yī)療統(tǒng)計指標(biāo)大部分與臨床科室有關(guān)。通過對病案信息資源進(jìn)行統(tǒng)計指標(biāo)分析，“科室出入院人數(shù)”、“病床使用率”、“床位周轉(zhuǎn)率”、“術(shù)前住院天數(shù)”、“平均住院日”、“藥費(fèi)比例及單病種費(fèi)用”等均是臨床科室工作效率和經(jīng)濟(jì)管理的體現(xiàn)[3]。例如：（1）通過對所有出院患者疾病的分析，及時發(fā)現(xiàn)問題實施必要的調(diào)整和控制，提高治愈率，縮短平均住院床日，提高病床周轉(zhuǎn)次數(shù)，有利于減少患者的住院費(fèi)用[4]；（2）為杜絕重大醫(yī)院感染事件和醫(yī)院感染暴發(fā)流行事件發(fā)生，要求本院科室達(dá)到無菌手術(shù)切口感染率<1.5%，無菌手術(shù)切口甲級愈合率>97%，每月對科室進(jìn)行數(shù)據(jù)監(jiān)院控，一旦發(fā)現(xiàn)超標(biāo)，立即通知院感科采取相應(yīng)措施，把醫(yī)院感染的不良苗頭扼殺在搖籃中；（3）對藥品比率超標(biāo)的科室，及時提醒科主任進(jìn)行全面控制，使科室和醫(yī)務(wù)人員免除了不必要的經(jīng)濟(jì)懲罰。因此，病案管理信息反饋成了科室管理的指南針。
2.3為醫(yī)院考核體制提供核算依據(jù)一是直接與醫(yī)院成本核算管理掛鉤?？剖页杀竞怂恪⑨t(yī)療服務(wù)項目成本核算、單病種成本核算、床日和診次成本核算等等一系列數(shù)據(jù)都是從病案統(tǒng)計報表里相應(yīng)的指標(biāo)中反映出來的，它為降低醫(yī)療成本，提高經(jīng)濟(jì)效益提供了可靠的依據(jù)[4]；二是直接與醫(yī)務(wù)人員考核、分配掛鉤。無論是績效工資分配、年終考核評比還是醫(yī)務(wù)人員晉升職稱，都可以從病案信息系統(tǒng)中檢索出各科各項指標(biāo)完成情況及每位醫(yī)生任職期內(nèi)所管的患者和所能開展的手術(shù)等量化指標(biāo)，從而作為醫(yī)務(wù)人員績效分配、技能考核的一個參考標(biāo)準(zhǔn)。
3當(dāng)前醫(yī)院病案統(tǒng)計工作中存在的問題
3.1部分醫(yī)院管理者對病案統(tǒng)計工作的重要性認(rèn)識不足現(xiàn)階段，相當(dāng)一部分醫(yī)院管理者對病案統(tǒng)計工作重視不夠[5]，在人力、物力、財力上舍不得投入，認(rèn)為病案統(tǒng)計只是簡單地把病案收集上來保存好，單純地把病案信息和數(shù)據(jù)錄入、匯總、統(tǒng)計好，以便完成上級統(tǒng)計報表任務(wù)的一項輔工作，卻忽略了對病案統(tǒng)計數(shù)據(jù)信息的調(diào)查分析和有效利用，大大降低了統(tǒng)計工作的主動性。
3.2病案統(tǒng)計信息化程度不高由于領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，醫(yī)院對于病案統(tǒng)計的信息化管理還相當(dāng)薄弱，大部分醫(yī)院的統(tǒng)計程序大都還停留在單機(jī)運(yùn)行和手工操作階段，病案統(tǒng)計人員需要對數(shù)據(jù)重新進(jìn)行抄寫、計算和錄入，致使一些醫(yī)院信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)無法直接提取利用，從一定程度上造成了醫(yī)院人力、物力資源不必要的消耗。
3.3病案統(tǒng)計專業(yè)人員配備不足，業(yè)務(wù)水平不高據(jù)不完全統(tǒng)計，醫(yī)院病案統(tǒng)計人員大部分并非專業(yè)出身，因一些原因從臨床崗位上退居二線的人員偏多，這就造成了知識貯備落后，醫(yī)學(xué)統(tǒng)計理論匱乏，懂病案、統(tǒng)計的雙重技術(shù)人員更是少之又少。他們對統(tǒng)計工作獲得的大量數(shù)據(jù)只會簡單地收集，而不會作出分析，以致于對病案統(tǒng)計信息缺乏深層次的研究和分析，跟不上新時期新形勢的要求。
4改進(jìn)醫(yī)院病案統(tǒng)計工作的有效途徑
