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摘要：目的:探討多層螺旋CT（MSCT）冠狀動(dòng)脈成像在篩檢冠心病患者及行數(shù)字減影血管造影（DSA）冠脈內(nèi)支架術(shù)后評(píng)價(jià)中起到的作用。方法:對(duì)18例患者行msct冠狀動(dòng)脈成像，通過(guò)回顧性心電門控的薄層數(shù)據(jù)采集和心臟扇區(qū)圖像重建算法以及二維和三維圖像重組獲得優(yōu)良的冠狀動(dòng)脈圖像，并結(jié)合臨床進(jìn)行影像分析。結(jié)果:18例患者中，4例正常，8例左冠狹窄，2例單純右冠起始部狹窄，1例右冠開(kāi)口起始于左冠主干且發(fā)育細(xì)小，3例經(jīng)DSA內(nèi)支架術(shù)后隨訪復(fù)查均未見(jiàn)再狹窄。結(jié)論:MSCT冠狀動(dòng)脈成像在篩檢冠心?。òo(wú)癥狀者）患者及行DSA冠脈內(nèi)支架術(shù)后評(píng)價(jià)中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

關(guān)鍵詞：多層螺旋CT冠狀動(dòng)脈成像篩檢;冠心病

MSCT技術(shù)的應(yīng)用給臨床帶來(lái)了極大的進(jìn)展，它的快速掃描明顯地減少了運(yùn)動(dòng)偽影，在一次屏氣中即可完成整個(gè)臟器的、大范圍掃描，還可獲得不同層面的薄層圖像，因而提供了早期檢出和鑒別診斷的能力，尤其在心臟的檢查上有了突破性進(jìn)展，對(duì)冠狀動(dòng)脈及其病變顯示清晰，這種無(wú)創(chuàng)檢查為臨床篩檢病人和術(shù)后影響學(xué)評(píng)價(jià)起到了一定的作用。冠心病的檢查方法有侵入性和非侵入性兩種。選擇性冠狀動(dòng)脈造影（CAG）為常用檢查方法，是診斷冠心病的金指標(biāo)，為有創(chuàng)檢查，并有一定的并發(fā)癥。多排螺旋CT冠脈成像（MSCT），為無(wú)創(chuàng)傷性檢查，通過(guò)造影增強(qiáng)及三維重建可以顯示冠脈管腔的大小，直接評(píng)價(jià)冠脈有無(wú)明顯的狹窄。本文對(duì)36例臨床疑診冠心病患者159支血管同時(shí)進(jìn)行了MSCT和CAG檢查，旨在探討MSCT對(duì)冠心病診斷的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.資料和方法

1.1資料

以冠脈造影（CAG）結(jié)果為金指標(biāo)，采用64排螺旋CT對(duì)100例疑診冠心病患者的冠脈主干及主要分支400節(jié)段進(jìn)行重建和分析，評(píng)價(jià)其診斷冠心病的靈敏性和特異性。結(jié)果：64排螺旋CT能清晰顯示冠脈主干及分支狹窄、鈣化、開(kāi)口起源異常及橋血管病變，對(duì)冠脈狹窄性病變的診斷準(zhǔn)確性高，診斷冠脈病變的靈敏度96.37％，特異度96．14％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95．88％，陰性預(yù)測(cè)值96．6％。但對(duì)慢性閉塞性病變?cè)\斷性的準(zhǔn)確率稍差，靈敏度50％，特異度96．77％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值62．5％，陰性預(yù)測(cè)值94．73％。結(jié)論：64排螺旋CT冠脈成像對(duì)冠脈狹窄病變、橋血管、心肌橋、支架管腔均顯影良好，對(duì)鈣化病變?cè)\斷率優(yōu)于冠脈造影，可以作為冠心病高危人群無(wú)創(chuàng)性篩選檢查及冠脈支架、搭橋術(shù)后隨訪手段。

以冠脈造影（CAG）結(jié)果為金指標(biāo)，采用64排螺旋CT對(duì)100例疑診冠心病患者的冠脈主干及主要分支400節(jié)段進(jìn)行重建和分析，評(píng)價(jià)其診斷冠心病的靈敏性和特異性。結(jié)果：64排螺旋CT能清晰顯示冠脈主干及分支狹窄、鈣化、開(kāi)口起源異常及橋血管病變，對(duì)冠脈狹窄性病變的診斷準(zhǔn)確性高，診斷冠脈病變的靈敏度96.37％，特異度96．14％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值95．88％，陰性預(yù)測(cè)值96．6％。但對(duì)慢性閉塞性病變?cè)\斷性的準(zhǔn)確率稍差，靈敏度50％，特異度96．77％，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值62．5％，陰性預(yù)測(cè)值94．73％。結(jié)論：64排螺旋CT冠脈成像對(duì)冠脈狹窄病變、橋血管、心肌橋、支架管腔均顯影良好，對(duì)鈣化病變?cè)\斷率優(yōu)于冠脈造影，可以作為冠心病高危人群無(wú)創(chuàng)性篩選檢查及冠脈支架、搭橋術(shù)后隨訪手段。

