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【關(guān)鍵詞】卒中吞咽困難康復(fù)護(hù)理

吞咽困難是卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，吞咽障礙是腦卒中患者的常見(jiàn)癥狀，可導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降及吸入性肺炎等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。急性卒中患者可檢出約30%～65%伴有吞咽困難［1］，還有報(bào)道57%～73%的卒中患者發(fā)生吞咽困難［2］，我們采用康復(fù)護(hù)理配合內(nèi)科常規(guī)治療和進(jìn)食指導(dǎo)治療腦卒中后吞咽困難患者30例，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

研究對(duì)象為2006年3月～2007年5月長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的卒中伴吞咽困難的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1995年第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)，全部經(jīng)頭顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血，均伴有不同程度的吞咽困難癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的意識(shí)障礙及嚴(yán)重的認(rèn)知障礙者。治療組中男18例，女12例；病程小于1個(gè)月者23例，大于1個(gè)月者7例；腦梗死病人21例，腦出血9例；吞咽障礙輕度者10例，中度者18例，重度者2例。對(duì)照組中男20例，女10例；病程小于1個(gè)月者24例，大于1個(gè)月者6例；腦梗死病人22例，腦出血8例；吞咽障礙輕度者9例，中度者19例，重度者2例。

1.2評(píng)定方法

吞咽障礙的程度采用VFSS評(píng)分評(píng)定［3］，10分為正常，9分～7分為輕度，3分～2分為中度，0分為重度。

1.3治療方法

康復(fù)護(hù)理方法［4，5］：①直接功能訓(xùn)練：用物理刺激增加口腔敏感度，增強(qiáng)吞咽前的感覺(jué)輸入，降低口咽運(yùn)動(dòng)的啟動(dòng)閾值，從而促進(jìn)吞咽功能的改善。具體方法：用自制冰棒按摩刺激患者的雙側(cè)軟腭、舌根和咽后壁，囑做空吞咽動(dòng)作；應(yīng)用勺子對(duì)舌、面頰或唇部進(jìn)行按壓做壓力或摩擦刺激。②代償功能訓(xùn)練：進(jìn)行口腔結(jié)構(gòu)的訓(xùn)練，增強(qiáng)肌肉力量以促進(jìn)進(jìn)食，從而代償功能缺損。唇訓(xùn)練：上下唇閉緊，舌在兩唇之間施加壓力，并作閉唇、噘嘴和唇角上抬動(dòng)作。舌訓(xùn)練：舌向前方或側(cè)方舔唇，唇用力抵抗舌的推壓。如舌的運(yùn)動(dòng)功能減低，訓(xùn)練者可用紗布包住患者舌頭做各方向的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。面肌訓(xùn)練：用吸管插入水中吹泡或用吸管吸較為粘稠的液體。

進(jìn)食指導(dǎo)［4，5］：①進(jìn)食體位：根據(jù)患者個(gè)體情況，需要臥床者，取軀干30°仰臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)以枕墊起；能坐起者，取坐直位，頭稍向前20°，身體可傾向健側(cè)30°。②調(diào)整飲食：根據(jù)吞咽變化調(diào)整飲食。重度吞咽困難采用糊狀食物，中度吞咽困難采用碎狀食物加粘稠液體，輕度吞咽困難可過(guò)渡到正常飲食和粘稠度較低的液體。③進(jìn)食方法：選擇小而淺的勺，從健側(cè)喂食盡量將食物放在舌根，以利吞咽，尤其是對(duì)那些吞咽延遲和氣道關(guān)閉程度下降的患者，盡量采取下頜內(nèi)收進(jìn)食方法。④入口量酌情遞增。

內(nèi)科治療方法：抗血小板聚集、改善微循環(huán)及對(duì)癥治療。

2結(jié)果

2.1療效標(biāo)準(zhǔn)

痊愈：吞咽功能恢復(fù)，飲食正常，VFSS評(píng)分10分。顯效：吞咽功能基本恢復(fù)，飲食偶嗆，VFSS評(píng)分9分～8分。好轉(zhuǎn)：吞咽功能有所改善，可不用鼻飼保證入量，VFSS評(píng)分提高2分以上。無(wú)效：治療前后吞咽障礙無(wú)明改善，仍需鼻飼維持營(yíng)養(yǎng)，VFSS評(píng)分提高不足2分。

2.2治療結(jié)果

兩組病人治療2W后療效見(jiàn)表1。表1治療組和對(duì)照組療效對(duì)比統(tǒng)計(jì)學(xué)處理結(jié)果顯示：兩組間痊愈率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.934，P<0.05)，治療組痊愈率為50%高于對(duì)照組的20%。兩組間的有效率（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320，P<0.05)，治療組有效率為93.33%高于對(duì)照組的73.33%。從以上結(jié)果分析，治療組采用康復(fù)護(hù)理配合內(nèi)科常規(guī)治療和進(jìn)食指導(dǎo)后與對(duì)照組僅采用內(nèi)科常規(guī)治療和進(jìn)食指導(dǎo)相比，治療組的吞咽功能康復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3討論

卒中患者吞咽困難是指不能安全地把食團(tuán)從口運(yùn)送到胃而無(wú)誤吸，也包括吞咽時(shí)口準(zhǔn)備階段困難，如咀嚼和舌肌運(yùn)動(dòng)障礙。分為口咽、食管吞咽困難兩種類(lèi)型。繼發(fā)于食管近端結(jié)構(gòu)損傷者稱為口咽吞咽困難，患者不能完成吞咽過(guò)程并保護(hù)氣道，因此也稱為轉(zhuǎn)移性吞咽困難［6］。誤吸是吞咽困難最重要的并發(fā)癥，指食物或唾液侵入氣道，并進(jìn)入真聲帶以下氣管。決定卒中患者是否誤吸的關(guān)鍵階段是咽吞咽，口咽各種異常均可能造成誤吸。

吞咽障礙可造成患者攝入水或其它營(yíng)養(yǎng)成分困難，而強(qiáng)行喂食則產(chǎn)生誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎，如果不積極治療會(huì)影響病人的進(jìn)一步康復(fù)甚至加重病情。以往解決卒中后吞咽困難均采用藥物保守治療加鼻飼，缺乏積極主動(dòng)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練，而通過(guò)對(duì)舌肌及吞咽肌群運(yùn)動(dòng)能力的訓(xùn)練可提高吞咽反射的靈活性和敏感性，也能防止吞咽肌群發(fā)生廢用性萎縮［7］。我們通過(guò)對(duì)30例卒中后伴有吞咽困難的患者采用吞咽功能康復(fù)護(hù)理訓(xùn)練配合一般治療，大大縮短了治療過(guò)程，防止和減少了營(yíng)養(yǎng)不良及吸入性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生，使患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到了改善，增強(qiáng)了生活信心，為肢體及各方面康復(fù)提供可靠的物質(zhì)基礎(chǔ)。這種辦法簡(jiǎn)便易行，值得在臨床推廣。

【參考文獻(xiàn)】

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［7］周惠娥,張盤(pán)德,張薇平.易化技術(shù)治療延髓性麻痹吞咽障礙的臨床觀察.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2005,20(3):207.