外傷性脾破裂治療方法選擇
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［關(guān)鍵詞］外傷性；脾破裂；治療方法的選擇
外傷性脾破裂的治療方法有多種，我院自1992年至2002年間共收治外傷性脾破裂患者123例，手術(shù)治療107例，非手術(shù)治療16例，死亡1例。現(xiàn)總結(jié)匯報(bào)如下。
1臨床資料
1．1一般資料本組123例，男性81例，女性42例。年齡最小10歲，最大71歲，平均年齡33.4歲。
1．2致傷原因高處墜落傷26例，車禍傷65例，撞擊傷21例，擠壓傷8例，刀刺傷3例。其中閉合傷120例，開(kāi)放傷3例。
1.3損傷程度脾破裂程度根據(jù)Gall4級(jí)分類法［1］：I級(jí)24例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)43例，Ⅳ級(jí)27例。
1．4合并傷合并傷58例，其中腎挫傷、腹膜后血腫13例，胃腸挫裂傷9例，肝破裂7例，胸部損傷(肋骨骨折、血?dú)庑?9例，顱腦損傷6例，四肢骨折10例，胰腺損傷2例，骨盆骨折2例。
2治療方法與結(jié)果
非手術(shù)治療16例，手術(shù)治療107例。術(shù)式根據(jù)脾破裂的程度與部位不同而異，其中單純脾切除術(shù)38例，脾部分切除術(shù)17例，脾單純修補(bǔ)16例，脾修補(bǔ)+脾動(dòng)脈結(jié)扎13例，脾切除+自體脾組織大網(wǎng)膜移植術(shù)23例。非手術(shù)治療16例均痊愈；手術(shù)治療死亡1例，為粉碎性脾破裂合并肝破裂及腹膜后血腫，失血量大，入院時(shí)血壓40/0mmHg，術(shù)后2h死亡；其余均痊愈。術(shù)后發(fā)熱19例，5例并發(fā)膈下感染，1例并發(fā)左肺炎，2例并發(fā)粘連性腸梗阻，均保守治愈。手術(shù)治療者65例獲隨訪，隨訪時(shí)間1a～3a，平均22.3個(gè)月。其中脾切除術(shù)21例，其他各種保脾手術(shù)44例，僅有1名兒童脾切除術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)上呼吸道感染情況，其余行血常規(guī)及血小板、B超檢查均無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。
3討論
脾臟血運(yùn)豐富，組織脆弱，易遭受外傷，尤其在腹部閉合損傷中，脾破裂居于首位，占20%～40％［2］。由于脾切除后患者的抗感染力普遍下降，因此脾臟的生理功能日益受到重視，特別是其強(qiáng)有力的免疫功能。成人脾切除后發(fā)生兇險(xiǎn)性感染(OPSI)在1％左右，而兒童脾切除術(shù)后OPSI的發(fā)生率達(dá)5％左右［3］。這就要求外科醫(yī)生采用各種手術(shù)或非手術(shù)方法保留脾臟，所以各種保脾治療方案在脾破裂的治療中越來(lái)越得到重視，包括非手術(shù)治療、脾部分切除術(shù)、脾修補(bǔ)+脾動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、脾切除+自體脾移植術(shù)等，但在外傷性脾破裂救治中應(yīng)堅(jiān)持的原則是：根據(jù)患者不同情況采取個(gè)體化治療方案，以“搶救患者生命為第一，保留脾臟為第二”，在條件允許的情況下盡可能保脾，特別是兒童，所以，既能控制外傷性脾破裂出血又能維持脾臟功能的手術(shù)是當(dāng)今脾臟外傷治療發(fā)展的方向。由于脾臟儲(chǔ)存血小板的量可達(dá)全血的1／3，加之脾破裂后血管斷端收縮和脾臟本身的收縮，以及凝血塊的壓迫，這些因素均可造成脾破裂控制自身出血傾向［4］。這就為脾破裂非手術(shù)治療提供了理論依據(jù)。非手術(shù)治療脾破裂應(yīng)選擇損傷較輕，限于脾包膜和實(shí)質(zhì)的表淺傷，或出血已自止的單純性脾破裂，即按Gall4級(jí)分類法的I級(jí)為指征。本組非手術(shù)治療16例，均痊愈。這16例均為I級(jí)脾破裂。結(jié)合本組16例的治療情況，我們體會(huì)非手術(shù)治療的適應(yīng)證：確診為外傷性脾破裂；年紀(jì)較輕，小于50歲；非開(kāi)放傷；根據(jù)臨床表現(xiàn)及B超、CT、X線等檢查［5］示脾損傷較淺，并排除腹腔內(nèi)其他臟器合并傷，腹痛不劇烈，腹膜炎體征不明顯，無(wú)腹脹，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；受傷數(shù)日后，臨床癥狀漸好轉(zhuǎn)，B超檢查血腫不擴(kuò)大或有所縮小，但在脾破裂非手術(shù)治療監(jiān)測(cè)過(guò)程中，應(yīng)隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備。脾損傷手術(shù)治療的術(shù)式選擇應(yīng)以術(shù)中探查的具體情況而定。脾破裂修補(bǔ)術(shù)：一般適用于小而淺的I級(jí)～Ⅱ級(jí)損傷;脾動(dòng)脈結(jié)扎+縫合修補(bǔ)術(shù)：對(duì)Ⅱ級(jí)～Ⅲ級(jí)復(fù)雜性裂傷及脾門裂傷，出血速度較快，術(shù)野不清，單純縫合很難奏效，可先行脾動(dòng)脈結(jié)扎控制出血，再行縫合修補(bǔ)術(shù);部分脾切除術(shù)：適用于Ⅲ級(jí)脾破裂、局限性損傷，保留脾臟一般占整個(gè)脾臟的1／3以上，且有良好的血供;全脾切除+自體脾移植術(shù)：對(duì)Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)脾損傷，由于出血猛，往往伴有休克，迅速控制出血是搶救患者生命的先決條件，所以迅速行全脾切除是最有效的方法，如患者生命體征穩(wěn)定，可加做自體脾移植術(shù)。需強(qiáng)調(diào)的是，任何病例都難以象分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)所述的那樣明確、典型，且脾損傷往往伴有其他實(shí)質(zhì)臟器或空腔臟器損傷，病情兇險(xiǎn)，往往需聯(lián)用多種術(shù)式和方法，切不可教條。脾損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)成為廣大醫(yī)師開(kāi)展工作的有力武器，而不應(yīng)成為束縛他們的羈絆，實(shí)事求是，靈活掌握，應(yīng)時(shí)而動(dòng)為根本。
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