4.1加強(qiáng)認(rèn)識，提高醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對病案統(tǒng)計工作的重視程度醫(yī)院病案統(tǒng)計工作者首先自己要提高認(rèn)識，充分認(rèn)識到病案統(tǒng)計工作在醫(yī)院管理中的重要性[6]。其次，在實際工作中應(yīng)主動承擔(dān)重要任務(wù)，增強(qiáng)醫(yī)院統(tǒng)計參與管理的意識，主動跟蹤醫(yī)院管理，進(jìn)行全方位、多層次的信息綜合收集、利用，創(chuàng)造良好的發(fā)展環(huán)境，切實為醫(yī)院決策提供及時、準(zhǔn)確和完整的信息服務(wù)，真正成為醫(yī)院管理的“參謀部”和“智囊團(tuán)”，從而改善醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)院病案統(tǒng)計管理的重視程度，得到領(lǐng)導(dǎo)的重視與支持。
4.2重視管理，加大醫(yī)院病案統(tǒng)計信息管理硬件和軟件的投入醫(yī)院管理正處于高度信息化時代，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和現(xiàn)代化管理的發(fā)展，醫(yī)院病案統(tǒng)計工作的基礎(chǔ)性地位也更加重要。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)重視統(tǒng)計工作，將其列入醫(yī)院管理體系，從人力、物力、財力上給予支持，不斷加強(qiáng)醫(yī)院病案統(tǒng)計信息管理，改善統(tǒng)計工作條件，加大信息管理的硬件和軟件投入，運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)手段，建立醫(yī)院醫(yī)療統(tǒng)計、病案資料信息庫，確定科學(xué)的信息管理工作流程，健全信息處理功能和傳輸網(wǎng)絡(luò)，實現(xiàn)信息資料的收集、錄入、存儲、處理、傳輸、輸出的一體化，全方位地為臨床、教學(xué)、科研工作提供醫(yī)療信息，為醫(yī)院管理部門提供準(zhǔn)確的決策依據(jù)。
4.3合理配置人員，提高病案統(tǒng)計人員的專業(yè)技能和整體素質(zhì)醫(yī)院病案統(tǒng)計具有較強(qiáng)的專業(yè)性和科學(xué)性，既要有一定的醫(yī)學(xué)知識，又要具備統(tǒng)計專業(yè)知識[6]，這就需要有創(chuàng)新精神的復(fù)合型病案統(tǒng)計人才。醫(yī)院應(yīng)健全病案統(tǒng)計工作機(jī)構(gòu)，在機(jī)構(gòu)設(shè)置上，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)模的大小設(shè)立由分管院長直接領(lǐng)導(dǎo)下的病案統(tǒng)計室，并配備相應(yīng)專業(yè)人員。目前有些醫(yī)院無法改變現(xiàn)有病案統(tǒng)計人員的現(xiàn)狀，這就需要病案統(tǒng)計人員不僅需要掌握與醫(yī)院統(tǒng)計相關(guān)的多學(xué)科知識，熟悉統(tǒng)計業(yè)務(wù)，還需要熟悉醫(yī)學(xué)的有關(guān)知識，掌握一定計算機(jī)應(yīng)用能力，不斷吸取新的知識，拓寬知識面，增強(qiáng)病案統(tǒng)計服務(wù)意識，能根據(jù)管理需要分析病案統(tǒng)計資料，調(diào)整統(tǒng)計項目，靈活運(yùn)用統(tǒng)計方法，滿足不同需要，認(rèn)清當(dāng)前形勢，不能被動等待，應(yīng)積極地去面對問題，提高發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力，使病案統(tǒng)計廣泛地應(yīng)用于醫(yī)院管理決策、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督等各個方面，以不斷適應(yīng)醫(yī)院發(fā)展的需要，為醫(yī)院管理服務(wù)。
病案管理的重要性范文第5篇
關(guān)鍵詞 病案信息 規(guī)范化管理
Abstract The standardization of medical information management， which is a development now and in the future， needs more management support and more comprehensive knowledge base. In this paper， the present situation and the problem of medical information management were discussed， on this basis some valuable countermeasures were provided for reference.
