前言：本站為你精心整理了鼻咽癌挽救性治療范文，希望能為你的創(chuàng)作提供參考價值，我們的客服老師可以幫助你提供個性化的參考范文，歡迎咨詢。

鼻咽癌對放射治療敏感，以放射治療為主，多年的實踐證明對根冶性放射治療后殘存者和放射失敗者，挽救性手術(shù)治療效果明顯好于再放療。本文對挽救手術(shù)治療的適應(yīng)證、手術(shù)方法進行了綜述。

鼻咽癌對放射治療敏感，以放射治療為主，但對以下情況常束手無策：①首次根治性放射治療后殘存者；②放射治療后復(fù)發(fā)者；③二程治療手復(fù)發(fā)或殘存者；中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院屠規(guī)益教授從60年代開始探索鼻咽癌的挽救性手術(shù)治療，1988年在國際上首次報告了外科治療鼻咽癌有積極意義的文章[1]，激起了國內(nèi)外學(xué)術(shù)界進一步探索鼻咽喉挽救性手術(shù)治療的熱情[2-9]。目前認為鼻咽喉挽救性手術(shù)（包括原發(fā)灶或頸部放療失敗的挽救性手術(shù)治療）是一種有效的治療方法。

【鼻咽癌挽救性手術(shù)的理論基礎(chǔ)】鼻咽癌原發(fā)灶復(fù)發(fā)后行二程放療者，僅25%的患者有效[6]，5年生存率12%～23%[10，11]，而且放射損傷較大；二程放療復(fù)發(fā)的，三程放療無效[10]。①鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后殘存的復(fù)發(fā)率為91%[1]；放療后頸部復(fù)發(fā)者32%的患者有多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，70%的陽性淋巴結(jié)位于頸后三角（沿副神經(jīng)存在），29%～77.9%的患者有淋巴結(jié)外受侵[12,13],頸部二程放療后5年總生存率僅為11%～28%%[10,13,14],且可引起嚴重并發(fā)癥.鼻咽及頸部均復(fù)發(fā)的二程放療后5年總生存率為7%[10]。②臨床實踐證明對鼻咽癌放療后原發(fā)灶或頸部復(fù)發(fā)或殘存的行挽救性手術(shù)治療，治愈率明顯高于二程放療者，原發(fā)灶復(fù)發(fā)的手術(shù)后5年生存率為44%～51%[1，4，7]，頸部復(fù)發(fā)或殘存手術(shù)的5年生存率為25%～67%[1，13，15～17]。

【手術(shù)適應(yīng)癥】①鼻咽癌放療后原發(fā)灶未控或復(fù)發(fā)者和/或伴有頸部轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)未控或復(fù)發(fā)者；②局部復(fù)發(fā)者，無顱底骨質(zhì)破壞、顱神經(jīng)麻痹；③無遠處轉(zhuǎn)移。

【手術(shù)禁忌證】①有顱底骨質(zhì)破壞或顱神經(jīng)麻痹者；②頸部殘余癌灶或復(fù)發(fā)癌灶與頸部深組織或皮膚廣泛粘連；③有遠處轉(zhuǎn)移者；④年老體弱全身情況欠佳或肝腎功能不全者；⑤有其它手術(shù)禁忌癥。

