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論文關(guān)鍵詞有機(jī)磷中毒分析

論文摘要：目的探討急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒(AOPP)綜合救治措施及進(jìn)展。方法AOPP診斷明確后，按常規(guī)的毒物救治原則，重視反復(fù)洗胃持續(xù)引流、短期內(nèi)達(dá)阿托品化或長托寧化、標(biāo)準(zhǔn)化復(fù)能劑應(yīng)用、防治相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)果通過綜合治療，有效提高AOPP的治愈率，且長托寧伍以氯磷定優(yōu)于阿托品伍以氯磷定。結(jié)論反復(fù)洗胃與持續(xù)引流、旱期重復(fù)應(yīng)用抗膽堿能藥與復(fù)能劑是救治AOPP關(guān)鍵。

1臨床資料

1.1一般資料65例，口服55例、接觸或吸入中毒7例、不明原因的3例；女性43例、男性22例；年齡8~74歲；

1.2方法根據(jù)提供明確的病史、臨床表現(xiàn)、CHE測定等均診斷明確，入院后立即終止毒物繼續(xù)吸收(清洗頭發(fā)、皮膚，洗胃，導(dǎo)瀉)、即時(shí)應(yīng)用特效解毒劑(阿托品—氯磷定、長托寧—氯磷定)、防治相關(guān)并發(fā)癥保護(hù)臟器功能、對癥支持治療(包括呼吸支持與循環(huán)支持)；另外近半年我科隨機(jī)將重癥AOPP分治療組與對照組研究，在其它方法相同時(shí)，選擇年齡組在30~50歲之間20例，治療組應(yīng)用長托寧+氯磷定，對照組應(yīng)用阿托品+氯磷定治療。

2結(jié)果

65例AOPP者，有5例因服藥量過大(超過200ml)10小時(shí)內(nèi)死亡，4例因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療，2例并發(fā)ARDS、3例并發(fā)MODS死亡，其余均治愈或好轉(zhuǎn)而轉(zhuǎn)入普通病房鞏固治療。在對照組與治療組比較，應(yīng)用長托寧組住院日明顯縮短、CHE恢復(fù)快(平均3~5天達(dá)正常)、中間綜合癥或呼吸衰竭等發(fā)生率少，治療過程中有2例發(fā)生精神癥狀，未作特殊處理，2天后癥狀消失。

3討論

3.1徹底清除毒物是治療中毒首要的措施洗胃不受胃排空6小時(shí)影響，堅(jiān)持反復(fù)洗胃、持續(xù)引流的觀點(diǎn)。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后，毒物經(jīng)肝腸循環(huán)又可重新分泌入胃，即胃—血—胃循環(huán)。故主張不論服毒時(shí)間長短，均不要輕易放棄洗胃。臨床實(shí)踐已證明，在第一次徹底洗胃基礎(chǔ)上，留置胃管持續(xù)胃腸引流及每4~6小時(shí)1000~2000生理鹽水洗胃，對提高治愈率、減少IMS(中間綜合征)有益[1]，需注意的是：①洗胃液，一般選用鹽水，也可選用2-5%碳酸氫鈉、PP水等。但敵百蟲中毒禁用堿水清洗；“1605”、“1059”、“樂果”中毒，應(yīng)禁用氧化劑洗胃；必需爭分奪秒，不能因配制洗胃液而延誤時(shí)間。②每次洗胃液量應(yīng)酌情掌握，一般在300-500ml，有利于胃內(nèi)物充分混合抽出，而且死角或粘膜皺襞深處易洗及，并避免胃內(nèi)物排入腸腔，減少吸收。③洗胃徹底與否不能以沖洗量多少而定，應(yīng)以沖洗液中有無有機(jī)磷農(nóng)藥氣味為參考依據(jù)。④為盡量減少毒物吸收，洗胃之初可胃管內(nèi)注入膽堿能復(fù)能劑，(如解磷定1-2g)使之直接發(fā)生磷酰化，降低毒性[2]；洗胃后注重導(dǎo)，甘露醇導(dǎo)瀉效果、口感均優(yōu)于硫酸鎂，且無硫酸鎂副作用如呼吸抑制、加重昏迷等。⑤洗胃與用藥不可偏廢，洗胃同時(shí)即應(yīng)靜注或肌注特效解毒劑。⑥放寬氣管插管指征，既可防誤吸，又可有效建立人工氣道而保證呼吸。

