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[關(guān)鍵詞]冠狀動脈疾病動脈粥樣硬化炎癥急性冠脈綜合征

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黃震華(上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院心血管病研究室,上海200011)

[摘要]預(yù)防動脈粥樣硬化斑塊破裂是預(yù)防急性冠脈綜合征的最主要手段。動

脈粥樣硬化斑塊破裂有其內(nèi)在的和外在的因素。3羥基3甲基戊二酰輔酶A(H

MGCoA)還原酶抑制藥、過氧化物酶體增殖激活受體α激動藥、血管緊張肽轉(zhuǎn)

換酶(ACE)抑制藥、抗感染藥物等是目前預(yù)防急性冠脈綜合征的主要治療方法。

1991年BADIMAN提出急性冠脈綜合征概念。按照這一概念,把穩(wěn)定型心

絞痛作為一類,把不穩(wěn)定型心絞痛、非Q波型心肌梗死、Q波型心肌梗死歸為另一

類,稱之為急性冠脈綜合征。急性冠脈綜合征概念的提出具有極其重要的意義,是近

年來心血管領(lǐng)域內(nèi)重大進(jìn)展之一。急性冠脈綜合征概念的提出和急性冠脈綜合征診

斷治療上的進(jìn)步在理論和實(shí)踐上都具有重要意義。本文對急性冠脈綜合征的預(yù)防上

的新進(jìn)展作一綜述。

急性冠脈綜合征的病因當(dāng)動脈粥樣硬化斑塊破裂后,使血管內(nèi)皮下膠原組織

暴露,隨之發(fā)生血小板粘附聚集和血栓形成,造成冠狀動脈阻塞。由于阻塞程度和機(jī)

體代償?shù)牟町?產(chǎn)生了不同的后果。冠狀動脈被不完全阻塞時,引起不穩(wěn)定型心絞痛

。冠狀動脈被完全阻塞或幾乎完全阻塞,但伴有體內(nèi)早期自動溶栓或伴有充分的側(cè)

支循環(huán)等時,引起非Q波型心肌梗死;而不伴有體內(nèi)早期自動溶栓或不伴有充分的側(cè)

支循環(huán)等時,則引起Q波型心肌梗死。由此可見,冠狀動脈內(nèi)存在動脈粥樣硬化斑塊

是引起急性冠脈綜合征的根本原因,而斑塊破裂是引起急性冠脈綜合征的直接原因

。預(yù)防動脈粥樣硬化斑塊破裂是預(yù)防急性冠脈綜合征的最主要手段。

成熟的動脈粥樣硬化斑塊主要由2部分組成:(1)較堅硬的主要由膠原組成的纖

維帽,約占動脈粥樣硬化斑塊的70%,可穩(wěn)定斑塊,使之不易破裂。(2)富含脂質(zhì)的粘

稠狀的粥樣物質(zhì),無膠原組織、無血管、很少細(xì)胞成分。它主要是由巨噬細(xì)胞吞噬

大量脂質(zhì)[主要成分為低密度脂蛋白(lowdensitylipoprotei

n,LDL)]后,其溶酶體破裂,使細(xì)胞自身溶解所引起。動脈粥樣硬化斑塊是否破

裂取決于內(nèi)在因素和促發(fā)因素2個因素。

1內(nèi)在因素

1.1動脈粥樣硬化斑塊大小及其組成成分粥樣物質(zhì)在斑塊中所占比例越大

,斑塊越易破裂。動脈粥樣硬化斑塊破裂還與其中所含脂質(zhì)成分有關(guān)。當(dāng)粥樣物質(zhì)

