病案管理流程
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病案管理流程范文第1篇
【中圖分類號】R372 【文獻標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0515(2011)08-0360-02
手術(shù)室是醫(yī)院外科系統(tǒng)一個重要組成部分，是為患者施行手術(shù)治療診斷以及擔(dān)負搶救危重患者工作的重要場所，手術(shù)室護士參與了這相對短暫但又極為重要的圍術(shù)期護理，手術(shù)室護士應(yīng)具有高度的責(zé)任心和嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，才能夠有效地預(yù)防圍術(shù)期護理技術(shù)操作過程中的缺陷、差錯、事故的發(fā)生，確保病人的安全。結(jié)合我科室多年工作經(jīng)驗，我們總結(jié)出手術(shù)室護士在圍術(shù)期對病人實施嚴密的安全管理流程是手術(shù)病人安全的重要保證。具體工作流程如下：
1 術(shù)前護理
1.1 術(shù)前訪視：要求手術(shù)室護士持手術(shù)通知單在術(shù)前一天對手術(shù)病人進行訪視。通過護士與病人的互相交流，使護士可以了解評估病人，掌握病人的病情、診斷、手術(shù)方法、手術(shù)部位、手術(shù)的危險性以及可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，同時向病人和家屬提供有關(guān)手術(shù)的衛(wèi)生指導(dǎo)，交待清楚術(shù)前準備及術(shù)中注意事項，以取得病人的信任和配合，使其愉快地接受手術(shù)。
1.2 手術(shù)通知單及病人腕帶：上面有病人姓名、性別、年齡、術(shù)前診斷、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、手術(shù)間號碼、手術(shù)時間等。病人佩戴腕帶上面也標(biāo)明病人所有信息。接病人時手術(shù)室護士根據(jù)手術(shù)通知單及病人腕帶上面的信息和病志與病人進行核對，將手術(shù)病人安全接到手術(shù)間內(nèi)。
2 術(shù)中護理
嚴格巡回護士和洗手護士崗位職責(zé)，以保證病人安全順利度過手術(shù)期。
2.1 在手術(shù)室安全管理流程中應(yīng)用手術(shù)安全核查表：由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)護士三方共同對患者的身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式以及麻醉方式等進行核查
2.2 術(shù)中易發(fā)生的差錯事故及預(yù)防
2.2.1 接錯患者：特別是患者術(shù)前緊張及應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑后，有時不能正確回答問話，所以手術(shù)室護士到病房接患者時，應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單、病例及腕帶核對好患者的床號、姓名、性別、年齡、手術(shù)時間、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及麻醉方式，以免接錯患者造成嚴重后果。
2.2.2 摔傷、碰傷：在接送患者時，護士手推車頭，患者腳在前、頭在后，這樣有利觀察患者，防止發(fā)生意外。必要時上約束帶，以免墜床或墜車摔傷，發(fā)生責(zé)任、事故。術(shù)中巡回護士在誘導(dǎo)全麻病人時不離開病人，并系好安全帶。
2.2.3 手術(shù)部位的錯誤：在患者進入手術(shù)室后，巡回護士、麻醉師、手術(shù)醫(yī)生再次核對患者及手術(shù)部位，以免造成責(zé)任事故。
2.2.4 因器械準備不全、用物與手術(shù)所需不符、器械性能不佳造成意外：術(shù)前護士應(yīng)熟悉手術(shù)步驟，物品準備齊全，并事先檢查其性能是否完好、配件是否齊全、數(shù)量是否充足，以免造成手術(shù)延誤等后果。