【手術(shù)方式及手術(shù)步驟】

頸部放療后殘存或復(fù)發(fā)灶的處理。①頸部手術(shù)時機的選擇：頸部放療后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的應(yīng)及時手術(shù)，淋巴結(jié)殘存者經(jīng)觀察數(shù)月部分可自行消失，但頸部放療后淋巴結(jié)殘存者的5年生存率（24.7%）明顯低于無淋巴結(jié)殘存者（50%左右），加量放療并不提高生存率[18，19]，目前多數(shù)學(xué)者持積極態(tài)度進行手術(shù)處理，但對手術(shù)時機分歧較大，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后淋巴結(jié)消失者，頸部復(fù)發(fā)率為13%，而淋巴結(jié)殘存者頸部復(fù)發(fā)率為91%，且67%的患者病理陽性。因此建議對淋巴結(jié)殘存者手術(shù)應(yīng)在放療結(jié)束后2到6周進行[1，7，20]，而張有望和陳文湛報告鼻咽癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后淋巴結(jié)殘存者90%以上在半年內(nèi)消退，且放療后經(jīng)觀察淋巴結(jié)消退者的5年生存率（40.0%）與放療后淋巴結(jié)消退者的5年生存率(48.8%)統(tǒng)計學(xué)上無差異,建議觀察半年仍不消退者再進行手術(shù)[19,21],另一些學(xué)者認為約半數(shù)的殘存淋巴結(jié)在3個月內(nèi)消退,建議觀察3個月仍不消退者再進行手術(shù)[22].衛(wèi)光宇[23]研究認為鑒于放療后殘存淋巴結(jié)部分可自行消退，提出了以下治療原則:觀察(1～2月)→消退→隨診→殘留切除→無癌→隨診→有癌補充放療20Gy.張恩羆[11]提出頸淋巴結(jié)殘留灶直徑1cm者觀察,1～3cm者行縮野加量放療,3cm者手術(shù)切除,術(shù)后病檢陽性再予補充放療。②手術(shù)方式：Wei等[12，15]的研究發(fā)現(xiàn)放療后頸部殘存或復(fù)發(fā)者32%的患者有多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，70%的陽性淋巴結(jié)位于頸后三角，27.5%的患者陽性淋巴結(jié)沿副神經(jīng)存在,29%～77.9%的患者有淋巴結(jié)外受侵,且根治性頸清掃術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率(13%)和死亡率(幾乎為0%)均低,因此建議對鼻咽癌頸部放療失敗的應(yīng)行根治性頸清掃術(shù),而屠規(guī)益等[1,7]的研究發(fā)現(xiàn)對頸部單個淋巴結(jié)殘存或復(fù)發(fā)者行單純淋巴結(jié)切除術(shù)取得了良好的效果,5年生存率達52%.建議對頸部單個淋巴結(jié)者行切除術(shù),對頸部多個淋巴結(jié)者行根治性頸清掃術(shù)。

【局部殘存病灶復(fù)發(fā)灶的處理】對局部殘存病灶，部分學(xué)者認為可行后期治療，如仍不消失應(yīng)手術(shù)治療；另一些學(xué)者認為對放療后殘存或復(fù)發(fā)者均應(yīng)及時手術(shù)處理。由于鼻咽癌位于頭部中央位置，手術(shù)徑路的選擇十分重要，既能暴露好術(shù)野、徹底切除腫瘤，又要創(chuàng)傷小。鼻咽頂后壁復(fù)發(fā)用常規(guī)硬腭徑路手術(shù)切除；側(cè)壁復(fù)發(fā)的經(jīng)硬腭徑路裂開部分軟腭術(shù)式切除；對咽旁間隙受侵的適合經(jīng)下頜骨頸側(cè)徑路或上頜骨徑路或顳下窩徑路手術(shù)切除，根據(jù)病變范圍、術(shù)者的經(jīng)驗和術(shù)腔是否需要修復(fù)決定何路徑，下面對各種手術(shù)方法的主要操作步驟進行敘述。

一.鼻內(nèi)窺鏡下鼻咽頂后壁病變切除術(shù)。在最近的頭頸腫瘤學(xué)術(shù)會議上香港瑪麗醫(yī)院和北京同仁醫(yī)院均報告了鼻內(nèi)窺鏡下鼻咽切除術(shù)，應(yīng)用功能性鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)技術(shù)，在直視下切除鼻咽病灶。香港瑪麗醫(yī)院的方法是先用腎上腺素浸潤鼻腔和鼻咽部粘膜，減少出血，然后切除鼻中隔后部，用手術(shù)刀和電凝自接近鼻咽頂?shù)牡堑组_始向下逐步切除鼻咽腫瘤，用電鉆磨除部分下方骨質(zhì)，以進一步清除腫瘤細胞，用游離鼻中隔粘膜覆蓋手術(shù)創(chuàng)面。該手術(shù)無骨切開術(shù)及廣泛的軟組織分離，術(shù)后康復(fù)快，很少發(fā)生張口困難。但不適于鼻咽廣泛受侵需切除的患者。

