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論文關(guān)鍵詞】產(chǎn)后出血；子宮切除

【論文摘要】目的探討急癥子宮切除術(shù)的相關(guān)因素及手術(shù)指征，分析如何降低產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)的發(fā)生率。方法回顧性分析2002年3月至2007年12月我院產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)的16例患者的臨床資料。結(jié)果16例產(chǎn)科急癥子宮切除的主要指征為胎盤因素、子宮收縮乏力和子宮破裂。相關(guān)因素分析與孕產(chǎn)次、分娩方式等有關(guān)。結(jié)論子宮切除術(shù)是產(chǎn)科急癥子宮出血，搶救孕產(chǎn)婦生命的有效方法，但加強(qiáng)計(jì)劃生育宣教，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，產(chǎn)前及時(shí)診斷等能有效降低產(chǎn)科子宮切除發(fā)生的可能，從而提高患者的身心健康和生活質(zhì)量。

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產(chǎn)科出血是嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命，造成孕產(chǎn)婦死亡的首要原因，子宮切除術(shù)成為治療產(chǎn)科大出血，搶救孕產(chǎn)婦生命的一項(xiàng)有效措施和手段。過去一般都是在藥物治療、子宮按摩和宮腔紗條填塞等方法無效時(shí)實(shí)施子宮切除術(shù)，隨著新型宮縮劑的出現(xiàn)，血管栓塞技術(shù)及介入治療的成熟與應(yīng)用，產(chǎn)科子宮切除率已明顯降低，但近幾年來，又有增多的趨勢(shì)。現(xiàn)對(duì)我院6年來因產(chǎn)科急癥行子宮切除術(shù)的16例做回顧性分析，并對(duì)其相關(guān)因素、手術(shù)指征及如何降低其發(fā)生率進(jìn)行總結(jié)和分析。

1資料與方法

1．1臨床資料我院2002年3月至2007年12月共收治住院分娩的孕產(chǎn)婦6325例，其中產(chǎn)科行急診子宮切除術(shù)16例，發(fā)生率為0．25%，占陰道分娩的0．09%（4/4236），占剖宮產(chǎn)的0．57%（12/2089）。16例產(chǎn)婦的年齡為21～33歲，中位年齡26歲。初產(chǎn)婦4例，經(jīng)產(chǎn)婦8例；平均孕次（3．6±1．3）次，產(chǎn)次（2．4±0．7）次；孕周為33～41周；有人工流產(chǎn)史9例，中孕引產(chǎn)史4例，剖宮產(chǎn)史3例。

1．2分娩情況、手術(shù)方式及手術(shù)情況陰道分娩后切除子宮4例（占25%），剖宮產(chǎn)時(shí)切除子宮11例（占68．75%），剖宮產(chǎn)術(shù)后切除子宮1例（占6．25%）。4例經(jīng)陰道分娩后即發(fā)生大出血，積極止血治療無效后即行子宮切除術(shù)；11例剖宮產(chǎn)術(shù)中出現(xiàn)大出血，經(jīng)藥物治療、子宮按摩和宮腔紗條填塞等保守方法止血無效時(shí)實(shí)施即行子宮切除術(shù)；1例前置胎盤患者術(shù)后24h取出宮腔內(nèi)填置的紗條后再次出現(xiàn)大出血導(dǎo)致DIC，隨即行2次手術(shù)切除子宮。

1．3出血量6例行子宮全切除術(shù)，10例行次全子宮切除術(shù)；出血量為1500～7000ml,平均出血量為2465ml。

2結(jié)果

2．1子宮切除術(shù)指征16例均因子宮大出血行子宮切除術(shù)，由于胎盤因素的7例（43．75%），其中前置胎盤3例，2例為中央性前置胎盤，1例為部分性前置胎盤；胎盤早剝2例，均合并子宮卒中；胎盤植入2例；其次子宮收縮乏力3例（18．75%）；子宮破裂2例（11．11%），2例均為剖宮產(chǎn)疤痕引起；宮腔感染、羊水栓塞、子宮內(nèi)翻及妊娠合并子宮肌瘤各1例。

2．2手術(shù)并發(fā)癥術(shù)前并發(fā)癥主要是失血性休克，發(fā)生8例，術(shù)中因出血迅速而多突發(fā)呼吸、心跳驟停，經(jīng)積極心肺復(fù)蘇、輸血、輸液補(bǔ)充血容量后搶救成功。術(shù)后并發(fā)癥切口感染3例，急性腎功能衰竭2例，盆腔血腫2例。

2．3母嬰預(yù)后所有產(chǎn)婦均于子宮切除術(shù)后痊愈出院，住院8～15d，平均（10．25±3．12）d。16例患者中有1例雙胎妊娠，圍產(chǎn)兒總數(shù)為17例，其中輕度窒息7例，重度窒息2例，存活新生兒14例，占82．35%，圍產(chǎn)兒死亡3例，病死率為17．65%，其中胎死宮內(nèi)1例，2例因重度窒息搶救無效死亡。

2．4手術(shù)的相關(guān)因素

2．4．1分娩次數(shù)6年間我院收治孕婦共6325例，發(fā)生子宮切除術(shù)16例；其中經(jīng)產(chǎn)婦3624例，發(fā)生子宮切除術(shù)12例，占0．33%；初產(chǎn)婦2701例，發(fā)生子宮切除術(shù)4例，占0．14%。經(jīng)產(chǎn)婦急癥子宮切除率明顯高于初產(chǎn)婦，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)。

2．4．2分娩方式6325例孕產(chǎn)婦中，經(jīng)陰道分娩的4236例，發(fā)生子宮切除術(shù)4例，占0．09%；剖宮產(chǎn)2089例，發(fā)生子宮切除術(shù)12例，占0．57%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)。