2.2.5 不當(dāng)造成的損傷：擺放時，應(yīng)本著安全、舒適、視野充分暴露、呼吸順暢的原則，正確的擺好?？稍谏眢w受壓部位放置高分子手術(shù)墊，以免皮膚損傷或發(fā)生褥瘡。
2.2.6 用錯藥、輸錯血：嚴格執(zhí)行三查、七對，并需雙人核對，確保病人安全。巡回護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑做任何護理操作時都必須復(fù)誦一遍同時與麻醉醫(yī)生共同核對后才能操作。輸血前要兩人以上認真核對確認無誤后方可輸入。并進行輸血反應(yīng)登記，血袋用后保留24h。
2.2.7 燙傷、燒傷：使用電燒灼器時，應(yīng)將接觸患者的電極板緊貼患者皮膚，固定于身體肌肉豐滿處，遠離心臟，防止灼傷患者。
2.2.8 切口感染：所有參加手術(shù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行手術(shù)室無菌技術(shù)操作常規(guī)，違反無菌技術(shù)行為應(yīng)立即糾正。醫(yī)生在進入手術(shù)室后，到指定手術(shù)間，盡量減少走動。手術(shù)中使用的無菌器械、敷料，在使用前應(yīng)仔細查看消毒日期和時間，過期不準使用，開包時首先查看包外的3M膠帶和包內(nèi)的滅菌指示卡，不合格禁止使用。保持手術(shù)切口、無菌器械臺敷料干燥。應(yīng)嚴格區(qū)分無菌手術(shù)間及感染手術(shù)間，以降低無菌手術(shù)感染率。
2.2.9 手術(shù)器械、紗布、敷料、縫針等遺留在體腔及傷口內(nèi)：手術(shù)開始前，器械護士和巡回護士應(yīng)認真清點術(shù)中所用的器械、紗布、敷料及縫針等并做好記錄。在手術(shù)過程中，手術(shù)臺上增加或取下的器械、紗布、縫針等應(yīng)及時記錄。任何人不得將器械、紗布拿入或拿出手術(shù)間，以免與手術(shù)臺上相混淆。器械護士在手術(shù)中應(yīng)做到心中有數(shù)。手術(shù)結(jié)束，關(guān)閉體腔或傷口前，器械護士和巡回護士認真清點核對無誤后方可關(guān)閉，并登記簽名。如有疑問，術(shù)者必須認真檢查傷口，必要時X光機協(xié)助查找，并記錄備案。
2.2.10 病理標(biāo)本丟失或差錯：在術(shù)中器械護士應(yīng)將切下的標(biāo)本放在盛有鹽水的小碗內(nèi)，妥善的放在器械臺上。如為較大的標(biāo)本可用鹽水紗布覆蓋，防止干燥。術(shù)畢應(yīng)將標(biāo)本放入盛有甲醛溶液的容器內(nèi)，貼上標(biāo)簽，再將病理檢查單與標(biāo)本核對后放在指定位置。手術(shù)室指定專人負責(zé)送檢標(biāo)本，送檢前再次核對標(biāo)本、標(biāo)本容器上的標(biāo)簽、病理檢查單，并且字跡工整、項目齊全的登記記錄，無誤后送檢。病理科接到標(biāo)本后，逐項核對，無誤后在標(biāo)本送檢登記本上簽名。術(shù)中標(biāo)本送冰凍切片，應(yīng)由巡回護士立即將標(biāo)本放入容器內(nèi)，貼好標(biāo)簽，寫上科室、患者姓名、住院號、標(biāo)本名稱及采取部位，連同病理檢查單交專人即刻送病理科。
2.2.11 燃燒和爆炸意外：手術(shù)室內(nèi)使用酒精燈時應(yīng)遠離氧氣。定期檢查各手術(shù)間的電路、醫(yī)用氣體管道裝置的安全性、密閉性，對高頻電刀、電動胸骨鋸、無影燈、顯微鏡以及其他設(shè)備應(yīng)定期檢測、維修。各種電源要保持干燥，以免發(fā)生意外。
3 術(shù)后注意事項
注意病人全身皮膚狀況防止壓力傷及交接班工作
3.1 注意檢查病人皮膚狀況，及時發(fā)現(xiàn)有無皮膚異常。
3.2 及時蓋好病人以保護病人的隱私，同時注意保溫。
3.3 整理病歷及相關(guān)病人資料，再次核對手術(shù)安全核查表，送病人時車上放置專用防護帶，以防止病人摔傷。與外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生共同將病人安全送出手術(shù)室，途中注意保護好輸液管路及各種引流管路，并與病房護士做好交接工作。
4 小結(jié)
