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【關(guān)鍵詞】皮膚??；辨證論治；慢性蕁麻疹；白塞病

所謂難治性皮膚病，是指那些發(fā)病原因不明確、發(fā)病機(jī)制不清楚、病程長、反復(fù)性大、療效又不甚理想的一類皮膚病，如銀屑病、白癜風(fēng)、紅斑狼瘡、皮肌炎、硬皮病等。西醫(yī)迄今尚沒有針對性的治療方案，習(xí)慣上用王牌藥——皮質(zhì)類固醇，及其它免疫抑制劑。因長時(shí)間應(yīng)用所發(fā)生的過多、過重的毒副反應(yīng)，病人往往堅(jiān)持不了，被迫中途停藥。中醫(yī)藥治療這些病卻獨(dú)顯特色，并漸而成為中醫(yī)治療的優(yōu)勢病種。這其中的奧秘，就在于在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，臨床操守的技巧和靈活。

1大膽面對仔細(xì)探究病源

中醫(yī)能治病，也能治急性病，擅長治慢性病，更能治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)感到很棘手的難治性疾病。面對形形色色的患者，要堅(jiān)定信念和信心，摒除縮手縮腳的畏難情緒，在辨明疾病性質(zhì)的前提下，做到心中有數(shù)。具體認(rèn)知中的病情，不管其如何復(fù)雜，治療難度如何大，甚或正處危急之中，明知預(yù)后不佳，將會(huì)吃力不討好，也要做到來者不拒。否則將他們推諉于門外，為醫(yī)德醫(yī)風(fēng)所不允許。醫(yī)療實(shí)踐活動(dòng)作為知識(shí)積累的源泉，必須爭取眾多患者的貼心支持。面對患者，既要治療他眼前的病，還要關(guān)注他們的心理，讓他們相信醫(yī)生，增加治療疾病的信心和毅力。退一步，即使疾病康復(fù)不了，對于改善或提高他們的生活質(zhì)量，延長其存活時(shí)間，醫(yī)生盡了力，也仍算是作為。

患者來醫(yī)院就診，等于把自己的健康與信任托付給了醫(yī)生，我們有責(zé)任、有義務(wù)勇敢地面對他們，堅(jiān)守人生定位，大膽接診，勤于耕耘，巧于心思，精選方案，把診療工作做到細(xì)、做到位。醫(yī)療信譽(yù)講實(shí)在，要讓每一個(gè)前來就診的患者擁有希望。

凡疾病的發(fā)生總有其原因。臨床病證千差萬別，病理變化異常復(fù)雜，詳究其由來，細(xì)察其變化，卻脫離不了中醫(yī)掌控范圍內(nèi)的外感“六淫”疫癘之氣，內(nèi)傷“七情”郁悶之苦，以及皮肉筋脈損傷動(dòng)骨之災(zāi)，致使人體氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻隔，臟腑功能失調(diào)而發(fā)病。皮膚病多數(shù)是作為人體最大組織器官的一個(gè)獨(dú)立疾病存在，有時(shí)也可作為人體內(nèi)臟疾病在體表的一種信息提示，“內(nèi)病外應(yīng)”。不同的病因侵入人體會(huì)有不同的變化，根據(jù)臨床所獲取的資料，從其發(fā)病、病史、癥狀、體征方面進(jìn)行審察、分析，就可以按病因?qū)W原理，推斷其病變形成和發(fā)展的相關(guān)內(nèi)容，得以治病求本，以保證治病的確切性。

2辨證論治突出中醫(yī)特色

辨證是決定立法、遣方用藥的前提和依據(jù)，是中醫(yī)學(xué)最具特征的核心部分，包括病因、病機(jī)、病位、病勢、病證等，均在辨證的范圍內(nèi)。病有內(nèi)同而外異，也有內(nèi)異而外同，必須作出認(rèn)真的診治，對患者的病情加以詳盡透徹、觸及本質(zhì)的分析，繼而落定治療方案，決不可按圖索驥地繩于經(jīng)典，墨守成規(guī)，套用成方。即或是同一病的反復(fù)診治，因其個(gè)體差異，時(shí)間的不同，也可能不是簡單的重復(fù)，需細(xì)心地觀察。