2．4．3流產(chǎn)史6325例孕產(chǎn)婦中，有流產(chǎn)史的1347例，發(fā)生子宮切除術(shù)9例，占0．67%；無流產(chǎn)史的5005例，發(fā)生子宮切除術(shù)7例，占0．14%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。

2．4．4產(chǎn)前檢查6325例孕產(chǎn)婦中，行產(chǎn)前檢查的4688例，發(fā)生子宮切除術(shù)8例，占0．17%；未行產(chǎn)前檢查的1637例，發(fā)生子宮切除術(shù)8例，占0．49%；兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。

3討論

產(chǎn)科急癥子宮切除指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)（含剖宮產(chǎn)術(shù)中）及產(chǎn)后發(fā)生子宮大出血時(shí)而采取的緊急措施，其主要目的是控制一些因素引起的頑固性子宮出血，其發(fā)生率的高低與產(chǎn)前保健預(yù)防及產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后并發(fā)癥的處理密切相關(guān)[1]。

3．1子宮切除的主要因素胎盤因素是造成難以控制的產(chǎn)科子宮出血的首要原因。其中前置胎盤伴或不伴胎盤植入，胎盤早剝是急診子宮切除的主要指征。這與人工流產(chǎn)、中期引產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的增加造成子宮內(nèi)膜層損傷、炎癥、內(nèi)膜修復(fù)不全，使內(nèi)膜、蛻膜發(fā)育缺如致胎盤前置、粘連、植入有關(guān)。本組資料中7例因胎盤因素致胎盤剝離面出血不止而行子宮切除，其中前置胎盤3例，胎盤早剝2例，均有人工流產(chǎn)、刮宮及引產(chǎn)史；胎盤植入2例，為剖宮產(chǎn)術(shù)后再孕。故應(yīng)加強(qiáng)計(jì)劃生育的宣教，重視孕產(chǎn)婦保健、降低人工流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)率；同時(shí)應(yīng)重視產(chǎn)前檢查，及早發(fā)現(xiàn)并正確處理妊娠合并癥。宮縮乏力是引起產(chǎn)后出血的首要原因，其中巨大胎兒、羊水過多、多胎妊娠使子宮過度膨脹，繼發(fā)宮縮乏力；胎盤早剝、妊高癥等使子宮肌纖維發(fā)生病理變化導(dǎo)致宮縮乏力；以上均為子宮收縮乏力的高危因素，最終引起頑固性宮縮乏力大出血。本組資料中子宮收縮乏力3例，1例為雙胎，1例為羊水過多，1例為妊高癥，產(chǎn)程中發(fā)現(xiàn)宮縮乏力出現(xiàn)大出血，立即行藥物治療，子宮按摩，熱敷子宮，宮腔紗條填塞，結(jié)扎子宮動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈等，仍未能有效止血即行子宮切除術(shù)。剖宮產(chǎn)是解除難產(chǎn)及某些高危妊娠的有效方法，近年來剖宮產(chǎn)率不斷升高。剖宮產(chǎn)不是降低圍產(chǎn)兒病死率的惟一措施，不能單靠提高剖宮產(chǎn)率來改善母嬰預(yù)后,有資料表面當(dāng)剖宮產(chǎn)率控制在20%～25%時(shí)，母嬰預(yù)后比較理想[2]。據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)后子宮切除率為陰道分娩后子宮切除發(fā)生率的23倍[3]。有剖宮產(chǎn)史發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)是無剖宮產(chǎn)史的35倍[4]。本組資料中剖宮產(chǎn)子宮切除12例，陰道分娩子宮切除4例，前者為后者的3倍。

3．2手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式產(chǎn)科大出血患者經(jīng)保守治療達(dá)不到完全止血者，則應(yīng)行次全子宮切除術(shù)，不失時(shí)機(jī)地挽救產(chǎn)婦生命。手術(shù)盡量選擇次全子宮切除術(shù)，力爭(zhēng)縮短手術(shù)時(shí)間[5]。治療原則是標(biāo)本兼顧，以提高搶救成功率。本組16例，宮腔紗條填塞10例，2例行子宮動(dòng)脈結(jié)扎，2例行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，均未起效后，即行子宮切除術(shù)。還有2例因子宮破裂大出血，出現(xiàn)失血性休克，立即予以肝素、輸血及補(bǔ)充凝血因子、心肺復(fù)蘇，并行子宮切除后搶救成功。手術(shù)方式的選擇我們認(rèn)為以次全子宮切除為主，可保留宮頸、峽部組織及適量的子宮內(nèi)膜，這樣術(shù)后能維持周期性出血，保留了部分內(nèi)分泌功能。但對(duì)于子宮破裂及累及宮頸者，則應(yīng)行全子宮切除術(shù)。本組16例患者13例行次全子宮切除術(shù)，3例行全子宮切除術(shù)，其中2例因子宮破裂，撕裂口至宮頸；1例因胎盤植入位置過低，次全子宮切除后保留部位仍出血不止而行全子宮切除術(shù)。

急癥子宮切除術(shù)雖然保全了患者的生命，但是也給年輕的患者帶來的身心的傷害，使她們失去了生育的能力。因此我們應(yīng)當(dāng)積極做好孕前產(chǎn)前的各項(xiàng)保健工作，對(duì)不宜繼續(xù)妊娠的患者及時(shí)終止妊娠；做好計(jì)劃生育工作，減低人流及引產(chǎn)率；嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征及時(shí)機(jī)，提高手術(shù)的技能；做到以上各點(diǎn)才可有效降低產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)發(fā)生的可能。

參考文獻(xiàn)

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