以上是我科實施的圍術(shù)期病人安全管理流程，實施過程中護士高度重視，加強專業(yè)知識學(xué)習(xí)，熟知外科手術(shù)配合技巧及要領(lǐng)，具有高度責(zé)任心，從我科實施安全管理流程至今，病人圍術(shù)期未出現(xiàn)護理缺陷、差錯、事故。
5 討論
圍術(shù)期病人護理質(zhì)量的高低直接關(guān)系到手術(shù)病人的生命安危，手術(shù)室護士應(yīng)認真遵守規(guī)章制度并嚴格執(zhí)行操作規(guī)程，杜絕圍術(shù)期護理缺陷、差錯、事故的發(fā)生，為病人創(chuàng)造一個安全舒適的手術(shù)治療環(huán)境。
參考文獻
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病案管理流程范文第2篇
【關(guān)鍵詞】 精細化； 管理； 病案； 滿意
【Abstract】 Objective： To investigate the effect of application of fine management mode in hospital archives management. Method： Medical record in accordance with the standards from January 2012 to October 2014 were selected as the research object， the conventional management mode was used to 5000 cases of medical record information from January 2012 to December 2012， and fine management mode was used to medical records from January 2013 to October 2014. The medical record home page quality qualified rate， the proportion of medical record missing page missing items， examination qualified rate of incidence of medical disputes between medical staff and medical record management functions were compared before and after using the fine management. Result： After the medical record of hospital management refinement， the incidence of medical records proportion with missing pages missing and the medical dispute significantly reduces， the functional examination pass rate of medical record manager， medical record quality qualified rate and patient satisfaction were significantly enhanced， and the differences were statistically significant （P
【Key words】 Refine； Management； Medical dispute； Satisfaction
First-author’s address：Gaozhou People’s Hospital， Gaozhou 525200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.09.034