二.常規(guī)硬腭徑路鼻咽頂后壁病變工切除術(shù)，氣管切開插管或口腔插管全麻，置入Davis開口器，為減少出血，切口前局部注射含少量腎上腺素的生理鹽水，硬腭倒“U”形切口，自一側(cè)第3磨牙后端平面開始，切口直達骨膜，向前大致與牙列平行，延伸至切牙后lcm處，再彎向?qū)?cè)形成倒“U”形切口，切口一般位于腭大孔外側(cè)，以保留腭大動脈在硬腭的粘骨膜內(nèi)，保持粘骨膜的血液供給。用骨剝離器分離并翻轉(zhuǎn)硬腭粘骨膜達硬腭后緣。以咬骨鉗咬除部分硬腭，切開鼻腔底部粘骨膜，暴露鼻咽部腫瘤，沿腫瘤周邊切開粘膜筋膜，游離并切除腫瘤，用電凝將鼻咽病灶部位燒灼一遍，以消滅殘余腫瘤細胞，沖洗傷口，用后鼻孔填塞法以碘仿紗條填塞鼻腔和鼻咽部，縫全硬腭粘骨膜。

三.硬腭徑路裂開部分軟腭鼻咽側(cè)壁病變切除術(shù)[24]。麻醉及切口同常規(guī)硬腭徑路，患側(cè)切口延伸至第3磨牙后，向下達舌腭弓，切開部分軟腭及肌肉，暴露腭大孔，切斷結(jié)扎或電凝腭大動、靜脈。用骨剝離器分離并翻轉(zhuǎn)硬腭粘骨膜達硬腭后緣。咬骨鉗咬除部分硬腭水平板及犁骨后緣，切開鼻腔底部粘骨膜，為更好地暴露患側(cè)鼻咽，可切開軟腭背面粘膜及肌層，則鼻咽側(cè)壁及腫瘤充分暴露，為了保證切除咽鼓管軟骨部及附近腫瘤，應(yīng)切除翼突內(nèi)側(cè)板，這一操作只能根據(jù)解剖部位用手觸摸進行，用鑿子鑿除翼突內(nèi)側(cè)板，將腫瘤連同咽鼓管軟骨用剪刀或咬鉗去除，用電凝將鼻咽腔燒灼一遍，以消滅殘余腫瘤細胞，沖洗傷口，用后鼻孔填塞法以碘仿紗條填塞鼻咽部，縫合軟腭肌層及硬腭粘骨膜。

四.下頜骨頸側(cè)徑路鼻咽癌旁間隙復(fù)發(fā)灶切除術(shù)[5，16，25]，氣管切開插管或口腔插管全麻，下唇正中切開，沿下頜骨下緣下約一橫指切開頸部軟組織，在下頜角暴露并切斷咬肌，用骨膜剝離器將軟組織（包括皮膚、咬肌和腮腺）從下頜骨向上翻起，注意保留面神經(jīng)功能，鋸斷并切除下頜骨升支，暴露顳下窩。如無口咽部侵犯，可不切開下唇，僅從頦下至下頜角切開入路。切除翼內(nèi)外肌及翼板，進入鼻咽部，切除腫瘤，手術(shù)的關(guān)鍵是認清并保護好頸部大血管，如腫瘤較大，除切除鼻咽側(cè)壁及咽旁間隙組織外，必要時可切除部分軟腭，咽后壁軟組織，甚至上頜骨后壁病灶，創(chuàng)面反復(fù)燒灼。術(shù)腔可用顳肌辯、胸鎖乳突肌瓣或解剖頜下腺，保留主干血管將腺體轉(zhuǎn)至術(shù)腔修復(fù)；對切除口咽軟組織的病例可用胸大肌肌皮辯修復(fù)缺損的咽旁及軟腭。碘仿紗條填塞咽部，分層縫合傷口，此術(shù)式特別適合頸部和鼻咽部同時復(fù)發(fā)者[6]。

五.上頜骨外翻進路(maxillaryswingapproach)鼻咽癌咽旁間隙病灶切除術(shù)[3]?？谇徊骞苋?Weber-Ferguson-Longmire切口,水平切口向外達顴弓,鼻側(cè)切口深達骨膜,向下延伸正中切開上唇、硬腭至軟、硬腭交界處，向外側(cè)至上頜結(jié)節(jié)后方，整個術(shù)中面頰瓣仍附著于上頜骨前壁，分離切口并暴露一小條骨面，用振動鋸將顴骨從上頜骨上鋸斷，向內(nèi)在眶緣下鋸開上頜骨前壁至鋸斷上頜骨額突，沿眶底經(jīng)上頜竇鋸斷上頜骨后壁，保證眶底完整，此步眶下神經(jīng)血管需切斷，鋸斷上齒槽骨及硬腭，用板鑿鑿斷上頜結(jié)節(jié)與翼突連接，此時上頜骨的骨連接全部斷離，，仍與咬肌和面頰瓣連接，向外側(cè)翻轉(zhuǎn)上頜骨，暴露鼻咽，整塊切除鼻咽癌病灶。切除同側(cè)下鼻甲，分離出粘膜，覆蓋鼻咽創(chuàng)面，用Foley''''s尿管充氣的球部壓迫固定所植粘膜。復(fù)位上頜骨，用小鈦鋼板及螺絲固定于顴骨和對側(cè)上齒槽骨。縫合面部及腭部傷口，填塞鼻腔。置入術(shù)前備好的牙托，以更好地固定上頜骨，防止上頜骨移位，術(shù)后6周取出。