1.2方法

利用MSCT的高速螺旋掃描（0.42s/轉(zhuǎn)），通過(guò)回顧性心電門控的薄層數(shù)據(jù)采集和心臟扇區(qū)圖像重建算法以及二維和三維圖像重組可獲得優(yōu)良的冠狀動(dòng)脈圖像。在檢查前常規(guī)測(cè)量患者體重以確定對(duì)比劑用量（成年人2mL/kg）并做過(guò)敏試驗(yàn)和心電圖檢查。對(duì)中重度心律不齊者，不適合檢查;若心率過(guò)快，檢查前30min口服“倍他樂(lè)克”使心率控制在50次/min～70次/min;平靜狀態(tài)下，注射碘海醇后閉氣行觸發(fā)掃描，注藥速率4.0mL/s～5.0mL/s。

2檢查過(guò)程中注意事項(xiàng)

1）呼吸訓(xùn)練

吸氣幅度：中度（同正常呼吸的吸氣幅度一樣，忌深吸氣），切記叮囑患者每一次呼吸的幅度要保持一致，防止在增強(qiáng)掃描時(shí)，因病人呼吸過(guò)深或過(guò)淺，丟失應(yīng)有的檢查區(qū)域。屏氣情況：盡管真正的掃描時(shí)間可能僅僅不超過(guò)10s，但還是應(yīng)該囑患者屏氣時(shí)間在15s以上，在患者良好屏氣的同時(shí)要求患者胸腹部要保持靜止?fàn)顟B(tài)，切勿運(yùn)動(dòng)，避免圖像產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影。在患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練的同時(shí)，觀察其心率和心律變化情況，如患者在屏氣狀態(tài)下誘發(fā)心率過(guò)快或心律不齊，應(yīng)推遲檢查。

2）了解患者的基本情況（身高、體重等），以往病史（搭橋、支架等），認(rèn)真向患者講解檢查中的正常反應(yīng)，如造影劑注入時(shí)因流量大會(huì)使患者產(chǎn)生全身的發(fā)熱感，避免因病人感覺(jué)發(fā)熱，產(chǎn)生緊張，致使心率加快，影響檢查質(zhì)量。

3）患都采取仰臥位，中心線位于胸鎖關(guān)節(jié)，雙臂上舉于頭的兩側(cè)，避免產(chǎn)生偽影。

4）電極片粘貼位置

左上、右上位于第二肋間，右下位于第六前肋間或以下，連接ECG導(dǎo)連，使掃描區(qū)域無(wú)電極片、導(dǎo)聯(lián)線干擾，觀察ECG信號(hào)，要求ECG基線平穩(wěn)，R波清晰，無(wú)雜波干擾。

5）為保證檢查過(guò)程中靜脈通路的可靠性，預(yù)先4.0ml/s的流速注入20ml的生理鹽水，通過(guò)試驗(yàn)注射觀察靜脈通路是否通暢有效也是防止注射過(guò)程中造影劑外滲的方法之一。

在18例患者中，其中4例正常，8例左冠狹窄（左前降支近端狹窄5例;左回旋支狹窄3例），2例單純右冠起始部狹窄，1例右冠開(kāi)口起始于左冠主干且發(fā)育細(xì)小，3例經(jīng)DSA內(nèi)支架術(shù)后隨訪復(fù)查均未見(jiàn)再狹窄。上述11例狹窄病例中，其中僅6例經(jīng)DSA證實(shí)病變狹窄>75%已安內(nèi)支架;1例左冠狹窄并冠狀動(dòng)脈鈣化較明顯;4例冠狀動(dòng)脈成像正常者，其中有3例經(jīng)DSA證實(shí)無(wú)狹窄。