病案管理是醫(yī)院管理的一個重要組成部分，病案詳細記錄著患者的病情和在醫(yī)院治療過程中所采取的各種措施和方法[1]。以往醫(yī)院對病案的管理只是簡單的存放，沒有做到細致化，導(dǎo)致問題不斷出現(xiàn)。隨著醫(yī)院信息化建設(shè)的提高和新醫(yī)改方案的不斷深入，精細化的管理模式已逐漸納入到醫(yī)院病案管理當(dāng)中，本院將2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細化的管理模式，取得了顯著的效果，具體方案介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇本院2012年1月-2014年10月符合納入條件的病案資料為研究對象，其中2012年1-12月的5000例病案資料采用常規(guī)化的管理，2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細化的管理模式，排除一切可能影響調(diào)查結(jié)果的因素，常規(guī)管理模式和精細化管理模式的病案資料無明顯區(qū)別，可以進行比較（P>0.05）。在這段時間內(nèi)的病案管理工作均由本院病案科的管理人員進行操作，病案科的工作人員為15人。同時對再次期間的所有患者及醫(yī)務(wù)人員發(fā)放滿意度問卷進行調(diào)查，調(diào)查問卷由本科自行研制，所有問卷均按時回收，有效率100%。
1.2 病案管理方法 精細化的管理模式主要包括以下幾個內(nèi)容。
1.2.1 病案首頁質(zhì)量的精細化 患者入院要進行實名制辦理，提供有效身份證明，急診患者可先就診，然后再1天內(nèi)補交有效身份證明。在首頁要將患者的基本信息填寫完整，包括，戶口地址、現(xiàn)住址，工作單位等，首頁關(guān)于患者的基本信息要以有效身份證明為準。在病案首頁增加疾病分類代碼一項，臨床醫(yī)生嚴格按照標(biāo)準填寫病歷，確定疾病的主要診斷和次要診斷、手術(shù)操作內(nèi)容和名稱確定后，由專門的病案編碼人員進行編碼。
1.2.2 病案管理工作細化和量化 病案回收要有專門的工作人員負責(zé)，病案室收到病案后要有專人進行記錄，詳細的記下病案的起始頁碼，檢查化驗單的數(shù)量；將責(zé)任落實到個人，哪個環(huán)節(jié)出了問題就哪個人負責(zé)，病房將病案交給病案室的時候，病房的負責(zé)人員和病案的回收人員都要簽字。醫(yī)院要建立電子病案管理系統(tǒng)，將每個患者的病案信息錄入電腦，將病案的管理信息化，以防日后出現(xiàn)問題時可以進行及時的查詢。
1.2.3 病案管理要按統(tǒng)一的流程進行 病案管理從回收、整理、裝訂、編碼到后期的電腦錄入要形成一套完整合理的體系，避免病案的缺頁缺項，每個環(huán)節(jié)由個流程病案管理人員管理負責(zé)。
1.2.4 病案管理要標(biāo)準化和人性化 醫(yī)院的病案管理要嚴格按照ISO病案管理標(biāo)準進行，病歷的復(fù)印和借閱嚴格按照規(guī)定執(zhí)行，再結(jié)合每個醫(yī)院的實際情況做適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。在病案管理工作中時刻要考慮患者的實際情況，醫(yī)護人員要對復(fù)印病歷的具體內(nèi)容、時間地點和復(fù)印時需要準備的證件詳細告知患者，避免耽誤患者的時間和精力。
1.3 評價指標(biāo) 比較采用精細化管理前后病案首頁質(zhì)量合格率、病案缺頁缺項比例、醫(yī)患糾紛發(fā)生率、病案管理者職能考核和患者及醫(yī)務(wù)人員滿意度。病案管理者職能考核，包括技術(shù)考核、理論考核以及日?？冃Э己?，每項100分，60分及以上為合格。滿意度=（非常滿意例數(shù)+比較滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 18.0進行分析，計數(shù)資料比較采用 字2檢驗，以P
2 結(jié)果
2.1 精細化管理前后病案管理的實際效果 2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細化管理后，病案首頁質(zhì)量合格率明顯升高、病案缺失率比精細化管理前明顯降低，醫(yī)療糾紛發(fā)生率為0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.2 精細化管理前后病案管理者職能考核情況 2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細化管理后，病案管理者職能考核合格率明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