中脂質(zhì)以膽固醇酯形式存在時(在體溫下呈液狀),斑塊容易破裂。而當(dāng)粥樣物質(zhì)中

脂質(zhì)以膽固醇結(jié)晶形式存在時(在體溫下呈膠凍狀),斑塊不易破裂。

1.2纖維帽纖維帽的厚度、強(qiáng)度及其膠原組織含量多少對于防止動脈粥樣

硬化斑塊破裂至關(guān)重要。纖維帽越厚,強(qiáng)度越大,所含膠原組織越多,斑塊越不易破

裂[1]。正常纖維帽中含有一種膠原合成細(xì)胞,可不斷補(bǔ)充新的膠原組織。當(dāng)該細(xì)胞

缺乏時,動脈粥樣硬化斑塊易于破裂。膠原組織量的多少還與斑塊處平滑肌細(xì)胞的

量有關(guān)[2]。炎癥過程可使平滑肌細(xì)胞凋亡,使膠原合成減少。當(dāng)纖維帽大量鈣化時

,纖維帽的僵硬度增加,也使動脈粥樣硬化斑塊易于破裂。

1.3炎癥和細(xì)胞浸潤炎癥和細(xì)胞浸潤是促使動脈粥樣硬化斑塊破裂的最重

要因素。目前已知,纖維帽并非是靜止的和一成不變的,而是不斷地經(jīng)歷著重構(gòu)和代

謝活動[3]。炎癥介質(zhì)可調(diào)節(jié)膠原的合成和降解過程,使其平衡發(fā)生變化。γ干擾

素可抑制平滑肌細(xì)胞合成間質(zhì)膠原。炎癥時細(xì)胞液可使降解血管細(xì)胞外基質(zhì)的酶表

達(dá)增加。基質(zhì)金屬蛋白酶如間質(zhì)膠原酶和膠酶可使膠原降解,使纖維帽變?nèi)?。?xì)胞

浸潤時巨噬細(xì)胞可通過分泌蛋白溶解酶使細(xì)胞外基質(zhì)降解,纖維帽變?nèi)鮗4]。最近研

究表明由炎癥介質(zhì)調(diào)節(jié)的細(xì)胞自溶酶可使彈性蛋白變?nèi)?也使纖維帽變?nèi)鮗5]。在炎

癥介質(zhì)和氧化的脂蛋白的作用下,內(nèi)皮細(xì)胞可合成1型膜金屬蛋白酶[6]。該酶可激

活4型膠原酶,使膠原破壞。4型膠原是內(nèi)膜下重要基質(zhì)。4型膠原破壞可使內(nèi)皮細(xì)胞

和內(nèi)皮下組織的連接破壞,使內(nèi)膜發(fā)生損傷。在正常情況下,內(nèi)皮細(xì)胞可合成和分泌

一氧化氮(nitricoxide,NO)。NO可使核因子kappaB(NF

κB)(一種有關(guān)炎癥介質(zhì)的轉(zhuǎn)錄因子)的抑制物產(chǎn)生增加[7]。而在炎癥過程中產(chǎn)生

的超氧陰離子可使NO破壞。

2促發(fā)因素

2.1纖維帽上所承受的張力有下列因素時纖維帽所承受的張力增大:(1)冠

狀動脈內(nèi)壓力增高;(2)動脈粥樣硬化斑塊半徑增大;(3)纖維帽變薄;(4)粥樣物質(zhì)呈

液狀;(5)纖維帽上不同僵硬度部分的交界處;(6)管腔非嚴(yán)重阻塞處。

2.2動脈粥樣硬化斑塊和纖維帽所承受的壓縮力當(dāng)主動脈舒張壓較高,冠

脈內(nèi)血流速度較慢時,斑塊呈偏心性時,動脈粥樣硬化斑塊和纖維帽所承受的側(cè)壓力

較大。當(dāng)斑塊明顯突出于管腔時,斑塊與正常管腔的交界處所承受的壓縮力增加。

2.3動脈粥樣硬化斑塊和纖維帽的彎曲動脈粥樣硬化斑塊和纖維帽彎曲常

可使易損的斑塊破裂。心肌的收縮舒張,心臟由于呼吸運(yùn)動及本身收縮所引起的擺

動,冠脈內(nèi)周期性的流量、壓力變化,均是引起動脈粥樣硬化斑塊和纖維帽彎曲的原

因。斑塊和纖維帽表面積越大,彎曲的程度越大。偏心性斑塊彎曲程度較大。長期

、持續(xù)的斑塊彎曲可使纖維帽衰竭,最終發(fā)生自動破裂。而一次劇烈的彎曲即可使

纖維帽破裂。

急性冠脈綜合征預(yù)防進(jìn)展

13羥基3甲基戊二酰輔酶A(HMGCoA)還原酶抑制藥

1.1降脂作用HMGCoA還原酶抑制藥是一種重要的降脂藥物。通過降

脂作用,可降低動脈粥樣硬化斑塊中粥樣物質(zhì)的比例,并使粥樣物質(zhì)中膽固醇酯成分

減少,膽固醇結(jié)晶比例增加,使斑塊不易破裂。HMGCoA還原酶抑制藥尚可減

少泡沫細(xì)胞的形成。

1.2抗炎癥作用大量研究表明除降脂作用外,HMGCoA還原酶抑制藥

尚通過其他作用機(jī)制發(fā)揮抗動脈粥樣硬化作用。在動脈粥樣硬化的動物模型中,H

MGCoA還原酶抑制藥可減少炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)的數(shù)目[8]。在膽固醇和復(fù)發(fā)