3.2聯(lián)合應(yīng)用抗膽堿能藥物與肟類復(fù)能劑

3.2.1盡早達(dá)阿托品化是搶救成功的關(guān)鍵。資料表明在≤6小時(shí)達(dá)阿托品化者，病死率明顯低于超過6小時(shí)者，所以爭取0.5-6小時(shí)內(nèi)達(dá)阿托品化是目標(biāo)。謹(jǐn)慎的是，①如此大劑量幾達(dá)阿托品最低致死量(成人80-130mg，小兒為8-11mg)，且超大劑量阿托品用藥可使患者越過阿托品中毒興奮期，直接進(jìn)入抑制期，不出現(xiàn)阿托品化現(xiàn)象，甚至致患者死亡；②長時(shí)間大劑量應(yīng)用阿托品使M受體數(shù)上調(diào)，產(chǎn)生阿托品依賴；③短時(shí)間大劑量低劑型(0.5mg/2ml)的阿托品使用還可導(dǎo)致溶血、肺水腫、腦水腫、神經(jīng)精神癥狀；④達(dá)阿托品化后切不可立即停藥，應(yīng)維持阿托品化1-2周或更長，或監(jiān)測膽堿酯酶活力達(dá)50-60%以上才能停藥，原則是劑量先大后小，間隔時(shí)間先短后長，停藥寧慢勿快。

3.2.2復(fù)能劑的使用注重早期用藥及重復(fù)分次或連續(xù)給藥。目的是搶在“時(shí)間窗”內(nèi)給藥(48h)，2h內(nèi)為給藥的“黃金時(shí)間”。治療過程中有磷?；疉ChE的重新活化，也有AChE重新抑制，兩者處在動(dòng)態(tài)變化中，存在著毒物重吸收和再分布，仍有新結(jié)合狀態(tài)磷?；疌hE，和游離的有機(jī)磷，故改變中毒3天后酶老化不能復(fù)活、復(fù)能劑無效觀點(diǎn)。另外，復(fù)能劑半衰期僅1-1.5h，腎臟排泄很快，故要根據(jù)病情重復(fù)給藥以保持體內(nèi)藥效，分次連續(xù)用藥總量不超10-12g/日，根據(jù)病情調(diào)整間隔及每次量。目前普遍推薦使用氯磷定。氯磷定與解磷定的效價(jià)比為1：1.6則1克氯磷定相當(dāng)于1.6克解磷定。氯磷定可肌注或靜脈注射，推薦肌內(nèi)注射，劑量過大要警惕副作用，如頭暈、嘔吐、心肌損害、心衰、呼吸抑制、癲癇[3]。我們經(jīng)驗(yàn)是，重度AOPP，氯磷定2.0/小時(shí)×2次，而后1.0/小時(shí)×4次，再后1.0/3~4小時(shí)維持至CHE恢復(fù)60%以上停藥觀察。3.3注意識別中間綜合癥中間綜合癥(IMS)，切勿草率認(rèn)為“中毒反跳”，一般發(fā)生于病程之2-5天，表現(xiàn)特征為：清醒者處于阿托品化狀態(tài)，漸出現(xiàn)肌無力、顱神經(jīng)麻痹癥狀為主要表現(xiàn)，如睜眼費(fèi)力、張口困難、抬頭無力、四肢軟癱或無力、嚴(yán)重者呼吸費(fèi)力或呼吸麻痹、昏迷等為突出表現(xiàn)，而缺乏瞳孔縮小、心率變慢、皮膚蒼白等“中毒反跳”癥狀，由于IMS一旦出現(xiàn)，常持續(xù)數(shù)天乃至數(shù)周之久，阿托品及復(fù)能劑無效，一旦呼吸肌麻痹癥狀出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)果斷氣管插管或切開輔助呼吸，可配以大劑量納絡(luò)酮應(yīng)用，以免失去搶救良機(jī)[4]。

3.4鹽酸戊乙奎醚(長托寧)在AOPP救治中作用近半年我科選取部分病例20例，用長托寧代替阿托品分治療組與對照組，配合氯磷定搶救有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，其療效高于阿托品組。鹽酸戊乙奎醚(PenehyelidineHydrochloride)是軍科院研制的一類新藥，具有選擇性的抗膽堿藥，有對抗外周毒蕈堿癥狀，因能透過血腦屏障，亦具有抗中樞神經(jīng)癥狀。毒性小，對M2受體無明顯作用，故不影響心率，阿托品化時(shí)不要求達(dá)到90～100次/分心率。肌注后約0.56小時(shí)血藥濃度達(dá)到峰值，半衰期為10.35小時(shí)，24小時(shí)排出率為給藥總量的94.17%。此藥效好、毒副作用小、用藥間期長，CHE恢復(fù)快，是值得推薦的藥物。具體方法[5]：長托寧首劑輕、中、重度中毒分別1~2mg，2~4mg，4~6mg，1/2~1小時(shí)后用首劑一半，再1小時(shí)后仍有毒蕈樣癥狀可再用首劑一半，觀察是否達(dá)長托寧化，達(dá)長托寧化(皮膚干燥、口干、肺部濕羅音消失、心率不低于正常)后1~2mg每8~12小時(shí)肌注一次，CHE恢復(fù)至正常值60%以上可停用觀察，此藥無阿托品相關(guān)副作用，對心率、瞳孔影響小，特別是有效避免因阿托品中毒而死亡，在臨床上已替代阿托品用于AOPP的救治。

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[5]曾繁忠.現(xiàn)代急性有機(jī)磷毒物中毒救治的理論與實(shí)踐.軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2006，6：102-103.