2.3 精細化管理前后的患者滿意度情況 2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細化管理后，患者和醫(yī)務(wù)人員滿意度明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=6.2647，P=0.0348），見表3。
3 討論
病歷是記錄患者病情和治療情況的可靠依據(jù)，病案管理作為醫(yī)院管理中的一部分，具有非常重要的作用，關(guān)系到醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展和醫(yī)患關(guān)系的和諧[2]。病案資料除了對患者在住院期間的病情變化和治療情況提供查詢依據(jù)外，還能為醫(yī)務(wù)人員提供寶貴的教學(xué)和研究資料，它的應(yīng)用范圍非常廣泛，涉及到醫(yī)保、傷殘鑒定和保險理賠的領(lǐng)域[3]。因此，如何對臨床病案施行正確有效的管理對醫(yī)院的穩(wěn)定發(fā)展非常重要。目前醫(yī)院的病案管理存在諸多問題，歸其原因，主要為以下幾個方面：（1）病案管理沒有統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準：通常醫(yī)院的病案管理流程較為分散，沒有制定一套嚴格的規(guī)章制度，病案管理人員的責(zé)任性較差，只是按照醫(yī)院的規(guī)定敷衍了事，沒有意思到管理病案的重要性，沒有嚴格按照ISO病案管理標(biāo)準進行，導(dǎo)致出現(xiàn)錯誤時手忙腳亂，不知如何處理[4-5]。（2）病案管理的各個環(huán)節(jié)缺乏嚴謹性：病案管理過程中的每個環(huán)節(jié)都是緊密聯(lián)系的，如果其中某個環(huán)節(jié)發(fā)生了問題，那么整個流程就會受到影響，甚至發(fā)生嚴重的錯誤[6]。大部分醫(yī)院的病案室在接收病歷時病房負責(zé)人和病案接收人均要簽字，但每份病歷有多少頁，化驗單的種類和數(shù)量往往不進行統(tǒng)計，這樣的話如果以后出現(xiàn)什么問題就無法查找，病房負責(zé)人和病歷接收人就會互相推卸責(zé)任，引起患者不滿，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生[7-8]。（3）病案管理沒有做到精細化：病案首頁基本信息不夠詳細，患者入院時沒有提供有效的身份證件，導(dǎo)致在首頁的身份證號、戶口地址、現(xiàn)住址等不能進行核實。多數(shù)醫(yī)護人員并沒有對患者詳細告知復(fù)印病歷的具體流程，使患者因為缺少某些證件來回奔走，浪費了患者的時間和精力，這會導(dǎo)致醫(yī)患糾紛進一步加深，鑒于以上出現(xiàn)的問題得出，加強精細化的管理非常重要[9-10]。
精細化的管理是對管理流程進行優(yōu)化，基本的方法是細化、量化、流程化和標(biāo)準化，醫(yī)院通過精細化的管理，可以減少不必要的醫(yī)療成本，使資本發(fā)揮最大的優(yōu)勢，降低損耗[11-12]。病案管理有了細化、量化、流程化和標(biāo)準化才能將工作進行到位，保證病案的安全和醫(yī)院工作的順利進行。對于病案管理中出現(xiàn)的問題，可以采取一些有效的措施，如對病案管理的整個工作流程進行監(jiān)控，病案的交接環(huán)節(jié)用電腦進行登記；定期進行盤點；設(shè)置病案差錯安全預(yù)警，如果發(fā)生差錯，病案示蹤系統(tǒng)就會給予警報，避免錯誤的發(fā)生[13-14]。
病案管理人員在工作中還要互相監(jiān)督和自查，設(shè)立監(jiān)督小組，仔細核對每天的工作任務(wù)，對錄入電腦的病案資料要反復(fù)核對，防止電腦資料與實際病案資料不符；當(dāng)發(fā)現(xiàn)其他人在工作中出現(xiàn)問題時，要當(dāng)面及時指出，不要耽誤解決問題的最佳時間。認真細致的制作工作報表，由監(jiān)督小組的人員定期核對工作報表，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，最好抽取一定數(shù)量的病歷資料進行核查，管理人員共同商量解決問題的對策，使管理工作順利進行[15-16]。