如慢性蕁麻疹，以發(fā)作性風(fēng)團(tuán)伴瘙癢難忍困擾著患者。如姚某系一中年女性干部，患病3年，全身性反復(fù)性起風(fēng)團(tuán)，多在深夜1~2時(shí)發(fā)疹，至黎明時(shí)漸次隱沒，每服“開瑞坦”1片，可保兩天“平安”，繼而又發(fā)。根據(jù)其癥狀和體征所見，考慮是邪淫于里，癥見于外，證屬于寒邪凝滯經(jīng)脈，血行受阻，擬溫通經(jīng)絡(luò)，散寒導(dǎo)滯之陽和湯和益氣固表之玉屏風(fēng)散，合而投之。初試5劑即獲效，繼服10余劑，病人丟棄了開瑞坦，追訪1年，未見再發(fā)病。該例說明辨證要重視個(gè)體的特異性，不同于一般的疏風(fēng)解肌、清熱潤燥，或養(yǎng)血熄風(fēng)類大路藥的常規(guī)治法，針對發(fā)病的時(shí)間特性，投一派溫?zé)嶂范娭嗅t(yī)治療特色。

白塞病，是以口、外生殖器潰瘍和眼部病變?yōu)樘卣鞯木C合征。中醫(yī)根據(jù)肝脈絡(luò)陰器，肝開竅于目，脾開竅于口等理論，結(jié)合患者全身情況，辨證為肝經(jīng)濕熱，脾經(jīng)伏邪。初擬龍膽瀉肝湯合瀉脾散，瀉肝膽脾胃之濕熱，繼以益腎活血之六味地黃丸出入為湯藥，堅(jiān)持3～5個(gè)月，病有較大轉(zhuǎn)機(jī)。此例是根據(jù)發(fā)病部位，從經(jīng)絡(luò)辨證，將口、眼、外生殖器聯(lián)系為一體的辨治特色。

又如，某某患閉塞性脈管炎病，病史4個(gè)余月。左足第4趾萎縮，并呈干性壞死，猶如一小段石墨筆，周邊烏黑色浸潤塊有向上蔓延之勢，靜止時(shí)疼痛難忍。視其舌質(zhì)淡，舌苔薄白而潤，脈象沉細(xì)如絲。證屬陰寒之邪痹滯經(jīng)脈，氣血郁遏不得通利所致，但舌脈不對證。在此，舍脈從癥，即行切除左足干性壞死的第4趾，外敷溫通散于患側(cè)足背部，以緩解局部痛侯為第一要；舍癥從脈，隨而進(jìn)服陽和湯或獨(dú)活寄生湯類，一體兩治，以進(jìn)行整體之協(xié)調(diào)，寄望于有局部的根本改變。

再如，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛一病，一般以頭面部、胸脅部及腰腹部發(fā)疹較多，簇集成群之透明水皰，伴著紅斑，呈帶狀分布，待治療皰疹7～10d消失后，遺留局部的皮神經(jīng)痛，留給部分中老年人，特別是老年人，苦楚萬分，疼痛嚴(yán)重者錘胸蹬足，頭部撞墻之事也時(shí)有發(fā)生。中醫(yī)中藥對本后遺癥的辨治，病在頭面部者，給予通竅活血湯；病在胸脅部者，給予復(fù)元活血湯；病在腰腹者，給予少腹逐瘀湯。根據(jù)全身癥狀與體征，帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，邪毒雖已從外部進(jìn)行了清理，但內(nèi)蓄瘀毒，結(jié)滯于經(jīng)脈之間，絡(luò)道痞澀不通，不通則痛。在上述基本方中隨癥加減，化解郁積毒，暢通血脈。按發(fā)病部位，分體治療，體現(xiàn)了同病異治，異病同治特色。在診療疾病的整個(gè)過程中，異中求同，認(rèn)識(shí)其共性，同中求異，認(rèn)識(shí)其特性，顯示辨證論治的多點(diǎn)性、位點(diǎn)性，內(nèi)外相應(yīng)性的整體治療特色。