事件(cholesterolandrecurrentevents,CARE

)研究中,普伐他汀不僅可使心血管事件發(fā)生率減少,還可使C反應(yīng)蛋白(Crea

ctiveprotein,CRP)濃度減少[9]。而CRP是一個重要的炎癥指

標(biāo)。隨著巨噬細(xì)胞數(shù)目的減少,基質(zhì)金屬蛋白酶數(shù)量減少,組織因子濃度也減少[10

]。研究表明HMGCoA還原酶抑制藥可使白細(xì)胞粘附因子、血管細(xì)胞粘附因子

1(vascularcelladhesionmolecule1,VCAM1

)(均為炎癥介質(zhì))表達(dá)減少;可抑制組織因子的表達(dá);可干擾G蛋白介導(dǎo)的細(xì)胞周期

調(diào)節(jié),從而抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖;通過抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖,可減慢動脈粥

樣硬化斑塊的進(jìn)展。HMGCoA還原酶抑制藥還可使動脈粥樣硬化斑塊中新生

的微血管減少。斑塊中新生的微血管可作為白細(xì)胞進(jìn)入斑塊的通道。此外,新生的

微血管易破裂、出血,可使動脈粥樣硬化斑塊擴(kuò)大。因此HMGCoA還原酶抑制

藥通過防止斑塊內(nèi)出血,可防止斑塊突然增大[11]。HMGCoA還原酶抑制藥還

可增加NO的合成和分泌。動物研究表明,鼠應(yīng)用HMGCoA還原酶抑制藥后可

使腦血量增加,腦梗死范圍減少[12]。HMGCoA還原酶抑制藥尚可使凝血VI

Ia和X因子結(jié)合能力降低,還可增加纖溶酶原激活物的表達(dá),抑制纖溶酶原激活物

抑制物(plasminogenactivatorinhibitor,PAI

)的表達(dá)[13]。

2過氧化物酶體增殖激活受體α(peroxisomalprolife

rationactivatingreceptorα,PPARα)激動劑

PPARα是轉(zhuǎn)錄因子復(fù)合物的一部分。它可使動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的基

因表達(dá)增加。PPARα被激活后,可使腫瘤壞死因子(tumornecros

isfactor,TNF)作用下VCAM1表達(dá)減少,使炎癥過程受到抑制。P

PARα被激活后還可使組織因子表達(dá)減少[14]。退伍軍人事務(wù)HDL干擾試驗(yàn)