本組實驗中，2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細化管理后，病案首頁質(zhì)量合格率明顯提高、病案缺頁缺項比例明顯降低，醫(yī)療糾紛發(fā)生率為0；2013年1月-2014年10月的5000例病案資料采用精細化管理后，病案管理者職能考核合格率和患者及醫(yī)務(wù)人員滿意度明顯提高。通過本組調(diào)查可以發(fā)現(xiàn)，精細化管理對醫(yī)院病案管理具有不可替代的作用。
總之，醫(yī)院病案管理中運用精細化的管理模式，能提高醫(yī)院的病案管理水平，降低醫(yī)療糾紛發(fā)生率，提高病案管理者的專業(yè)能力，患者滿意度也相應(yīng)提高，有利于醫(yī)患關(guān)系的和諧和穩(wěn)定，應(yīng)在各大醫(yī)院廣泛推廣。
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病案管理流程范文第3篇
1.1一般資料
本實驗選用了我院21個科室的所有病案，我院2007年開始對病案管理工作實行質(zhì)量控制，因此分別在2013年和2014年抽鐵路環(huán)境噪聲問題與人民的生活密切相關(guān)，因此，首先，應(yīng)在噪聲測量中重視對測量點的選擇，進而獲取較為精確的測量數(shù)據(jù)，為日后的數(shù)據(jù)分析提供可靠的保證。其次，相關(guān)測量人員應(yīng)該培養(yǎng)責(zé)任意識，樹立良好的職業(yè)道德，對待自己的工作應(yīng)認真負責(zé)，在對環(huán)境噪聲進行測量時要盡量合理選取測量點并熟悉各種注意事項，例如測量之前必須要事先校準測量儀器，要定期對儀器進行維護以及要保存好原始的測量數(shù)據(jù)等。再次，政府也要予以重視和關(guān)注，政府應(yīng)明確規(guī)定相關(guān)城市或地區(qū)要對鐵路沿線的居民區(qū)加強防噪聲的防護設(shè)施建設(shè)，避免鐵路噪聲對周邊的學(xué)校或者居民區(qū)造成干擾，同時鐵路改建時應(yīng)盡量合理規(guī)劃，選取科學(xué)的改建方案，加強噪聲污染的防治工作，如果不可避免地會產(chǎn)生噪聲污染，則可以考慮重新調(diào)整布局或重新設(shè)計施工方案。取病案進行比較，對這兩次病案管理的質(zhì)量進行對比分析，找出病歷書寫中易發(fā)生的問題，并比較質(zhì)控前后病案管理質(zhì)量的區(qū)別。
1.2評分方法
2013年抽取的病案共14124份，2014年抽取的病案共16635份。病案的質(zhì)量評價根據(jù)遼寧省對兩次抽取的病案進行質(zhì)量評定，主要包括病案首頁、入院記錄、輔助檢查、病程記錄、出院記錄和書寫要求等6個方面。分數(shù)≥95分稱為甲級病案，分數(shù)在75～95分的為乙級病案，分數(shù)＜75分的為丙級病案。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法
本文所有統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0數(shù)據(jù)分析軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。當(dāng)P＜0.05時，表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1基本結(jié)果
2013年抽取的病案為14124份，甲級病案13513份，占95.67%；乙級病案539份，占3.82%；丙級病案72份，占0.51%，整體缺陷率為4.33%。2014年抽取的病案為16635份，甲級病案16389份，占98.52%；乙級病案246份，占1.48%；無丙級病案，整體缺陷率為1.48%。2013與2014的抽取結(jié)果的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.2實施質(zhì)控前病案缺陷的主要原因