3病證結(jié)合提高臨床療效

病，這里是指西醫(yī)的病，在辨證的基礎(chǔ)上辨病，在病的范圍內(nèi)辨證，才能更好地體現(xiàn)中醫(yī)理論體系的特色，有利于提高臨床療效。泛發(fā)性膿庖型銀屑病是一種不多見的嚴(yán)重皮膚病，死亡率極高。大多數(shù)患者急性發(fā)病，皮損可在數(shù)日或數(shù)周內(nèi)泛發(fā)全身，常伴有高燒、關(guān)節(jié)腫痛、全身不適等癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要依靠大劑量皮質(zhì)類固醇、免疫抑制劑等治療，效果不甚理想，相應(yīng)地也易產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥或毒性反應(yīng)，使病情進(jìn)一步惡化，而增加救治的難度。我院經(jīng)門診及病房收治本病21例，除1例死亡外，均達(dá)臨床治愈。病人常以高熱為要害，按溫病辨證；皮膚損害與熱度相關(guān)，熱退則瘡減，復(fù)發(fā)熱則瘡進(jìn)。具體操作，按正邪消長不同，病分3期論治：①高熱危篤期：病人持續(xù)高熱，體溫多在40～42℃之間，全身泛發(fā)紅斑，密集針頭狀或粟粒狀膿庖，膿庖潰破、糜爛、滲出、結(jié)痂，呈蠣殼樣改變。嗜睡或煩躁不安，口渴引飲，便秘，溲赤，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃厚或起芒刺，脈象滑數(shù)。證屬熱入氣營，熱毒熾盛，邪盛正實(shí)階段，治以清熱瀉火，涼血解毒，施予犀角地黃湯合黃連解毒湯，酌加青黛、紫草、狼毒之屬。扶正護(hù)陰之西洋參不可缺。遇有神昏，全身抖動(dòng)者，安宮牛黃丸、紫雪丹類當(dāng)及時(shí)投入，以清熱豁痰，熄風(fēng)鎮(zhèn)痙。②高熱緩解期：高熱期救治得法，病勢將折于本期。此期熱勢下降，體溫在39℃以下，紅斑、膿皰停止發(fā)展，少許脫屑，精神疲憊，不欲食，口干不喜飲，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。當(dāng)辨為熱毒未盡，氣陰耗傷，邪盛正虛，治以清熱解毒，益氣養(yǎng)陰為主，施予竹葉石膏湯合黃連解毒湯、玉女煎組方出入。③穩(wěn)定康復(fù)期：體溫漸次降為正常，皮膚紅斑、膿皰多消失，大量脫屑，皮膚呈現(xiàn)亮麗外觀，手觸之有柔潤細(xì)嫩感，精神差，納少，口唇干燥，舌質(zhì)紅，苔光剝，脈細(xì)數(shù)無力，以護(hù)養(yǎng)胃脾之陰為主，施予益胃湯合增液湯、四君子湯之屬，其中西洋參易黨參。

本病發(fā)熱的高低，決定病情的態(tài)勢，這已為臨床觀察所證實(shí)。案例中，按熱度之高低作為分期論治的依據(jù)，病證結(jié)合，取得了較好的療效。當(dāng)然療效的取得，中醫(yī)藥主導(dǎo)下支持療法的積極配合也是十分重要的一個(gè)環(huán)節(jié)；還與護(hù)理工作的周到服務(wù)，促使疾病走向恢復(fù)的全過程，功不可沒。

4觸類旁通善用特色療法

取類的思維，可為臨床辨證提供思路。取象的目的是比類，象是客觀存在的，是以某些事物為特征的一種關(guān)系，用象與屬于同一類別的關(guān)系進(jìn)行比較；比類則是根據(jù)同類關(guān)系加以闡述，援物比類，觸類旁通。這種獨(dú)具特色的思維，可以拓展臨床視野，獲取新的知識(shí)，適用于各種創(chuàng)造模式，具有很重要的臨床意義。

俗話云：“愚以智取，疑以誑消”，領(lǐng)悟辨證論治之要義，運(yùn)用取類比象法，在皮膚臨床實(shí)踐中，摸索出一些“隨意遣藥，靈活組方”套路，常試為之，療效也見有出奇的滿意時(shí)。

以色治色法即以藥物之外觀色澤反其皮損顏色的治療方法。如治療白癜風(fēng)病，在調(diào)和人體氣血，滋益肝腎的治則下，多選用黑色、紫色或紫紅色藥物，以其藥色反其皮損之色。治療白癜風(fēng)的紫銅消白方中就有紫銅礦、紫丹參、紫河車、紫背浮萍等帶色的藥物，針對白癜風(fēng)之白而發(fā)揮治“白”的作用，因而收到臨床治愈白癜風(fēng)病達(dá)23.4%的好療效。再如黃褐斑、黑變病、雀斑以及雀斑樣痣類色素病，多為憂思抑郁、血弱不華，在補(bǔ)腎活血、疏肝解郁類法治療的同時(shí)，常用玉容散類藥洗面，其中白芷、白及、白蒺藜、白僵蠶等藥，以白對黑而發(fā)揮其治“黑”的作用。