3選擇恰當(dāng)?shù)膾呙璺绞?/p>

1）在定位相掃描完成后，應(yīng)該先進(jìn)行冠狀動(dòng)脈鈣化積分平掃：起始于氣管隆突，終止于心臟的膈面，左右各大于心外緣兩側(cè)10mm～20mm，上緣包括胸骨外緣。目的：觀察冠狀動(dòng)脈輪廓、大致范圍，管壁鈣化情況。選擇冠狀動(dòng)脈CTA掃描的范圍：以左冠狀動(dòng)脈上緣10mm～15mm為起點(diǎn)，以心尖下緣10mm～15mm為終點(diǎn)（若為觀察橋血管，起點(diǎn)應(yīng)位于主動(dòng)脈弓以上10mm～15mm）。增加掃描范圍是防止病人因吸氣幅度的不同，丟失應(yīng)有的檢查區(qū)域。

2）增強(qiáng)掃描前準(zhǔn)備

首先，確定選擇合適的重建方式：如支架術(shù)后選擇支架重建方式等。其次，確定感興趣區(qū)層面：同于增強(qiáng)3D冠狀動(dòng)脈掃描的起點(diǎn)層面。最后，增強(qiáng)前再次對(duì)病人作呼吸訓(xùn)練，觀察其屏氣對(duì)心率的影響，再次確認(rèn)病人心率是否合適于冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)掃描。

3）增強(qiáng)掃描

以4ml/s流速注入非離子造影劑（350～370）mg/ml，64排CT總量為55ml~75ml，16排CT造影劑用量要根據(jù)測(cè)定的峰值時(shí)間正確計(jì)算，通常為90ml～115ml，隨即以同一流速注入30ml～40ml的生理鹽水。注射同時(shí)啟動(dòng)對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描（早期延時(shí)8s，以減少患者接受的放射線劑量）。(2)當(dāng)升主動(dòng)脈CT值上升至130HU～150HU時(shí)，作為增強(qiáng)掃描的觸發(fā)點(diǎn)進(jìn)行增強(qiáng)掃描。啟動(dòng)觸發(fā)后，請(qǐng)病人吸氣后屏氣。若患者因緊張或屏氣導(dǎo)致心率變快（80次以下）或出現(xiàn)心律不齊，可適當(dāng)降低管球旋轉(zhuǎn)速度和降低螺距以提高時(shí)間分辨率，部分彌補(bǔ)其對(duì)圖像質(zhì)量的影響。

4）有報(bào)道認(rèn)為在冠狀動(dòng)脈CT檢查過(guò)程中適當(dāng)使用硝酸甘油有利于改善圖像質(zhì)量。硝酸甘油的藥理作用是松弛血管平滑肌，引起血管擴(kuò)張。它的不良反應(yīng)有頭痛、眩暈、反射性心率加快、體位性低血壓等。方法分為舌正給藥和口腔噴霧給予藥兩種，同時(shí)需監(jiān)測(cè)血壓和心率的變化。國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)是：用低濃度造影劑時(shí)服用硝酸甘油可以提高圖像對(duì)比度，但同用高濃度造影劑所得到的圖像相比差異無(wú)顯著性，同時(shí)由于患者有不同程度的頭痛及反射性的心率加快反而會(huì)影響檢查過(guò)程的穩(wěn)定和增加后處理的難度；用低濃度造影劑而未服用硝酸甘油所得到的圖像對(duì)比度，和用高濃度造影劑所得到的圖像質(zhì)量相比差異有顯著性。

4個(gè)性化的后處理重建

1）左冠狀動(dòng)脈在心臟舒張?jiān)缙谘髁看螅夜跔顒?dòng)脈在收縮晚期血流量大，各支血管在心動(dòng)周期不同時(shí)相獲得各自最佳的圖像質(zhì)量。如右冠脈普遍早于左前降支和回旋支，三支冠狀動(dòng)脈最佳時(shí)相范圍在心動(dòng)周期的40%～80%之間。我們的經(jīng)驗(yàn)是心率控制在70次/min時(shí)，選用75%期相即可獲得比較優(yōu)良的圖像。原因考慮是此時(shí)心臟搏動(dòng)接近舒張中期，處于相對(duì)靜止?fàn)顟B(tài)、搏動(dòng)偽影最小。

2）盡管掃描前對(duì)患者進(jìn)行解釋，仍有少數(shù)患者在最后增強(qiáng)掃描時(shí)因意外因素導(dǎo)致心率明顯波動(dòng)，甚至心律不齊，對(duì)后期重建、診斷造成困難。此時(shí)，可以選用不同重建成方法和針對(duì)不同期相進(jìn)行重建，在上述因素影響不大的前提下，有時(shí)也能獲得可以用來(lái)診斷的圖像。但需要強(qiáng)調(diào)的是，個(gè)體化重建方案費(fèi)時(shí)費(fèi)力，需要大量后期工作，并且受重建工作人員經(jīng)驗(yàn)。

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