(veteransaffairsHDLinterventiontrial

,VAHIT)觀察到吉非貝齊(gemfibrozil)在沒有顯著降低LDL

的情況下,可顯著降低心血管事件的發(fā)生率[15]。進(jìn)一步研究表明吉非貝齊可激活

PPARα。里昂心臟研究(Lyonheartstudy)觀察到地中海飲食

(含較大比例不飽和脂肪酸)在不改變LDL水平的情況下可降低冠心事件發(fā)生率。

而地中海飲食也可激活PPARα[13]。研究還觀察到與PPARα很接近的P

PARγ發(fā)生突變時,可引起胰島素抵抗、高血壓、血脂異常等疾病[16]。PPA

Rγ激動劑可抑制巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞的致炎癥作用[17]。

3血管緊張肽轉(zhuǎn)換酶(angiotensinconvertingen

zyme,ACE)抑制藥

3.1減少促發(fā)因素ACE抑制藥通過降低血壓,可使主動脈壓力降低和冠

狀動脈灌注壓降低,使纖維帽所受的張力變小,還可使纖維帽所受的側(cè)壓力降低;通

過抑制交感神經(jīng)興奮性,使動脈粥樣硬化斑塊和纖維帽所受的彎曲減少;通過抗增殖

作用,可抑制血管平滑肌增殖和遷移。在動脈粥樣硬化斑塊破裂后,ACE抑制藥通

過抗血小板和促進(jìn)纖維蛋白溶解作用可減輕斑塊破裂的后果。

3.2抗炎癥作用大量研究表明ACE抑制藥減少心血管事件發(fā)生率的作用

與其降壓作用不成比例。在心臟結(jié)果預(yù)防評估(heartoutcomespr

eventionevaluation,HOPE)中,ACE抑制藥使血壓降低

很小幅度,但卻使心血管事件發(fā)生率顯著下降[18]。目前已知,血管緊張肽II(a

ngiotensinII,ATII)積極參與了炎癥反應(yīng)。ATII可促進(jìn)白細(xì)

胞介素6和巨噬細(xì)胞化學(xué)趨化蛋白1的合成[19]。ACE抑制藥可使實(shí)驗(yàn)動物炎癥細(xì)

胞因子減少,并抑制NFκB激活[13]。腎素血管緊張肽系統(tǒng)(reninan

giotensinsystem,RAS)激活可使氧自由基產(chǎn)生增加,而ACE

抑制藥對此有抑制作用[20]。ACE抑制藥可使緩激肽含量增加,而緩激肽通過增

加NO合成可干擾NFκB的轉(zhuǎn)錄途徑[13]。

4抗感染治療

近來大量研究表明肺炎衣原體和巨細(xì)胞病毒與動脈粥樣硬化關(guān)系密切[21]。感

染無疑可加重血管局部的炎癥反應(yīng),使動脈粥樣硬化斑塊易于破裂。SALDEE

N等通過PCR、電鏡、免疫染色和組織培養(yǎng)等方法觀察到動脈粥樣硬化斑塊上存

在肺炎衣原體[21]。肺炎衣原體感染后,其脂多糖可與低密度脂蛋白相結(jié)合,從而損

壞血管內(nèi)皮,并使泡沫細(xì)胞形成增加,最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化。肺炎衣原體的產(chǎn)物,

如熱休克蛋白、內(nèi)毒素能促進(jìn)局部炎癥反應(yīng),并激活巨噬細(xì)胞的致動脈粥樣硬化作

用[13]。另外,有動脈粥樣硬化的血管內(nèi)皮上90%存在巨細(xì)胞病毒的核酸,而無動脈

粥樣硬化病變的血管內(nèi)皮上僅59%存在巨細(xì)胞病毒的核酸(P=0.001),表明巨細(xì)胞病

毒可能是引起動脈粥樣硬化的一個因素[21]。羅紅霉素對肺炎衣原體有效。目前,

一些評價抗感染治療是否能降低心血管事件發(fā)生率的大型、隨機(jī)研究正在進(jìn)行中[

13]。

5其他

5.1血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗藥血小板糖蛋白IIb/II

Ia受體拮抗藥抑制了血小板聚集的最后共同途徑。在急性冠脈綜合征的預(yù)防中,

血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗藥可抑制血小板聚集和血栓形成,使冠狀動

脈保持通暢。血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗藥的優(yōu)點(diǎn)是:(1)抗血小板作

用強(qiáng)。(2)不良反應(yīng)少,嚴(yán)重出血不良反應(yīng)更少。(3)有靜脈、口服2種制劑,使用較

方便。(4)雖然問世時間不長,但有關(guān)的大型臨床試驗(yàn)較多,臨床證據(jù)充分。

5.2冠狀動脈內(nèi)介入治療冠狀動脈內(nèi)介入治療是急性冠脈綜合征的重要治

療方法。在急性冠脈綜合征的預(yù)防中冠狀動脈內(nèi)介入治療的作用是:(1)冠狀動脈內(nèi)

安放支架可使該處動脈粥樣硬化斑塊不易破裂和脫落。(2)冠狀動脈內(nèi)介入治療使

血管狹窄程度改善或消失,一旦發(fā)生動脈粥樣硬化斑塊破裂后血管完全阻塞的可能

性減少。預(yù)防動脈粥樣硬化斑快破裂和急性冠脈綜合征的發(fā)生具有十分重要的意義

。隨著研究的深入,我們期待著更明確、更有效的預(yù)防急性冠脈綜合征的新方法的

問世。

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