以形治形法即模擬皮損之外觀形態(tài)選用相形藥物的治療方法。如銀屑病被覆著銀白色鱗屑，不論其屬于血熱型或是血瘀、濕熱，抑或是血虛風(fēng)燥型，在立法處方的基礎(chǔ)上，加用杉樹皮、松樹皮、琥珀等相形皮損外觀的藥，以輔佐活血祛瘀的作用，可以收到相得益彰的效果。若是關(guān)節(jié)型銀屑病則可另加用“節(jié)”類藥物，如甘草節(jié)、桑枝節(jié)、松樹節(jié)、柳枝節(jié)等，有較好的輔佐通絡(luò)止痛的功效。急性蕁麻疹，其紅如云彩，堆壘成片之風(fēng)團(tuán)，形似花蕾，在清熱疏風(fēng)止癢方中加用雞冠花、玫瑰花、凌霄花，以輔佐輕解行瘀的作用，這比單純的守一方治療，其效果快捷、確切一些。

以皮治皮法即取以皮部入藥的藥物治療某些皮膚病的方法。如屬脾濕風(fēng)郁的玫瑰糠疹或類銀屑病，在健脾、燥濕、祛風(fēng)的基礎(chǔ)上，選用多種皮類藥組方，諸如茯苓皮、五加皮、冬瓜皮、地骨皮、桑白皮、石榴皮、黃瓜皮等水煎內(nèi)服，其效果優(yōu)于常規(guī)的氧氣療法，又免注射之苦，患者樂于接受。

寓搔意治瘙法皮膚病中最常見的自覺癥狀之一是為瘙癢，有時(shí)其癢難忍，以搔之出血為快，寢食難安。一般多用手指，或輔以搔抓竹爪為搔抓工具，寓搔意治瘙即是模擬搔爪外象，選用帶勾、刺、棘類藥物以治瘙癢癥，如佛手、皂角刺、蒺藜子、雙鉤等，摻合到祛風(fēng)換肌、搜風(fēng)止癢或養(yǎng)血潤燥的方藥中去，對于瘙癢癥狀的緩解能增強(qiáng)效應(yīng)。

以毒攻毒、吊毒、移毒法即將藥性猛烈之毒性藥進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐谥坪筮\(yùn)用，內(nèi)服以治療頑癥痼疾，外用以散結(jié)、蝕瘡、祛腐物，或挪瘡移毒于遠(yuǎn)離現(xiàn)病灶處。如疔瘡走黃，可在遠(yuǎn)離顏面危險(xiǎn)三角區(qū)之肩背部，用降丹藥開創(chuàng)一個(gè)新的傷口，以引毒外泄。他如結(jié)節(jié)性癢疹、神經(jīng)性皮炎苔蘚化局限型，可重用蟲類祛風(fēng)解毒鎮(zhèn)痙藥，全蝎、蜈蚣、小白花蛇等有毒藥物，外用斑蝥酊、狼毒、大風(fēng)子等煎水外洗或配成油膏外涂。其他如水銀、砒霜可配置、煉制適當(dāng)外用。若是瘡瘍腑結(jié)不通，一般瀉藥難下，妙用巴豆仁可解危難之急。

紅升丹、白降丹是中醫(yī)外科的傳統(tǒng)外用藥，其蝕毒祛惡腐之力，尚未有替代品媲美，故有“外科家當(dāng)”之說。體表一些深在性潰瘍、瘺管、竇道或皮膚癌瘤等，謹(jǐn)慎使用，多有良效，不必因其內(nèi)含砷、汞有毒成分，而一概將其摒棄不用。我們的經(jīng)驗(yàn)是，適當(dāng)運(yùn)用，中病即止。

事物多具有兩重性，相反可相成，同根生者可相克，有毒者可克毒等等，形成相應(yīng)的客觀規(guī)律，促進(jìn)了社會(huì)、自然生態(tài)中以毒攻毒，以蟲治蟲，以噪治噪的發(fā)明創(chuàng)造，每可解決實(shí)際問題。在臨床實(shí)踐中領(lǐng)悟和掌握到上述5種特色療法，可減少病人許多的痛苦。但對這種感受的科學(xué)性、合理性之所以然，做出有理有據(jù)的本質(zhì)說明，有待后續(xù)研究，并寄望于與同行攜手化解。