在進行質(zhì)量控制前，我院病案管理的缺陷率為3.82%，書寫和管理方面的失誤較多，對病案管理的工作造成了較大影響，分析發(fā)現(xiàn)，其中存在的問題主要有以下幾個方面：（1）未區(qū)分字母大小寫，例如將mmHg寫為了mmhg，占35.53%；（2）首次主治醫(yī)師查房缺少鑒別診斷，占19.57%；（3）無患者或家屬簽字，占22.19%；（4）病歷缺損或少頁，占8.12%；（5）書寫太潦草，無法識別，占5.17%（；6）病歷被破壞，無法辨認（包括被水暈開、被墨汁覆蓋無法辨認等），占2.72%。
3討論
病歷質(zhì)量的好壞不僅是醫(yī)護工作人員的工作和醫(yī)學(xué)能力的體現(xiàn)，更是可以作為醫(yī)療行為的法律支撐，因此只有對病案實行科學(xué)、標(biāo)準、有效地管理，才能真正地提高病案質(zhì)量。
3.1提高醫(yī)護人員法律意識
病案是醫(yī)護人員行為和操作的法律支撐，目前由于病案書寫中的紕漏而造成的醫(yī)療糾紛數(shù)不勝數(shù)。醫(yī)護工作人員每天工作量較大，而且比較繁雜、緊張，因此在對病案進行書寫時多是出于緊張或疲憊的狀態(tài)，此時注意力不夠集中，很容易使病歷書寫出現(xiàn)紕漏，包括書寫不全、書寫錯誤、漏項或缺項等。而一旦發(fā)生了醫(yī)療糾紛，病案就會成為醫(yī)護人員行為的有力法律支撐和證據(jù)，若是病案書寫有紕漏，那么醫(yī)護人員就會處于被動地位。為了避免不必要的醫(yī)療糾紛或使醫(yī)護人員不至于處于被動地位，應(yīng)該加強醫(yī)護人員的法律知識的培訓(xùn)，讓其具備有法律意識和防范意識，在對病案的書寫過程中可以主次分明、邏輯清晰。
3.2采用業(yè)務(wù)流程重組的病案管理方法
業(yè)務(wù)流程重組，即對企業(yè)的整體業(yè)務(wù)流程進行徹底的重組和二次設(shè)計，由此獲得的成本、速率和業(yè)績等方面質(zhì)的飛躍。對病案管理采用業(yè)務(wù)流程重組，即通過對病案的書寫、審核以及存檔等環(huán)節(jié)的重組和再設(shè)計，尋找既簡便、又能準確反映病案情況的方法，從而提高病案書寫的速率、準確率和水平。采用這種方法，不僅能夠合理的調(diào)配病案管理的資源，避免重復(fù)和浪費，而且可以杜絕醫(yī)護人員對病案管理工作的不上心以及拖沓等現(xiàn)象。
3.3科室病案的個性化管理
對于不同科室的病案管理，多是同樣對待，從而忽視了不同科室的特性和個性。因此在對病案管理的質(zhì)控中，應(yīng)該重視對不同科室病案的個性化管理，尤其是手術(shù)科室和非手術(shù)科室病案的質(zhì)量差異。對于這種情況，筆者認為手術(shù)科室的工作節(jié)奏比非手術(shù)科室快很多，醫(yī)護人員處于更加緊張的狀態(tài)，一旦出現(xiàn)緊急狀況，搶救患者生命是首要問題，無暇顧及病案的書寫，這會導(dǎo)致手術(shù)科室的病案質(zhì)量相較于非手術(shù)科室要低。因此在實際的應(yīng)用中，我們應(yīng)該在基礎(chǔ)標(biāo)準不變的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同科室的性質(zhì)，重視個性化的管理，采用不同的病案管理流程，靈活的增減流程，為不同科室病案管理提供適宜的環(huán)境。
4結(jié)束語
病案管理流程范文第4篇
【關(guān)鍵詞】出院病案 延遲歸檔 原因 對策
病案延遲歸檔將直接影響病案管理工作的后續(xù)流程及病案信息資源的再利用。長期以來，由于管理方法和病案流程等原因，病案延遲歸檔現(xiàn)象仍然存在，只有及時回收病案，才能確保病案價值的充分體現(xiàn)，才能如期完成統(tǒng)計工作，提供信息，更好地適應(yīng)法律需要，防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生，為患者和社會服務(wù)。
1 原因分析
1.1監(jiān)管力度不夠
《醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)常規(guī)》中明確歸檔，出院病案三日歸檔，死亡病案七日歸檔。我院根據(jù)以上規(guī)定，制定出適合我院具體情況的有關(guān)病案歸檔的規(guī)定和獎懲辦法。病案管理人員在執(zhí)行過程中礙于“面子”怕得罪人，對延遲歸檔病案的科室常不能嚴格執(zhí)行管理制度，獎懲制度成了一紙空文。