六.經(jīng)顳下窩鼻咽癌咽旁間隙復(fù)發(fā)灶切除術(shù)[26],氣管切開插管或口腔插管全麻,耳手顳頸聯(lián)合切口(Fischc形切口),達骨膜,乳突骨膜瓣與皮瓣相連向前分離,橫斷外耳道并作盲囊封閉后繼續(xù)向前分離暴露面神經(jīng)干及其額支,將額支拉向下方,暴露并切斷顴弓,將顴弓暫時向下移置,使之附于咬肌上,用拉鉤向下拉下頜骨的髁狀突,擴大乳突根治,暴露頸內(nèi)動脈(自破裂孔至中耳段),在棘孔外電凝并切斷腦膜中動脈,在卵圓孔處切斷下頜神經(jīng),暴露顳下窩結(jié)構(gòu)(咽鼓管、翼內(nèi)外肌、腭帆張肌和腭帆提肌)，咽旁間隙腫瘤可整塊切除，切除范圍可達對側(cè)鼻咽側(cè)壁，顳肌瓣充填術(shù)腔，復(fù)位并固定顴弓，用腹壁脂肪填塞中耳乳突腔，放置負壓吸引管，逐層縫合成瓣。

【結(jié)語】鼻咽癌放療后原發(fā)灶或頸部復(fù)發(fā)或殘存病灶行挽救性手術(shù)治療，手術(shù)后5年生存率明顯高于二程放療者，但術(shù)后5年觀察死亡者近一半死于全身轉(zhuǎn)移[7]，如何預(yù)防全身轉(zhuǎn)移進一步提高術(shù)后生存率是今后要研究的重要課題，目前有學(xué)者正進行化療預(yù)防全身性轉(zhuǎn)移的研究，但尚無明確結(jié)論[13]。

參考文獻

1TuGYetal.ArchOtolaryngolHeadNecksurg,1998;114:328～329

2FeeWEetal.ArchOtolayngolHeadNecksurg,1991;117:1233～1236

3WeiWIetal.Head＆Neck,1991;13:200～207

4WeiWIetal.ArchOtolarngolHeadNecksurg,1995;121:638～642

5YumotoEetal.AnnOtolRhinollaryngol,1992;101:383～389

6HsuMMetal.ArchOtolaryngolHeadNecksurg,1997;123:305～309

7XuZhengangetal.ChinJotorhinolaryngol,1997;32(Suppl):89～92

8MortonRPetal.Head＆Neck,1996;18:352～358

9甄澤年等，耳鼻咽喉-頭頸外科，1995；2：153～155

10陳秀勇等，中華腫瘤雜志，1984；6：134～136

11張恩羆等，癌癥，1986；5：20～25

12WeiWIetal.ArchOtolaryngolHeadNecksurg,1992;118:923～929

13余濟春等，中華耳鼻咽喉科雜志，1996；31：195～197

14ZhangEPetal.ChinMedJ,1987;100:419～424

15KingWWKetal.AmJSurg,1992;164:599～602

16WeiWIetal.AmJSurg,1990;160:439～442

17YenKLetal.ArchOtolaryngolHeadNecksurg,1997;123:725～729

18馮紀祥等，中華放射腫瘤學(xué)雜志，1993；2：18

19張有望等，中華腫瘤雜志，1981；3：117～122

20徐國鎮(zhèn)等，中華腫瘤雜志，1981；3：123～125

21陳文湛等，中華腫瘤雜志，1987；9：227～229

22馬東白等，中華腫瘤雜志，1988；10：296～298

23衛(wèi)光字，癌癥，1987；6：195～197

24屠規(guī)益等，耳鼻咽喉-頭頸外科，1994；1：120～121

25屠規(guī)益等，耳鼻咽喉-頭頸外科，1994；1：191～192

26FischU,Laryngoscope,1983,93:36～44