Key words medical record information standardization management
病案是醫(yī)院最大的信息資源，它是醫(yī)務(wù)工作者在診療工作中的一份記錄的總結(jié)[1，2]。病案信息既能反映醫(yī)院的醫(yī)療水平，又能體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平[3]。隨著社會的發(fā)展與進(jìn)步，病案不僅為臨床、科研、教學(xué)、管理及法律訴訟工作提供客觀資料的重要依據(jù)，而且越來越廣泛地被社會所重視與利用，因此，病案信息管理也越來越受到關(guān)注與研究[4]。本文就目前醫(yī)院病案信息資源規(guī)范管理的現(xiàn)狀及存在的問題進(jìn)行探討，并在此基礎(chǔ)上提供一些具有參考價值的對策。
1. 健全制度 規(guī)范管理： 病歷質(zhì)量的提高不是病案室?guī)讉€人能做好的事。各級要重視和支持病案工作，要求相關(guān)人員都能認(rèn)識到病案信息質(zhì)量的重要性，形成一種齊抓共管的良好氛圍，才能真正抓好這項工作。每位醫(yī)師必須接受培訓(xùn)，使上崗的醫(yī)師很好地掌握病歷書寫規(guī)范及病歷評審標(biāo)準(zhǔn)。建立病歷質(zhì)量三級管理控制系統(tǒng)、明確責(zé)任、層層把關(guān)、分級審閱、及時修改相關(guān)缺陷，使其不漏項、不缺項、力求出科病案信息準(zhǔn)確，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)。同時院質(zhì)控辦不定期對病歷進(jìn)行抽查，監(jiān)控書寫質(zhì)量，做到監(jiān)控與反饋結(jié)合，實行獎懲制度，提高病案的內(nèi)在質(zhì)量。
2. 加強(qiáng)病案回收統(tǒng)計工作的管理：信息收集嚴(yán)格按照“醫(yī)院制定的病案信息收集標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn)行。為保證病案資料的及時準(zhǔn)確、完整，病人出院后病案室根據(jù)每日出院報表由專人從科室收回，并做好簽收、登記、檢查、整理裝訂、ICD-10編碼，錄入電腦、掃描編目等工作。病案人員每月定期統(tǒng)計出院病歷的回收率，將回收情況以報表形式及時反饋質(zhì)控辦及相關(guān)臨床科室，督促科室及時歸檔，使統(tǒng)計出來的數(shù)據(jù)真實可靠。病案信息管理除了病案的物理性質(zhì)管理外，還包括病案內(nèi)容的深加工，從病案資料中提取有價值的信息并進(jìn)行科學(xué)管理，如建立較為完善的索引系統(tǒng)，對病案中的有關(guān)資料分類加工、統(tǒng)計分析，對收集資料的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，為醫(yī)務(wù)人員、管理人員及相關(guān)使用者提供高質(zhì)量的衛(wèi)生信息服務(wù)[1]。
3. 健全查閱在線審批制度：完善紙質(zhì)病案使用制度的同時要健全數(shù)字化病案的使用制度以及權(quán)限管理，保證每一份病歷每一次使用都有記錄。隨著病案數(shù)字化系統(tǒng)的應(yīng)用，方便了檢索、查詢統(tǒng)計與利用，使之更好地、及時準(zhǔn)確地為各方面使用者提供所需要的病案信息，發(fā)揮病案的使用價值。系統(tǒng)自動生成病案使用記錄報表，方便查詢病案使用情況。嚴(yán)格規(guī)定病案的使用地點(diǎn)、使用范圍、使用時限以及如何使用等，保護(hù)病案的信息安全與保護(hù)病案的完整性一樣重要。
4. 加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：病案管理是一門綜合性的邊緣學(xué)科，病案管理人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)進(jìn)展，更新自己知識，掌握專業(yè)知識、醫(yī)學(xué)知識、計算機(jī)知識及多學(xué)科知識，才能適應(yīng)現(xiàn)代化醫(yī)院管理工作的需要。隨著數(shù)字化、網(wǎng)絡(luò)化、電子化在病案管理的應(yīng)用，病案信息的保存與利用需要大量計算機(jī)知識的支持，病案人員的計算機(jī)知識必不可少。
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