1.2醫(yī)生對病案的重視不足
醫(yī)生終臨床，輕病案書寫，病案書寫不及時，未在規(guī)定的時間內(nèi)完成各項病歷記錄的書寫工作；病案隨處放，一時找不到病案；病案歸檔到病案室，經(jīng)病案室質(zhì)控人員檢查，發(fā)現(xiàn)病案首頁中有錯填、漏填項目，病歷中缺少病程記錄等治療不齊全，通知醫(yī)生，醫(yī)生沒及時到病案室進行修改或補充，延誤了病案的歸檔時間。
1.3科主任審簽不及時
有些科主任管理意思不強，對出院病人數(shù)量不了解，又時常外出學(xué)習(xí)、開會、會診，不能及時審簽出院病案。部分科主任甚至認為治療、手術(shù)不能耽誤，歸檔病案晚幾天無大礙，沒把審簽病案作為日常工作，而是當(dāng)病案堆積較多時一次審簽，影響了出院病案的按時提交。
1.4有的死亡病案沒有按時討論
討論完后醫(yī)生沒有及時進行整理，能拖就拖，延遲了歸檔時間。
1.5護士整理出院病案不及時
護士在處理多位病人出院時，要逐一核算住院費用，尤甚在整理特護危重患者出院病案和死亡病案時，多達數(shù)十員甚至上百員的護理記錄、檢查報告單等，來不及整理提交，致使病案延遲歸檔。
1.6電子病案系統(tǒng)存在的缺陷導(dǎo)致病案歸檔延遲
個別病案因系統(tǒng)故障、突然停電等原因，造成電腦中病案信息丟失無法還原或來不及歸檔，醫(yī)生不得不要重新書寫病歷，拖延了歸檔時間。
2 對策
2.1嚴格執(zhí)行病案回收制度
對無特殊原因延遲病案歸檔的可是予以相應(yīng)的經(jīng)濟處罰，處罰不是目的，只是一種手段，用以約束相關(guān)責(zé)任人員，只有真正認識到病案的重要性，才能做到病案的及時回歸。及時完成統(tǒng)計等日常工作。
2.2醫(yī)院加大病案質(zhì)量管理的力度
病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分。醫(yī)務(wù)處及質(zhì)控組，除了監(jiān)控終末病案質(zhì)量外，還應(yīng)注重環(huán)節(jié)病歷的質(zhì)控。定期下科室檢查環(huán)節(jié)病歷的書寫質(zhì)量及完成情況。每月召開醫(yī)療質(zhì)量講評會，公布檢查結(jié)果，并與醫(yī)務(wù)人員考評掛鉤。
2.3建立健全科室管理制度
由科主任、護士長共同把關(guān)，做到每個病區(qū)由專人負責(zé)出院病案的歸檔管理，有專門出院登記本，并與出院處、病案室建立嚴格交接登記手續(xù)。
2.4病案管理人員要提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平
工作中改進和優(yōu)化病案工作流程，病案統(tǒng)計室人員每天到住院處收取前一日出院病案，在嚴格的催收和督促作用下大大提高了24小時的回收率。
病案管理流程范文第5篇
【關(guān)鍵詞】
病案;信息;規(guī)范;管理
病案信息的科學(xué)規(guī)范化管理，是醫(yī)院整體醫(yī)療信息建設(shè)的重要組成部分之一，是推動病案事業(yè)快速向前發(fā)展的客觀需要。做好這項工作對完善醫(yī)院整體醫(yī)療信息的內(nèi)容和質(zhì)量，為醫(yī)院工作決策提供詳實而完整的信息數(shù)據(jù)，促進病案工作上檔次，提高管理人員的專業(yè)技能和業(yè)務(wù)水平，提升單位和部門的競爭力，更好地服務(wù)于臨床及社會需求階層具有重要的作用。當(dāng)前病案事業(yè)發(fā)展迅速，信息化程度越來越高，相當(dāng)多的醫(yī)療單位其信息化發(fā)展?fàn)顩r已達到相當(dāng)高的水平。同時隨著計算機技術(shù)的飛速發(fā)展，病案工作向數(shù)字化邁進是大勢所趨，電子病歷的推廣和應(yīng)用標(biāo)志著病案信息工作進入了一個全新的時代，形勢令人鼓舞。但同時還必須看到，病案信息的收集和利用，“點多面廣”。充分發(fā)掘和有效開發(fā)可利用的信息資源還有大量的實際工作要做。完善病案信息的管理方式、提升管理人員的專業(yè)程度、細化信息利用流程、及時發(fā)現(xiàn)和補充管理中的缺陷和不足，做好新舊管理模式的轉(zhuǎn)化、銜接。是病案信息規(guī)范管理工作中不可缺少而非常重要的內(nèi)容。
